LAPORAN KASUS

PADA PASIEN NY. S DENGAN CA. CERVIX

DI RUANG RAJAWALI 4B
RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh:
MUHAMMAD SHOFIYUDDIN
NIM : P1337420616022

PRODI SI TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG
2018
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GYNEKOLOGI

Nama Mahasiswa : Muhammad Shofiyuddin Tanggal pengkajian : 24 September 2018

NIM : P1337420616022 Ruang / RS : Rajawali 4B/RSUP Dr.
Kariadi

I. Data Umum Klien :

1. Initial Klien : Ny. S Initial Suami: Tn. A
2. Usia : 35 tahun Usia: 44 tahun
3. Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan: Pengusaha Mebel
7. Pendidikan Terakhir : SMP Pendidikan Terakhir: SMA
8. Alamat : Purwosari Perbalan D/16 Rt 04 / Rw 5, Semarang Utara, Kota
Semarang, Jawa Tengah.
II. Riwayat Keperawatan
A. Keluhan Utama
Klien mengeluh mengalami nyeri hilang timbul pada perut bagian bawah dan
pasien merasa cemas akan penyakitnya.
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi dan sering menjalani oknam dibeberapa rumah
sakit yang ada disemarang.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat penyakit menurun ( DM , Hipertensi , hemophilia , asma) , penyakit
kronis (TBC , penyakit jantung).
D. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien datang ke IGD RSUP Dr.kariadi setelah mendapat rujukan dari rumah sakit
panti wilasa citarum semarang pada hari kamis 20 September 2018 pukul 16.00 .
kemudian klien dipindahkan ke ruang Rajawali 4B pukul 19.00 untuk mendapatkan
penangan lebih lanjut dan menjalani serangkaian program yang telah ditentukan oleh
dokter , Hasil pemeriksaan tanggal 13 September 2018 pukul 10:00 WIB ditetapkan
bahwa pasien didiagnosa mengalami Kanker seviks , didapatkan TD 150/90 mmHg,
suhu 37,30C, nadi 82x/mt, RR 20x/mt, TB 150cm dan BB 45 kg.
E. Riwayat Obstetri
1) Status Obstetri : P3A0
 2) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Anak Ket
Usia Sekarang Jenis Persalinan Penolong
Ke Hidup/Mati
1 23 Tahun Normal Bidan Hidup
2 21 Tahun Normal Bidan Hidup
3 17 Tahun Normal Bidan Hidup

Usia saat menikah pertama : 20 tahun.

Pernikahan ke : 1
F. Riwayat Reproduksi
Menarche : 16 Tahun
Siklus menstruasi : 28 hari, lama 7-8 hari
Masalah menstruasi : -
G. Riwayat KB
Klien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi jenis IUD setelah anak ke tiga
selama ±10 tahun.
III. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1) Keadaan umum : gelisah dan khawatir
Kesadaran : composmentis
2) Tanda Vital
 TD : 130/90 mmHg
 Suhu : 37,30C
 Nadi : 80x/mt
 Pernafasan : 20x/mt
 TB : 150 cm
 BB : 45 kg.
3) Kepala
 Bentuk : mesocephal
 Rambut : bersih, tidak ada ketombe, tidak berminyak
 Mata : tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
 Hidung : bersih, tidak ada sekret
 Bibir : mukosa lembab, berwarna merah tua
4) Dada
 Toraks dan paru :
Inspeksi : bentuk toraks normal diameter anterior posterior : transfersal = 1 : 2,
sternum tidak menonjol
Palpasi : vokal fremitus
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
 Jantung
Inspeksi : Simetris, PMI (ICS 5 Midklavikula sinistra)
Palpasi : denyut apeks reguler letak ICS 5 midklavikula sinistra
Perkusi : redup
Auskultasi : reguler
  Payudara
Payudara simetris areola berwarna coklat kehitaman
Palpasi tidak teraba massa
5) Abdomen :
 Inspeksi : Perut terlihat simetris, tidak ada luka atau memar
 Auskultasi : Bising usus terdengar 1x/menit.
 Palpasi : Tidak ada massa
 Perkusi : Hipertimpani

6) Perineum
 Tidak ada oedem perineum
7) Genitalia
a) Ada lesi.
b) Keluarnya cairan encer dari vagina dan berbau busuk.
c) Pendarahan yang terjadi, volume darah yang keluar.
d) Urine bercampur darah (hematuria).
8) Ekstremitas
 Atas : Kedua tangan dapat bergerak bebas, tidak ada edema dan tidak ada
lesi.
 Bawah : Fungsi kaki normal, tidak ada edema dan tidak ada lesi.

H. Pemeriksaaan penunjang:
Hasil uji laboratorium tanggal 21 September 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 14 g/dl 12-15

Eritrosit 3.54 jt/ul 4,4-5,9
Hematokrit 42,9 % 40-52
Trombosit 144 10^3/ul 150-400
Leukosit 3.5 10^3/ul 3.6-11
Metrofil H75,1 % 30-71
MCH 24,0 Pg 27-31
MCHC 31 g/dl 33-37
MCV 77.4 fl 79-99
RDW 16.6 % 10-15
MPV 10.2 Fl 4 -11

Kimia Klinik

Ureum 27 Mg/dl 19-44

Kreatinin 0.9 Mg/dl 0,6-1,3
SGOT 37 U/L 0-50
SGPT 18 U/L 0-50

Elektrolit

Kalsium H2.8 Mmol/L 2,02-2,60

Kalium 3,2 Mmol/L 3,6-5,5
Natrium 139 Mmol/L 135-155
Klorida H100 Mmol/L 75-108

I. Obat-obat yang dikonsumsi saat ini :

1) Dexametasone 2 Tablet/8 jam PO
2) dexamethasone 5 mg melalui IV
3) NaCl 0,9 % 20 tpm melalui IV
 ANALISIS DATA / DAFTAR MASALAH

Tanggal / TTD
No. Data Fokus Masalah Etiologi
Jam Perawat
1. Senin, 24 DS : Nyeri akut Pertumbuhan
September - Klien mengeluh jaringan
2018 nyeri pada perut abnormal berupa
bagian bawah. kanker pada
P : nyeri akibat daerah serviks.
berupa kanker
yang timbul pada
serviks
Q : seperti tertusuk-
tusuk
R : perut bagian
tengah
S : skala nyeri 5
T : saat mobilisasi

DO :
 Ekspresi wajah
seperti menahan
rasa sakit
 RR : 20x/min
 Suhu : 37° C
 TD : 130/90mmhg

2. Senin, 24 DS : Ansietas Kurangnya

September - Klien mengatakan informasi tentang
2018 tidak tahu proses penyakit,
mengenai penyebab,
penyakitnya prognosis dan
karena sering pengobatan
berubah diagnosa
DO :
- Klien tampak
gelisah dan
 khawatir

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan pertumbuhan jaringan abnormal.

2. Ansietas b.d kurangnya informasi tentang proses penyakit, etiologi, prognosis dan
pengobatan

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

. Jam Keperawatan Keperawatan
1. Senin, 24 Nyeri akut Setelah dilakukan 1) Untuk mendapat
September berhubungan tindakan tujuan yang
2018 dengan keperawatan diinginkan
pertumbuhan selama 2x24 jam di maka dilakukan
jaringan harapkan nyeri intervensi
abnormal. dapat berkurang sebagai berikut :
2) Lakukan
dengan kriteria
pengkajian
hasil :
1. Nyeri nyeri secara
berkurang komperhensif
3) Amati reaksi
dengan
nonverbal dan
skala nyeri
ketidaknyamana
1
2. Klien n
4) Monitor tanda-
terlihat
tanda vital
rileks,
5) Ajarkan teknik
ekspresi
manajemen
wajah tidak
nyeri
tegang
nonfarmakologi
3. Tanda-tanda
s seperti napas
vital dalam
dalam,
batas
relaksasi,
normal
distraksi dan
 kompres.
6) Kolaborasi
dengan
pemberian
terapi analgetik
7) Berikan edukasi
kepada pasien
tentang nyeri
( penyebab,
rentang waktu,
dan antisipasi
ketidaknyamana
n)
2. Senin, 24 Ansietas b.d Setelah melakukan 1. Kaji tingkat
September kurangnya tindakan pengetahuan pasien
2018 informasi tentang keperawatan dan keluarga.
2. Jelaskan penyebab
proses penyakit, selama 1 x 2 jam
dan prognosis
etiologi, klien menunjukkan
penyakit
prognosis dan pengetahuan
3. Gambarkan proses
pengobatan tentang
penyakit
proses penyakit 4. Menganjurkan
dengan kriteria pasien untuk kontrol
hasil : dan tidak malu
1. Menerima dalam konsultasi
penyakit yang mengenai organ
dialami reproduksinya
2. Berpikir 5. Anjurkan pasien dan
positif dan suami menggunakan
tidak malu kondom saat ingin
dalam melakukan
berkonsultasi hubungan seksual.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Tanggal / Dx
Implementasi Respon Klien TTD
o Jam Keperawatan
1. Senin, 24 Nyeri akut  Melakukan P : nyeri akibat kanker
September berhubungan pengkajian nyeri yang timbul pada serviks
Q : Seperti ditusuk dan
2018 dengan secara komperhensif
terasa panas
Pukul pertumbuhan
R : perut bagian bawah
09.00 jaringan S : Nyeri skala 5
T : saat mobilisasi
abnormal.
TD : 150/90 ; RR : 22 ;
Nadi : 90 ; 37° C

Tampak wajah seperti

 Memantau tanda-
menahan rasa nyeri dan
tanda vital pasien
terkadang mengeluhkan
Pukul tentang kondisinya
 Melakukan observasi
09.30
reaksi nonverbal dan Pasien dan keluarga
ketidaknyamanan memahami tentang
penjelasan yang diberikan
 Memberi edukasi
oleh perawat
Pukul tentang penyebab,
09.45 lama nyeri, dan cara
antisipasi nyeri
kepada pasien dan TD : 130/73 ; RR : 23 ;
keluarga Nadi : 97 ; T : 36,5° C
 Memonitor TTV
pasien  pasien dapat bersikap
Pukul
kooperatif setelah
10.00
 Kolaborasi mendapat penjelasan dari

pemberian obat perawat

antibiotik dan Pasien memahami metode

antipiretik yang diajarkan perawat
2. Selasa, 25
 September
dan melakukan dengan
2018
 Mengajarkan teknik baik. Keluarga membantu
Pukul
relaksasi non proses manajemen nyeri
15.00
farmakologis berupa non farmakologis dengan
napas dalam dan cara distraksi.
Pukul
distraksi kepada
18.00
pasien dan keluarga
Nyeri terlokalisir pada
bagian perut bawah
dengan skala nyeri sedang
namun konstan.
 Memonitor skala
Pukul
nyeri yang dirasakan TD : 120/90 ; RR : 22 ;
19.00
oleh pasien Nadi : 90 ; T : 36,9° C

• Memonitor TTV  pasien dapat bersikap

pasien kooperatif setelah
mendapat penjelasan dari
perawat

Pukul  Pasien mengatakan

19.15 masih merasa nyeri

pada sekitar paha
kanan dengan skala
• Berkolaborasi
nyeri sedang dan
dengan memberikan
3. Rabu, 26 konstan, tetapi pasien
obat antibiotik dan
September dan keluarga bisa
antipiretik
2018 menangani nyeri

Pukul dengan metode yang

• Memonitor kondisi
22.00 telah diajarkan
pasien setelah
diajarkan manajemen
nyeri nonfarmakologis
Pukul
06.00
 Pukul
06.30

1. Senin, 24 Ansietas b.d 1. Mengkaji tingkat 1. Klien mengatakan

September kurangnya pengetahuan pasien khawatir mengenai
2018 informasi dan keluarga. perubahan diagnosa
Pukul tentang proses tentang penyakitnya
07.30 penyakit, 2. Memberi
2. Klien mampu
etiologi, penjelasan
menerima dan
Pukul prognosis dan penyebab dan
percaya akan
09.30 pengobatan prognosis penyakit
kesembuhan

3. menggambarkan
3. Klien memahami
proses penyakit
penyakit yang dialami
Pukul
10.00 4. Menganjurkan
4. Klien akan membawa
pasien untuk
serta suami untuk
kontrol dan tidak
kontrol yang
Pukul malu dalam
berikutnya
10.30 konsultasi
mengenai organ
reproduksinya

5. Menganjurkan 5. Klien memahami

pasien dan suami bahaya penularan
menggunakan penyakit
kondom saat ingin
Pukul
melakukan
13.30
 hubungan seksual.

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal / Diagnosa Catatan Perkembangan

TTD
jam Keperawatan (SOAP)
Rabu, 26 Gangguan citra S : Nyeri pada paha kanan pasien dapat sedikit
September tubuh b.d agen teratasi dengan metode napas dalam yang
2018 infeksi terpajan diajarkan oleh perawat
mikroorganisme O : TD : 120/90 ; RR : 22 ; Nadi : 90 ; T : 36,9° C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi manajemen nyeri non
farmakologis
Senin, 24 Defisiensi S:
September pengetahuan b.d  Klien mampu menerima dan percaya akan
2018 kurangnya kesembuhan
informasi tentang  Klien memahami penyakit yang dialami

proses penyakit, O:

etiologi,  Klien tampak tidak gelisah

prognosis dan A : Masalah teratasi sebagian

pengobatan P : Lanjutkan intervensi dengan membawa serta

suami untuk kontrol yang berikutnya dan
pemeriksaan organ reproduksi keduanya.