BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Asuhan Kehamilan Kunjungan Ulang

1. Pengertian pemeriksaan kehamilan ( Antenatal Care)
Pemeriksaan kehamilan adalah pemeriksaan dan pengawasan kehamilan untuk
mengoptimalisasi kesehatan mental dan fisik ibu hamil, sehingga mampu menghadapi
persalinan, nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehtan reproduksi secara
wajar (wagyo dkk, 2016).

Ibu hamil dianjurkan melakukan pemeriksaan kehamilan yaitu minimal 4 kali, yaitu 1 kali
pada trimester I, 1 kali pada trimester II, dan 2 kali pada trimester III. (kemenkes RI, 2015)
Adapun rekomendasi menurut WHO (2016) minimal 8 kali selama masa kehamilan yaitu;

a. Kontak pertama di trimester 1 yaitu minimal semenjak diketahui tidak haid sampai 12
minggu
b. Kontak kedua minmal 20 minggu
c. Kontak ketiga 26 minggu
d. Kontak ke 4 30 minggu
e. Kontak ke 5 34 minggu
f. Kontak ke 6 36 minggu
g. Kontak ke 7 38 minggu
h. Kontak ke 8 40 minggu

Sekarang, WHO merekomendasikan bahwa wanita hamil ditingkatkan frekuensi mereka

melakukan kontak dengan penyedia layanan kesehatan sepanjang kehamilan mereka dari
empat sampai delapan. WHO mengatakan bahwa bukti baru-baru ini telah menunjukkan
bahwa frekuensi yang lebih tinggi kontak antenatal oleh wanita hamil dengan tenaga
kesehatn terbukti mengurangi kemungkinan kelahiran mati.Hal ini karena adanya
peningkatan peluang untuk mendeteksi dan mengelola potensi masalah. Minimal delapan
kontak untuk perawatan antenatal dapat mengurangi kematian Perinatal dengan sampai
delapan per 1.000 kelahiran bila dibandingkan dengan minimal empat kunjungan.

3
 Pada penelitian yang dilakukan oleh gupta et al (2017) menyebutkan bahwa ada dampak
yang signifikan antara ibu yang melakukan kunjungan ANC lebih dari 4 kali kunjungan
dengan penurunan resiko kematian pada bayi. Ibu hamil yang melakukan kunjungan ANC
yang lebih sering dari awal trimester sampai akhir trimester dapat menurunkan kejadadian
kematian pada ibu.

2. Kunjungan Ulang
Yang dimaksud dengan kunjungan ulang adalah kontak ibu hamil dengan tenaga kesehatan
yang kedua dan seterusnya untuk mendapatkan pelayanan antenatal sesuai dengan standar
antenatal selama 1 periode kehamilan berlangsung.
a. Mengevaluasi Penemuan masalah yang terjadi, aspek yang menonjol pada wanita hamil
a.) Oleh karena telah banyak dilakukan pengkajian mengenai riwayat ibu dan
pemeriksaan lengkap selama kunjungan antenatal pertama, maka kunjungan ulang
difokuskan pada pendeteksian komplikasi - komplikasi, mempersiapkan kelahiran,
kegawatdaruratan, pemeriksaan fisik yang terfokus dan pembelajaran
b.) Pada tahap ini bidan menginventarisasi beberapa masalah yang terjadi beserta aspek
- aspek yang menonjol yang membutuhkan penanganan dan pemberian KIE.

Dengan temuan data tersebut dapat disimpulkan, apakah ada masalah pada kunjungan
sebelumnya, jenis penanganan, jenis pengobatan, hasil pemeriksaan laboratorium serta
perlu atau tidaknya pemeriksaan lanjutan pada kunjungan berikutnya. Hal ini bertujuan
agar dapat menemukan masalah dan aspek-aspek khusus yang berhubungan dengan ibu
hamil tersebut.

Pada penelitian yang dilakukan oleh fitriyeni dkk (2015) menyebutkan bahwa ada
pengaruh yang signifikan akan rutinnya kunjungan ulang pada ibu hamil yaitu dari faktor
Pendidikan, dukungan keluarga khususnya suami dan sikap dari tenaga kesehatan yaitu
bidan. Pada kasus ibu yang berpendidikan rendah banyak ibu hamil jarang memeriksakan
kehamilannya dikarenakan tingkat pengetahuannya, pada ibu dengan dukungan keluarga
rendah khususnya suami ibu hamil melakukan pemeriksaan yang jarang dan pada ibu
hamil lain mengaku bahwa ibu hamil jarang memeriksakan kehamilannya (kunjungan
ulang) karena sikap bidan yang kurang menyenangkan.

4
b. Mengevaluasi data dasar
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuam klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya
sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Bidan
mengevaluasi data dasar yang dipertimbangkan dalam menegakkan diagnosis pada
kunjungan pertama, evaluasi tersebut dapat dicermati pada tabel berikut ini:

Data Dasar Pertimbangan untuk

Amenore Diagnosis kehamilan
Tanggal menstruasi terakhir Diagnosis kehamilan
Keluhan yang disampaikan pasien Pemberian konseling
Hasil pemeriksaan fisik: Diagnosis kehamilan
 Kenaikan BB
 Tes urine kehamilan (tes HCG) positif
 Cloasma gravidarum
 Perubahan pada payudara
 Linea nigra
 Tanda Chadwick
 Tanda hegar
Tanda bahaya pada kehamilan Pemberian konseling

c. Mengevaluasi Keefektifan menejemen/asuhan

a.) Bidan melakukan penilaian mengenai efektifitas asuhan yang sudah dilaksanakan pada
kunjungan sebelumnya.
b.) Kegiatan ini bertujuan agar hal yang kurang efektif yang dilakukan pada asuhan
sebelumnya tidak terulang lagi serta memastikan aspek mana yang efektif agar tetap
dipertahankan.
c.) Pada tahap ini kegiatan yang dilakukan oleh bidan adalah :
 Menanyakan kembali kepada pasien mengenai apa yang sudah dilakukan pada
kunjungan sebelumnya.

5
  Melakukan pemeriksaan fisik terutama hal-hal yang berfokus pada pemantauan
kesehatan ibu dan janin.
d.) Beberapa hal yang perlu dipertanyakan kepada pasien antara lain sebagai berikut :
 Kesan pasien secara keseluruhan mengenai proses pemberian asuhan pada
kunjungan sebelumnya.
 Hal-hal yang membuat pasien kurang merasa nyaman.
 Peningkatan pengetahuan pasien mengenai perawatan kehamilan hasil dari proses
KIE yang lalu.
 Menanyakan mengenai nutrisi, istirahat, olah raga dan perkembangan janin
 Berkurangnya ketidaknyamanan yang dirasakan pada kunjungan yang lalu setelah
dilakukan penatalaksanaan.
 Diskusikan mengenai rencana persiapan persalinan atau apabila terjadi
kegawadaruratan
 Mengingatkan kembali tanda bahaya dan menjadwalkan kembali kujungan ulang
Pada penelitian yang dilakukan oleh hanifah et al (2018) mengenai dukungan
suami pada istrinya saat kunjungan kehamilan menjelaskan bahwa ada pengaruh
yang signifikan antara dukungan suami dengan kunjungan pemeriksaan
kehamilan. Pada ibu yang mendapatkan dukungan suami, ibu hamil menjadi lebih
patuh datang kembali untuk diperiksa, ibu hamil menjadi lebih rajin dan lebih
perhatian dengan dirinya dan kondisi bayinya. Pada peneltian ini suami ibu hamil
diminta untuk mendampingi ibu hamil pada saat pemeriksaan kehamilan saat
kunjungan ulang, lalu dijelaskan mengenai pentingnya pemeriksaan kehamilan
secara teratur lalu suami juga dijelaskan mengenai kondisi ibu dan bayinya
sehingga suaminya dapat mengerti dan mendukung ibu selama kehamilan.
d. Pengkajian data fokus
a.) Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat dasar kunjungan ulang bertujuan untuk mendeteksi tiap gejala atau indikasi
keluhan atau ketidak nyamanan yang mungkin dialami ibu hamil saat kunjungan
terakhirnya. Ibu hamil ditanya tentang hal terebut:
1. Gerakan janin
2. Setiap masalah atau tanda-tanda bahaya

6
 1) Perdarahan
2) Nyeri kepala
3) Gangguan penglihatan
4) Bengkak pada muka dan tangan
5) Gerakan janin yang berkurang
6) Nyeri perut yang sangat hebat
3. Keluhan-keluhan yang lazim saat kehamilan
(1) Mual dan muntah
(2) Sakit punggung
(3) Kram kaki
(4) Dan lain-lain
4. Kehawatiran-kehawatiran lainnya
(1) Cemas menghadapi persalinan
(2) Rasa hawatir akan kondisi kandungan/janin
b.) Pemeriksaan Fisik
Pada tiap kunjungan ulang antenatal pemeriksaan fisik berikut dilakukan untuk
mendeteksi tiap tanda-tanda keluhan ibu dan evaluasi keadaan janin:
1. Janin
1) Denyut jantung janin, normal 120-160 kali permenit apa bila kurang dari
120x/mnit disebut bardikardi, sedangkan lebih dari 160x/menit disebut
tachicardi
2) Ukuran janin
3) Dengan menggunakan Mc Donald untuk mengetahui TFU dengan pita ukur
kemudian dilaukan penghitungan tafsiran berat janin dengan rumus
4) (TFU dalam cm )-n x 155 grm. Bila kepala diatas atau kepala spina isciadica
maka n = 12. Bila kepala dibawah spina ischiadica maka n= 11
5) Letak dan persentasi janin
Untuk mengetahui letak dan persentasi janin dapat digunakan palpasi. Salah
satu cara palpasi yang sering digunakan adalah menurut leopold
Leopold I:

7
Tujuan: untuk mengetahui bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus.
Sifat kepala ialah keras, bundar dan melenting. Sifat bokong lunak, kurang
bundar dan kurang melenting. Pada letak lintang fundus uteri kosong
Leopold II:

Tujuan: untuk menentukan batas samping rahim kanan kiri. Menentukan

letak punggung janin dan bagian-bagian kecil.
Leopold III:

Tujuan : untuk menentukan bagian terbawah janin dan bagian bawah janin
sudah masuk PAP/ belum.
Leopold IV

Tujuan : untuk menentukan seberapa bagian bawah janin masuk PAP. Jika
divergen : melampaui lingkaran terbesarnya sudah masuk PAP (dua tangan

8
 tidak bisa dipertemukan) dan bila konvergen : belum melampaui lingkaran
terbesarnya belum masuk PAP (dua tangan dapat di pertemukan).

6) Berat Badan
Adanya kenaikan atau pengurangan berat badan pada kunjungan
sebelumnya atau tidak.
Pada penelitian yang dilakukan oleh soltani et al (2017) menyebutkan
bahwa adanya hubungan yang dignifikan antara kenaikan dan penuruna
berat badan dengan bayi yang dilahirkan ibu hamil. Pada ibu yang
mengalami penurunan berat badan yang mempengaruhi body mass index
nya menjadi underweight meningkatkan bayi lahir kurang bulan dan BBLR,
sedangkan pada ibu yang mengalami kenaikan berat badan yang lebih dair
batas BMI yaitu obesitas dapat meningkatkan resiko bayi lahir dengan
makrosomia.
Hal ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh moll et al (2017)
menyebutkan bahwa kenaikan berat badan yang berlebih pada ibu yang
mempunyai BMI yang overweight/obesitas dapat meningkatkan beberapa
resiko kemunculan penyakit seiring berjalannya usia kehamilan.
7) Tanda-tanda vital
8) Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah: varises dan edema
9) Refleks Patella
c.) Pemeriksaan Pelvic
Pemeriksaan pelvic dilakukan berkenaan dengan pemeriksaan dikunjungan ulang
sebelumnya yang berkaitan dengan keluhan ibu. Periksa jika ibu mengeluh keluar
cairan pervaginam pada ibu, tanda-tanda infeksi, evaluasi jika ditemukan pada
kunjungan sebelumnya.
d.) Pemeriksaan Laboratorium
1) Hemoglobin
2) Protein urin
3) Glukosa Urin

9
 Pada penelitian yang dilakukan oleh azzaz et al (2016) mengenai frekuensi
kunjungan ulang yang dilakukan oleh ibu hamil dengan preeklamsia menunjukan
bahwa ibu hamil yang tidak melakukan kunjungan ulang yang jarang memeliki resiko
yang lebih tinggi mengalami eklamsia. perdarahan persalinan, nifas dibandingkan
dengan ibu hamil yang sering melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur. Ini
disebakan karena jika ibu hamil melakkan pemeriksaan kehamilan yang lebih teratur
ibu hamil dengan pre eklamsia dapat tepantau hasil pemeriksaan tekanan darah dan
pemeriksaan lab protein urin.

e. Mengembangkan rencana sesuai ashan

Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan, baik secara fisik maupun laboratorium
selanjutnya bidan melakukan langkah-langkah tindakan sebagai berikut:
1) Melakukan interpretasi atas seluruh data yang telah dikupulkan, mencangkup
tindakan menentukan keadaan normal, membedakan antara ketidaknyamanan yang
biasa dan kemungkinan komplikasi serta melakukan identifikasi yanda gejala
kemungkinan komplikasi kehamilan.
2) Menentukan antisipasi apa yang dilakukan terhadap masalah yang mungkin muncul
dari data yang telah di interpretasikan langkah ini bertujuan untuk megembangkan
rencana asuhan secara menyeluruh.
3) Melakukan evaluasi terhadap komplikasi yang perlu segera dilakukan untuk
menentukan tindakan kolaborasi. Langkah ini perlu bila terdapat keadaan yang
abnormal atau kegawatdaruratan
4) Menentukan rencana atas asuhan yang akan diberikan secara menyeluruh, meliputi:
a.) Kebutuhan pemeriksaan laboratorium
b.) Kebutuhan konsultasi dengan dokter
c.) Kebutuhan evaluasi nutrisi
d.) Kebutuhan Pendidikan kesehtan
e.) Kebutuhan untuk mengurangi ketidaknyamanan selama hamil
f.) Kebutuhan pengobatan
g.) Kebutuhan konseling
h.) Kebutuhan rujukan (bila diperlukan)
i.) Menjadwalkan kunjungan ulang

10
 5) Melaksanakan seluruh rencana tindakan yang sebelumnya telah direncanakan
6) Melakukan evaluasi atas setiap asuhan yang telah dilaksankan pada klien.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Muchie (2017) menyebutkan bahwa
peningkatan kualitas mutu pelayanan kesehatan dalam pemeriksaan kunjungan ulang
ibu hamil secara signifikan menurunkan komplikasi pada kehamilan dan persalinan.
peningkatan kualitas pelayanaan kesehatan ibu hamil meliputi kualitas konseling
dengan memotivasi ibu selama masa kehamilan. Pada ibu dengan tingkat sosial
ekonomi yang rendah dan Pendidikan yang rendah, serta jarak rumah yang jauh
dengan fasilitas kesehatan harus mendapatkan perhatian yang lebih.
Pada penelitian yang dilakukan oleh wagnew et al (2018) menyebutkan bahwa ada
salah satu solusi untuk mengatasi rendahnya cakupan kunjungan ulang pada ibu
hamil yaitu dengan menggunakan pesan elektronik. Pesan elektronik secara positif
dapat meningkatkan kunjungan ulang pada ibu hamil. Pesan elektronik yang
diberikan oleh tenaga kesehatan sebagai pengingat ibu untuk kunjungan ulang, secara
signifikan dapat meningkatkan kunjungan ulang pada ibu hamil agar memerksakan
kehamilannya secara rutin. Ibu hamil yang dikirimi pesan akan merasa diperhatikan
dan menghindari ibu hamil dari lupa akan jadwal kunjungan ulang.
f. Menejemen sistem rujukan
Sesuai SK Menteri Kesehatan No.23/1972 pengertian sistem rujukan adalah suatu sistem
penyelenggaraan pelayanan yang melaksanakan pelimpahan tanggungjawab timbal balik
terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dalam arti dari unit
berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal dalam arti
antar unit-unit yang setingkat kemampuannya. Disebutkan juga dalam permenkes no 97
tahun 2014 pasal 12 ayat 4 mengenai perencanaan antisipasi dan persiapan dini untuk
melakukan rujukan jika terjadi penyulit/komplikasi.
1) Kebijakan dan prinsip dasar
 Prinsip utama adalah mengurangi kepanikan dan kegaduhan yang tidak perlu
dengan cara menyiapkan persalinan (rujukan terencana) bagi yang membutuhkan
(pre-emptive strategy). Sementara itu bagi persalinan emergency harus ada alur
yang jelas.
 Bertumpu pada proses pelayanan KIA yang menggunakan continuum of care

11
 dengan sumber dana.
 Sarana pelayanan kesehatan dibagi menjadi 3 jenis: RS PONEK 24 jam, Puskesmas
PONED dan Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya seperti Puskesmas, bidan
praktek, Rumah Bersalin, Dokter Praktek Umum, dan lain-lain
 Harus ada RS PONEK 24 jam dengan hotline yang dapat dihubungi 24 jam.
 Sebaiknya ada hotline di Dinas Kesehatan 24 jam dengan sistem jaga untuk
mendukung kegiatan persalinan di RS.
 Memperhatikan secara maksimal ibu-ibu yang masuk dalam :
Kelompok A. Ibu-ibu yang mengalami masalah dalam kehamilan saat pemeriksaan
kehamilan dan dipresiksi akan mempunyai masalah dalam persalinan yang perlu
dirujuk secara terencana.
Kelompok B. Ibu- ibu yang dalam ANC tidak bermasalah dibagi menjadi 3:
Kelompok B1. Ibu-ibu bersalin yang membutuhkan rujukan emergency ke RS
PONEK 24 jam
Kelompok B2. Ibu-ibu bersalin yang ada kesulitan namun tidak perlu dirujuk ke
RS PONEK.
Kelompok B3. Ibu-ibu yag mengalami persalinan normal
 Menekankan pada koordinasi antar lembaga seperti LKMD, PKK, dan pelaku
Memberikan petunjuk rinci dan jelas mengenai pembiayaan, khususnya untuk
mendanai ibu-ibu kelompok A dan kelompok B1 dan B2 dan BBL. Juga dilihat
bagaimana konsidi bayinya: kelainan lahir, kelainan genetik, gawat janin, kelainan
korgenetik dan anechephali

12
2) Alur Rujukan

Penjelasan:
1. ibu Hamil dapat memperoleh pelayanan ANC diberbagai Sarana Pelayanan
Kesehatan (Bidan, Puskesmas biasa, Puskesmas PONED, RB, RS biasa atau RS
PONEK)
2. Sarana Pelayanan Kesehatan mengidentifiksi jenis kehamilan dan perkiraan jenis
persalinan dari ibu-ibu yang mendapatkan pelayanan ANC dimasing-masing
sarana.
3. Sarana Pelayanan Kesehatan mengelompokan jenis kehamilan dan jenis persalinan
menjadi 2 kelompok. Kelompok A: merupakan ibu-ibu yang dideteksi mempunyai
permasalahan dalam kehamilan dan diprediksi akan mempunyai permasalahan

13
 dalam persalinan; Kelompok B: merupakan ibu-ibu yang dalam ANC tidak
ditemukan permasalahan.
4. Untuk kelompok A, Rujukan bisa dilakukan pada saat ANC dimana sarana
Pelayanan Kesehatan akan merujuk Ibu Hamil Kelompok A ke RS PONEK (kecuali
ibu hamil tersebut sudah ditangani di RS PONEK sejak ANC)
5. Sarana Pelayanan Kesehatan akan menangani persalinan ibu Hamil Kelompok B
6. Pada saat persalinan Sarana Pelayanan Kesehatan akan mengidentifikasi
kemungkinan terjadinya penyulit pada persalinan menggunakan proses dan tehnik
yang baik (misalnya penggunaan partogram)
7. Sarana pelayanan kesehatan mengelompokkan jenis persalinan menjadi 3
kelompok: Kelompok B1: Ibu-ibu yang mengalami permasalahan di dalam
persalinan dan harus dirujuk emergency (dirujuk dalam keadaan in-partu);
Kelompok B2: Ibu-ibu yang mengalami permasalahan di dalam persalinan tapi
tidak memerlukan rujukan; Kelompok B3: Ibu-ibu dengan persalinan normal
8. Ibu Bersalin Kelompok B1 akan dirujuk ke RS PONEK (kecuali persalinan
memang sudah ditangani di RS PONEK
9. Ibu Besalin Kelompok B2 dapat ditangani di Puskesmas PONED
10. Ibu Bersalin Kelompok B3 dapat ditangani di seluruh jenis sarana pelayanan
kesehatan/persalinan (Puskesmas, RB, RS)
11. Bayi baru lahir yang dimaksud dalam manual ini adalah neonatus berusia antara 0-
28 hari.
12. Bayi baru lahir tanpa komplikasi dapat ditangani di seluruh jenis sarana pelayanan
kesehatan termasuk RS PONEK apabila sang ibu bersalin di RS PONEK tersebut
(karena masuk kelompok A dan B1).
13. Bayi baru lahir dengan komplikasi dapat lahir dari ibu dengan komplikasi
persalinan maupun dari ibu yang melahirkan normal, baik di Rumah Sakit PONEK
atau di sarana pelayanan kesehatan primer.
14. Bayi baru lahir yang telah pulang pasca kelahiran dan kemudian kembali lagi ke
fasilitas kesehatan karena menderita sakit juga termasuk dalam manual rujukan ini.
15. Bayi baru lahir kontrol ke sarana pelayanan kesehatan sesuai dengan surat kontrol
yang diberikan oleh fasilitas kesehatan di tempat kelahiran.

14
16. Pengelompokan tingkat kegawatan bayi baru lahir dilakukan berdasarkan algoritme
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM). Bayi baru lahir dengan sakit berat
dirujuk ke Rumah Sakit PONEK, bayi baru lahir dengan sakit sedang dirujuk ke
Puskesmas PONED, sementara bayi baru lahir sakit ringan ditangani di sarana
pelayanan kesehatan primer atau di sarana pelayanan kesehatan tempat bayi
kontrol.

15