Kunjungan Ulang Nifas ke II

Hari/ Tanggal : Selasa/ 14 Januari 2020

Jam : 09.00 WIB

1) Data Subyektif

1. Keluhan Utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan, dan ingin melakukan kontrol ulang nifas

2. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

Makan : 3x sehari dengan setiap makan 1 porsi berisi 1 centong nasi, lauk,

sayur dan buah

Minum : air mineral ± 4 gelas perhari dan air es dengan pemanis ± 3 gelas

perhari.

b. Istirahat

Tidur malam : ibu tidur malam ± 4 jam

Tidur siang : ibu tidak siang ± 1/2 jam

c. Aktivitas

Ibu melakukan semua kegiatan rumah tangga seperti menyapu, memasak,

mengepel, dan mencuci.

d. Personal hygiene

Ibu mandi 2x sehari, sikat gigi 3x sehari, dan keramas 2 hari sekali.

e. Eliminasi

BAK : BAK 5 – 6x sehari, jernih, dan tidak ada nyeri saat BAK.

BAB : BAB 2 hari 1x, konsistensi agak keras dan sambil berdiri.
2) Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital :

TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,4ºC

Nadi : 87x/menit Pernafasan : 21x/menit

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

Kepala : warna rambut hitam, bersih, tidak ada ketombe, dan tidak ada

benjolan abnormal.

Wajah : tidak pucat, dan tidak ada oedema pada wajah.

Mata : konjungtiva mata kanan dan kiri merah muda, sklera tidak

ikterus, dan palpebra tidak odema.

Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, dan terdapat 1 gigi

berlubang pada mulut bagian kiri bawah.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar gondok atau kelenjar thyroid, tidak

ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar limfe.

Dada : puting susu datar dan bersih, hiperpigmentasi areola mammae,

tidak ada pembengkakan pada payudara, dan tidak ada benjolan

abnormal pada payudara.

 Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra, striae albican

dan tidak ada benjolan abnormal.

Genetalia : lochea sanguinolenta berwarna merah kecoklatan, ± 15 cc tidak

ada benjolan abnormal.

Anus : tidak ada oedema, dan tidak ada hemoroid.

Ektremitas: simetris, tidak ada odema, dan tidak ada varises.

b. Palpasi

Muka : tidak ada oedema, dan tidak ada nyeri tekan.

Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar gondok atau kelenjar thyroid,

dan tidak teraba pembesaran vena jugularis, dan kelenjar limfe

Payudara : tidak ada benjolan abnormal, ASI (+) tetapi masih sedikit, dan

tidak ada nyeri tekan.

Abdomen : TFU 1 jari atas simfisis, kontraksi uterus baik, diastatis rectus

abdominalis negatif, dan tidak ada nyeri tekan.

Genetalia : lochea sanguinolenta berwarna merah kecoklatan, dan

terdapat luka jahitan perineum (dalam kondisi baik dan sudah

hampir kering)

Ekstremitas : tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, dan tanda HOMAN

(-).

c. Perkusi

Reflek patella : positif pada kaki kanan dan kiri

3. Data penunjang

Tidak ada
3) Analisa data

Ny “Y” usia 27 tahun P2002 Ab000 post partum 7 hari fisiologis.

4) Penatalaksanaan

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dalam keadaan

baik, ibu mengerti tentang kondisinya sekarang.

2. Memberitahu ibu bahwa uterus berkontraksi dengan baik, tidak ada perdarahan

abnormal, dan tidak ada bau pada masa nifas ibu saat ini, ibu mengerti

kondisinya sekarang.

3. Menganjurkan ibu untuk minum air mineral lebih banyak lagi (> 2 liter/hari),

makan juga lebih banyak lagi dan tidak boleh tarak agar ASI bisa keluar lebih

lancar, ibu bersedia menerapkan dan tidak tarak makan.

4. Mengingatkan ibu untuk tetap menarik puting susu menggunakan spuit yang

sudah disiapkan dan mengingatkan anggota keluarga untuk melakukan pijat

oksitosin untuk memperlancar ASI, ibu mengingat kembali penjelasan yang

telah diberikan.

5. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dan mengingatkan ibu untuk selalu

memberikan ASI secara adekuat setiap 2 jam sekali untuk menambah nutrisi

pada bayi, dan menambah kekebalan tubuh bayi agar tidak mudah terserang

penyakit, ibu merespon dengan baik.

6. Memberitahu ibu untuk makan sayur dan buah terlebih dahulu sebelum makan

nasi agar makanan mudah dicerna oleh tubuh sehingga BAB bisa lancar, ibu

mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan.

7. Melakukan penilaian tanda – tanda bahaya post partum antara lain yaitu

perdarahan pervaginam, infeksi masa nifas, sakit kepala hebat, bengkak pada

muka, dan ekstremitas, penglihatan kabur, nyeri epigastrik, deman tinggi,

muntah, nyeri saat bekemih, terdapat pembengkakan, kemerahan, dan nyeri

pada payuradara, kehilangan nafsu makan yang lama, dan mengalami

gangguan prikologis untuk mendeteksi dini dan mencegah terjadinya

komplikasi pada post partum, dan keadaan ibu dibatas normal.

8. Mengajarkan pada ibu cara melakukan perawatan payudara bagi ibu menyusui

untuk mencegah terjadinya bendungan ASI, ibu mengerti dengan penjelasan

yang diberikan oleh petugas.

9. Memberitahu ibu bahwa bayi dalam kondisi baik, tidak kuning, tali pusat sudah

lepas dan tetap melakukan perawatan pada bayi secara teratur seperti

memandikan bayi, dan menjaga kehangatan bayi, menjemur bayi tiap pagi, dan

memberikan ASI eksklusif, ibu mengerti kondisi bayi dan bersedia melakukan

perawatan pada bayi (pemeriksaan neonatal dilakukan saat kunjungan rumah

pada tanggal 14-1-2020 pukul 14.00).

10. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi untuk

perencanaan KB dan bayi dan imunisasi DPT 1 dan Polio 2, ibu bersedia untuk

melakukan kunjungan ulang.