BAB III

ANALISIS KASUS

A. Pengkajian Post Partum

Nama Mahasiswa : Rossi Novianti Tgl. Pengkajian/Jam : 24 Sept 2019/09.00 WIB

Nim : P07120217034 Ruangan/RS : Melati 1 RSST

Data Umum Klien

Initial : Ny. D Initial : Tn. S
Usia : 30 thn Usia : 35 thn
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SLTA Pendidikan Terakhir : SLTA
Diagnosis :

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Dulu

Berat
Tipe Jenis Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Penolong Badan
Persalinan Kelamin Waktu Lahir Kehamilan
Lahir
Menangis
spontan dan
1 2006 Spontan Dokter Perempuan 3080 -
tidak ada trauma
persalinan

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : tidak pernah

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : Satu kali pada awal kehamilan
2. Masalah kehamilan : -

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan
21 Juli 2006, 09.00 WITA
2. JK , BB / PB Bayi : P , 3080 gram / 48 cm
3. Perdarahan : ± 500 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Suntik

Data Umum Klien Saat Ini

Status obstetrik : G2P1A0

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis

BB saat hamil / TB : 55 kg / 145 cm
BB sebelum hamil : 51 kg

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 104 x/menit
Suhu : 36,5 0C Pernapasan : 20 x/menit

Keluhan saat pengkajian: Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah. Klien
mengatakan sudah BAB sejak 1 hari post operasi dan klien tampak BAK lancar. Klien juga
mengatakan ini merupakan pertama kalinya mengalami keguguran dan menjalani operasi
kuretase.

Kepala dan Leher

Kepala : Tidak ada rambut rontok, tidak ada benjolan maupun luka
dan tidak ada nyeri tekan
Mata : Tidak ada ikterus, konjungtiva anemis, dan tidak terasa
nyeri
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret
yang menghambat pernapasan dan tidak ada nyeri tekan
Mulut : Bibir tampak sedikit kering dan lidah tampak bersih
Telinga : Telinga tampak simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada
nyeri tekan
Leher : Tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran tiroid maupun pembesaran kelenjar getah
bening
Masalah khusus : Tidak ada
Dada
Jantung : Bentuk dada tampak simetris dan bunyi jantung normal
Paru : Pengembangan dada simetris dan tidak terdengar suara
tambahan
Payudara : Payudara tampak simetris, areola menghitam dan tidak
ada nyeri tekan
Pengeluaran ASI : Produksi ASI banyak
Masalah khusus : Ketidakefektifan pemberian ASI

Abdomen
Involusi uterus
Fundus uteri : 1 jari di bawah
umbilikus
(10 cm dari
simpisis pubis)
Kontraksi : Kuat
Posisi : Tengah
Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
Diastasis rectus abdominis : 10 cm × 3 cm
Fungsi pencernaan : Klien BAB 1x sehari sejak post operasi/peristaltic
usus terdengar (5 kali/menit)
Masalah khusus : Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen.
Terkadang klien menunjukkan ekspresi meringis.
Hasil pengkajian nyeri menggunakan NRS, meliputi:
P= nyeri abdomen pasca kuretase
Q= seperti teriris
R= bagian abdomen, tidak menjalar
S= skala 5
T= 1-2 menit

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : Ya / tidak
Varises : Ya / tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : Ya / tidak
Varises : Ya / tidak
Masalah khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK : 3-4 x/hari
BAK saat ini : 3-4 x/hari Nyeri / tidak
Fekal : Kebiasaan BAB : 1 x/hari
BAB saat ini : 1 x/hari Konstipasi / tidak

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan, tidur 6-7 jam, tidak pernah terbangun pada
malam hari.

Pola tidur saat ini : Pasien mengaku sering terbangun tengah malam dan
tidurnya hanya 3-4 jam. Pada saat dikaji, klien tampak
mengantuk.
Keluhan : Ya / tidak
ketidaknyamanan
Sifat : nyeri saat berjalan, terbangun saat tengah malam dan
ruangan panas
Lokasi : abdomen
Intensitas Hilang timbul

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : Miring kanan dan kiri, duduk, berjalan
Latihan/senam : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : Sesuai diet Nafsu makan : Meningkat
Asupan cairan :
Masalah khusus : Tidak ada

Terapi Obat :
1. Ketorolac 30 mg/8 jam/Intravena
2. Ranitidine 50 mg/8 jam/Intravena
3. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam/intravena
4. Cefotaxine 90 mg/24 jam/intravena
5. Asam mefenamat 500 mg/8 jam/oral
 Hasil Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
23 September 2019
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 7,31 (103/uL) 4,00-10,00 (103/uL) Normal
RBC 2,93 (106/uL) 4,00-6,00 (106/uL) Menurun
HGB 8,9 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl Menurun
HCT 26,8 % 37,0-48,0 % Menurun
MCV 91,5 fl 80,0-97,0 fl Normal
MCH 91,5 pg 26,5-33,5 pg Meningkat
MCHC 30,4 gr/dl 31,5-35,0 gr/dl Menurun
PLT 169 (103/uL) 150-400 (103/uL) Meningkat
RDW-CV 15,2 10,0-15,0 Meningkat
PDW 12,1 fl 10,0-18,0 fl Normal
MPV 10,7 fl 6,50-11,0 fl Normal
PCT 0,18 % 0,15-0,50 % Normal
NEUT 4,99 % 52,0-75,0 % Menurun
LYMPH 24,6 % 20,0-40,0 % Normal
MONO 5,7 % 2,00-8,00 % Normal
EO 0,09 % 1,00-3,00 % Menurun
BASO 0,03 % 0,00-0,10 % Normal
Koagulasi
Waktu Bekuan 7 menit 4-10 menit Normal
Waktu Perdarahan 2 menit 1-7 menit Normal
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 150 mg/dl 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 10 mg/dl 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0,48 mg/dl L(<1,3),P(<1,1) mg/dl Normal
Fungsi Hati
SGOT 16 U/L < 38 U/L Normal
SGPT 5 U/L < 41 U/L Normal

Kimia Lain
Elektrolit
Natrium 139 mmol/l 136-145 mmol/l Menurun
Kalium 3,9 mmol/l 3,5-5,1 mmol/l Normal
Klorida 104 mmol/l 97-111 mmol/l Normal
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive Negative

B. Analisa Data
Inisial Pasien : Ny. D
Diagnosa Medis : Abortus Incomplete
Ruang rawat : Melati IV RSST
 DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS:
 Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian
bawah
P: abdomen terasa nyeri dan sangat
dirasakan saat bergerak
Q: seperti teriris
R: bagian abdomen, tidak menjalar
Nyeri akut
S:5
T: 1-2 menit
DO:
TD : 110/80 mmHg
N : 104 x/menit
S : 36,5 derajat celcius
RR : 20 x/menit
DS:
 Klien mengatakan khawatir atas kondisi
kesehatannya saat ini.
 Klien mengatakan takut jika nyeri yang dirasakan Kecemasan
tak kunjung pulih
DO:
 Ekspresi wajah klien menunjukkan kecemasan
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosis Keperawatan & Data
No Tanggal Tujuan Rencana Tindakan
Penunjang
1 24 DS: Setelah dilakukan perawatan Manajemen Nyeri
September  Klien mengatakan nyeri
2019
2x24 jam nyeri akut dapat  Lakukan pengkajian nyeri secara
pada abdomen bagian
bawah terkontrol dan terjadi peningkatan komprehensif dengan pendekatan PQRST
P: abdomen terasa nyeri
dan sangat
kenyamanan dengan kriteria hasil  Observasi non verbal dari ketidaknyamanan
dirasakan saat bergerak  Mengenali faktor penyebab  Ciptakan lingkungan yang kondusif
Q: seperti teriris
R: bagian abdomen, tidak
nyeri dan melaporkan nyeri  Ajarkan teknik nafas dalam dan teknik
menjalar berkurang dengan skala 3 distraksi pada pasien
S:5
T: 1-2 menit  Ekspresi wajah tenang dan  Kolaborasi pemberian analgetik untuk
DO: rileks mengurangi nyeri
TD : 110/80 mmHg
N : 104 x/menit  Pasien mau beristirahat
S : 36,5 derajat celcius
RR : 20 x/menit
2. 24 DS: Setelah dilakukan tindakan Menurunkan cemas aktifitas :
September  Klien mengatakan khawatir keperawatan 2 x 24 jam,  Kaji respon cemas dan takut klien
2019 atas kondisi kesehatannya diharapkan kecemasan dapat  Gunakan pendekatan atraumatik care
saat ini. terkontrol dengan kriteria hasil:  Jelaskan semua prosedur dan dengarkan
 Klien mengatakan takut jika  Pasien mampu keluhan klien
nyeri yang dirasakan tak mengidentifikasi dan  Libatkan keluarga untuk memberi
kunjung pulih mengungkapkan kecemasan dukungan moril terhadap klien
DO:  Vital sign dalam batas normal  Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam
 Ekspresi wajah klien khususnya nadi dan panjang ketika cemas
menunjukkan kecemasan  Ekspresi wajah menunujukkan
ketenangan
D. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan pemberian bayi berhubungan dengan anomaly puting susu
No Hari,Tanggal, Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Selasa, 24 Pukul 10.00 Pukul 13.00
September 2019  Ciptakan lingkungan yang kondusif S:
Dinas Pagi
 Lakukan pengkajian nyeri secara  Klien mengatakan perdarahan yang keluar tinggal
(Hari pertama) sedikit dan berupa flek
komprehensif dengan pendekatan PQRST
 Klien mengatakan nyeri agak berkurang
Pukul 10.20  Klien mengatakan jadi mengerti cara manajemen nyeri
 Ajarkan teknik nafas dalam dan teknik
distraksi pada pasien O:
 KU klien baik
Pukul 10.30
 Kesadaran composmentis
 Kolaborasi pemberian analgetik untuk
 TD : 120/70 mmHg
mengurangi nyeri
N : 88 x/menit
S : 36,3 derajat celcius
R : 18/menit
 P : nyeri pada abdomen bagian bawah
Q : seperti teriris
R : abdomen bawah dan tidak menjalar
S : skala 3
T : hilang timbul
 A : Nyeri akut teratasi sebagian
P:
 Kolaborasikan pemberian analgetik dengan dokter
gna mengurangi rasa nyeri
2. Rabu, 25 Pukul 10.00
September 2019  Kaji respon cemas dan takut klien
Dinas pagi  Gunakan pendekatan atraumatik care
 Jelaskan semua prosedur dan dengarkan
keluhan klien

Pukul
 BAB III
ANALISIS KASUS

E. Pengkajian Post Partum

Nama Mahasiswa : Rossi Novianti Tgl. Pengkajian/Jam : 24 Sept 2019/09.00 WIB

: P07120217034 Ruangan/RS : Melati 1 RSST

Data Umum Klien

Initial : Ny. D Initial : Tn. M
Usia : 30 thn Usia : 35 thn
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SLTA Pendidikan Terakhir : SLTA
Diagnosis : Post Partum Sectio
Caesarea

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Dulu

Berat
Tipe Jenis Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Penolong Badan
Persalinan Kelamin Waktu Lahir Kehamilan
Lahir
Menangis
Sectio spontan dan
1 200 Dokter Perempuan 3080 -
Caesarea tidak ada trauma
persalinan
 Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : tidak pernah

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 3 kali yaitu saat trisemester I, II dan III
2. Masalah kehamilan : -

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan
2. JK , BB / PB Bayi
3. Perdarahan
4. Masalah dalam persalinan
: Spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EV,EF)
Sectio Caesarea - 21 Juli 2018, 09.00 WITA
: L / P , 20 gram / 48 cm
: ± 500 cc
: Tidak ada

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak pernah

Data Umum Klien Saat Ini

Status obstetrik : P1A0H3 Bayi rawat gabung : Ya / Tidak
Jika tidak, alasan :
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB saat hamil / TB : 55 kg / 145 cm
BB sebelum hamil : 62 kg
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,5 0C Pernapasan : 19 x/menit

Keluhan saat pengkajian: Klien mengatakan nyeri pada area post operasi. Selain itu, klien juga mengeluh bahwa puting susunya masuk
kedalam sehingga pada saat menyusui, bayinya selalu menolak dan menangis. Klien mengatakan sudah BAB sejak 1 hari post operasi dan
klien tampak BAK lancar. Klien juga mengatakan sering terbangun tengah malam akibat bayi yang menangis. Klien juga mengatakan ini
merupakan kelahiran pertama dan klien mengatakan ingin mengetahui cara merawat bayi yang benar.

Kepala dan Leher

Kepala : Tidak ada rambut rontok, tidak ada benjolan maupun luka
dan tidak ada nyeri tekan
Mata : Tidak ada ikterus, konjungtiva anemis, dan tidak terasa
nyeri
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret
yang menghambat pernapasan dan tidak ada nyeri tekan
Mulut : Bibir tampak sedikit kering dan lidah tampak bersih
Telinga : Telinga tampak simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada
nyeri tekan
Leher : Tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran tiroid maupun pembesaran kelenjar getah
bening
Masalah khusus : Tidak ada

Dada
Jantung : Bentuk dada tampak simetris dan bunyi jantung normal
Paru : Pengembangan dada simetris dan tidak terdengar suara
 tambahan
Payudara : Payudara tampak simetris, areola menghitam dan tidak
ada nyeri tekan
Puting susu : Puting masuk ke dalam
Pengeluaran ASI : Produksi ASI banyak
Masalah khusus : Ketidakefektifan pemberian ASI

Abdomen
Involusi uterus
Fundus uteri : 1 jari di bawah
umbilikus
(10 cm dari
simpisis pubis)
Kontraksi : Kuat
Posisi : Tengah
Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
Diastasis rectus abdominis : 10 cm × 3 cm
Fungsi pencernaan : Klien BAB 1x sehari sejak post operasi/peristaltic
usus terdengar (5 kali/menit)
Masalah khusus : Tampak luka bekas operasi pada bagian abdomen
klien. Klien mengatakan terkadang merasa nyeri pada
bagian luka operasi. Terkadang klien menunjukkan
ekspresi meringis. Hasil pengkajian nyeri
menggunakan NRS, meliputi:
P= luka jahitan bekas operasi dan sangat dirasakan
saat berjalan
 Q= seperti teriris
R= bagian abdomen, tidak menjalar
S= skala 3
T= 1-2 menit
TANDA REEDA
R : Reedness : ada kemerahan
E : Edema : tidak ada
E : Ekimosis : tidak ada
D : Discharge : darah
A : Approximate : tertutup

Perineum dan Genitalia

Vagina : Integritas kulit = baik/tidak, edema/memar/hematoma
Perineum : Utuh / episiotomi / ruptur
Kebersihan : Bersih
Lokia
Jumlah : 2 kali ganti pembalut (25-50ml/pembalut)
Jenis/warna : Rubra/merah kecoklatan
Konsistensi : Cair dan terdapat stosel (seperti saat haid)
Bau : Amis
Hemoroid : Tidak ada
Derajat : -
Lokasi : -
Berapa lama : -
Nyeri : Ya / tidak
Masalah khusus : Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : Ya / tidak
Varises : Ya / tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : Ya / tidak
Varises : Ya / tidak
Masalah khusus : Tidak ada

Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK : 3-4 x/hari
BAK saat ini : 3-4 x/hari Nyeri / tidak
Fekal : Kebiasaan BAB : 1 x/hari
BAB saat ini : 1vx/hari Konstipasi / tidak

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan, tidur 6-7 jam, tidak pernah terbangun pada
malam hari.
Klien tidak merasa puas karena sering merasa
Pola tidur saat ini : terbangun tengah malam dan tidurnya hanya 3-4 jam.
Pada saat dikaji, klien tampak mengantuk.
Keluhan : Ya / tidak
ketidaknyamanan
Sifat : nyeri saat berjalan, terbangun saat tengah malam dan
ruangan panas
Lokasi : Luka post op bagian abdomen
Intensitas Hilang timbul
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Miring kanan dan kiri, duduk, berjalan
Latihan/senam : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : Sesuai diet Nafsu makan : Meningkat
Asupan cairan :
Masalah khusus : Tidak ada

Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Taking hold
Penerimaan terhadap bayi : Kehadiran bayi sangat diharapkan
Masalah khusus : Tidak ada

Kemampuan menyusui : Saat ini belum mampu menyusui dengan baik

karena putting susu masuk ke dalam.

Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini :

6. Ketorolac 30 mg/8 jam/Intravena
7. Ranitidine 50 mg/8 jam/Intravena
8. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam/intravena
9. Cefotaxine 90 mg/24 jam/intravena
10. Fetrosus sulfat 200 mg/24 jam oral
11. Asam mefenamat 500 mg/8 jam/oral

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
21 Juli 2018
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 7,31 (103/uL) 4,00-10,00 (103/uL) Normal
RBC 2,93 (106/uL) 4,00-6,00 (106/uL) Menurun
HGB 8,9 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl Menurun
HCT 26,8 % 37,0-48,0 % Menurun
MCV 91,5 fl 80,0-97,0 fl Normal
MCH 91,5 pg 26,5-33,5 pg Meningkat
MCHC 30,4 gr/dl 31,5-35,0 gr/dl Menurun
PLT 169 (103/uL) 150-400 (103/uL) Meningkat
RDW-CV 15,2 10,0-15,0 Meningkat
PDW 12,1 fl 10,0-18,0 fl Normal
MPV 10,7 fl 6,50-11,0 fl Normal
PCT 0,18 % 0,15-0,50 % Normal
NEUT 4,99 % 52,0-75,0 % Menurun
LYMPH 24,6 % 20,0-40,0 % Normal
MONO 5,7 % 2,00-8,00 % Normal
EO 0,09 % 1,00-3,00 % Menurun
BASO 0,03 % 0,00-0,10 % Normal
Koagulasi
Waktu Bekuan 7 menit 4-10 menit Normal
Waktu Perdarahan 2 menit 1-7 menit Normal
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 150 mg/dl 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 10 mg/dl 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0,48 mg/dl L(<1,3),P(<1,1) mg/dl Normal
Fungsi Hati
SGOT 16 U/L < 38 U/L Normal
SGPT 5 U/L < 41 U/L Normal

Kimia Lain
Elektrolit
Natrium 139 mmol/l 136-145 mmol/l Menurun
Kalium 3,9 mmol/l 3,5-5,1 mmol/l Normal
Klorida 104 mmol/l 97-111 mmol/l Normal
IMUNOSEROLOGI
 Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive Negative

Rangkuman Hasil Pengkajian

Ny H berusia 14 tahun masuk ke ruang perawatan nifas pada 21 Juli 2018 pukul dengan persiapan SC. Klien menjalani post Sectio
Caesarea 22 Juli 2018 pukul di OK Pinang RSWS. Saat ini, Ny. L dirawat di ruang perawatan nifas, terpasang infus cabang NaCL 20
tetes per menit. Klien melahirkan bayi perempuan dengan BB = 2540 gram, PB = 48 cm, APGAR Score = 8/10. Status obstetric klien
P1A0. Keluhan saat ini adalah Klien mengatakan nyeri pada area post operasi. Selain itu, klien juga mengeluh bahwa puting susunya
masuk kedalam sehingga pada saat menyusui, bayinya selalu menolak dan menangis. Klien mengatakan sudah BAB sejak 1 hari post
operasi dan klien tampak BAK menggunakan folley katater. Klien juga mengatakan sering terbangun tengah malam akibat bayi yang
menangis. Klien juga mengatakan ini merupakan kelahiran pertama dan klien mengatakan ingin mengetahui cara merawat bayi yang
benar. Dari hasil observasi puting inverted, klien nampak mengantuk, dan klien tampak antusias dalam mencari informasi terkait
perawatan bayi.

Perencanaan Pulang :
Perawatan putting susu dan payudara.
F. Analisa Data
Inisial Pasien : Ny. H
Diagnosa Medis : Postpartum
Ruang rawat : Ruang Perawatan Nifas (Lontara 4 Bawah Belakang)

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS:
 Klien mengatakan putting susunya masuk ke dalam
dan bayinya menolak saat disusui Ketidakefektifan pemberian ASI
DO:
 Putting susu tampak inverted
Faktor risiko :
 Terpajan pada wabah : terdapat luka post SC
Risiko infeksi
 Perban luka tampak berdarah
Hb menurun : 8,9 g/dL
DS:
 Klien mengatakan nyeri pada area post operasi
P: luka jahitan post operasi dan sangat
dirasakan saat berjalan
Q: seperti teriris Nyeri akut
R: bagian abdomen, tidak menjalar
T: 1-2 menit
DO:
 S: 3 NRS
DS:
 Klien mengatakan tidak puas dengan pola tidurnya
karena sering terbangun pada malam hari
 Kebiasaan tidur 6-7 jam dan saat ini berubah Gangguan pola tidur
menjadi 3-4 jam
DO:
 Klien tampak mengantuk
DS:
 Ibu dan ayah bayi mengatakan kesiapan dirinya
menjadi orang tua
DO: Kesiapan meningkatkan peran
 Orang tua tampak antusias dalam merawat anaknya menjadi orang tua
yang baru lahir
 Orang tua tampak antusias mencari informasi terkait
cara merawat bayi
G. Intervensi Keperawatan
Inisial Pasien : Ny. H
Diagnosa Medis : Postpartum
Ruang rawat : Ruang Perawatan Nifas (Lontara 4 Bawah Belakang)
Diagnosis Keperawatan & Data
No Tanggal Tujuan Rencana Tindakan
Penunjang
1 23 Juli Ketidakefektifan pemberian ASI Setelah dilakukan perawatan Konseling laktasi
2018 berhubungan dengan anomaly 2x24 jam ketidakefektifan  Berikan informasi mengenai manfaat
payudara ibu
pemberian ASI teratasi dengan menyusui baik fisilogis maupun psikologis
DS: kriteria hasil  Jelaskan tanda bahwa bayi membutuhkan
 Klien mengatakan putting Keberhasilan menyusui : maternal makakn, misalnya refleks rooting
susunya masuk ke dalam dan
 Posisi nyaman selama  Instruksikan bayi untuk melakukan
bayinya menolak saat disusui
DO: menyusui perawatan puting susu
 Putting susu tampak  Menghindari penggunaan  Monitori nyeri pada payudara
inverted
putting buatan/dot  Dukung pemilihan pengeluaran ASI dengan
 Penyapihan menyusui pemompaan ASI dengan pompa listrik atau
 Mengenali isyarat untuk non listrik
penyapihan Pengajaran : nutrisi 0-3 bulan
 Ibu bebas dari mastitis  Anjurkan pasien untuk memberikan ASI
 Puas dengan proses selama 6 bulan atau susu formula jika ASI
penyapihan tidak cukup
  Intruksikan orang tua membatasi intake air ½
sampa 1 ons pada satu waktu, 4 ons setiap
hari
Pemberian makan dengan cangkir : bayi
baru lahir
 Tentukan keadaan bayi baru lahir sebelum
memberi makan
 Pegang bayi bayi baru lahir yang dibedong
dengan tegak atau atau semi tegak sambil
menyokong bagian belakang (punggung)
bayi baru lahir, leher dan kepala
 Pertahankan bayi dengan sendok ke bibir
bayi mendatar sedikit dibibir bawah dengan
tepi sendok yang menyentuh bagian luar
bibir atas
 Sentuhkan sendok hingga susu menyentuh
bibir bayu lahir
 Monitor aliran susu
 Sendawakan bayi selama dan setelah
memberi makan
2. 23 Juli Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi
2018
 Faktor risiko : keperawatan 1 x 24 jam,
 Terpajan pada wabah : diharapkan infeksi pada pasien
terdapat luka post SC tidak terjadi dengan kriteria hasil:
 Perban luka tampak berdarah Keparahan infeksi
Hb menurun : 8,9 g/dL  Tidak ada kemerahan pada
luka post SC
 Tidak ada cairan yang berbau
busuk
 Tidak ada pus yang keluar dari
luka post SC
 Tidak ada demam
3. 23 Juli Nyeri akut berhubungan dengan Setelah perawatan selama 1x24
2018 agen cedera fisik: prosedur jam, nyeri akut klien berkurang
bedah dari skala 3 ke skala 1 dengan
DS:
kriteria hasil:
 Klien mengatakan nyeri Kontrol Nyeri
pada area post operasi  Klien mampu mengurangi
P: luka jahitan post rasa nyeri tanpa analgesik
operasi dan sangat  Klien melaporkan perubahan
dirasakan saat berjalan gejala nyeri
Q: seperti teriris  Klien tidak menunjukkan
R: bagian abdomen, tidak tanda non verbal terkait nyeri
menjalar
Tingkat Nyeri
T: 1-2 menit  Klien mengatakan rasa nyeri
DO: telah berkurang
S: 3 NRS  Tanda-tanda vital dalam
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
 Ajarkan klien dan keluarga mengenai
teknik cuci tangan dengan tepat
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
 Lakukan perawatan luka post SC
 Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada petugas perawatan
Kolaborasi pemberian terapi antibiotic yang
sesuai jika perlu.
Manajemen Nyeri
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
 Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait
nyeri maupun ketidaknyamanan terutama
pada pasien yang tidak dapat berbicara
 Evaluasi bersama klien efektifitas tindakan
pengurangan nyeri yang pernah dilakukan
sebelumnya jika ada
 Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam seperti farmakologis dan non
farmakolois untuk memfasilitasi penurunan
nyeri
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis seperti relaksasi nafas
dalam, aplikasi panas/dingin dan pijatan jika

4. 23 Juli Gangguan pola tidur
2018 berhubungan dengan pola tidur
tidak menyehatkan: karena
tanggung jawab menjadi orang
tua
DS:
 Klien mengatakan tidak puas
dengan pola tidurnya karena
sering terbangun pada malam
hari
 Kebiasaan tidur 6-7 jam dan
saat ini berubah menjadi 3-4
jam
DO:
 Klien tampak mengantuk
5. 23 Juli Kesiapan meningkatkan peran
2018 menjadi orang tua
DS:
 Ibu dan ayah bayi mengatakan
kesiapan dirinya menjadi
rentang normal memungkinkan.
 Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk
menggunakan teknik farmakologi jika
diperlukan
 Evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrol nyeri selama pengkajian nyeri
dilakukan
Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Tidur
keperawatan 1 x 24 jam,
diharapkan pola tidur teratur  Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
kriteria hasil:  Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
Tidur  Monitor/catat pola tidur dan jumlah jam
 Kualitas tidur baik tidur
 Lama tidur bertambah sampai  Monitor pola tidur dan catat kondisi fisik
6 jam (ketakutan/kecemasan)
 Perasaan segar setelah tidur  Monitor partisipasi dalam kegiatan yang
 Mudah bangun di saat yang melelahkan selama terjaga untuk mencegah
tepat penat berlebihan
 Terapkan langkah-langkah kenyamanan
seperti pijat, pemberian posisi, dan sentuhan
afektif
Setelah perawatan selama 2x24 Peningkatan pengasuhan:
jam, diagnosa dapat teratasi  Bantu orang tua terkait peran transisi dan
dengan kriteria hasil : harapan
 Sediakan buku, pamflet, dan bahan lainnya
Pengetahuan perawatan bayi: terkait pengajaran keterampilan pengasuhan
 Orang tua memiliki  Ajarkan orang tua menanggapi isyarat
 orang tua pengetahuan terkait perilaku dari bayi
DO: karakteristik bayi yang normal
 Orang tua tampak antusias  Orang tua memiliki Pendidikan orang tua: bayi
pengetahuan terkait  Tentukan pengetahuan, kesiapan, dan
dalam merawat anaknya yang
memegang bayi dengan tepat kemampuan orang tua dalam belajar
baru lahir
 Orang tua memiliki mengenai perawatan bayi
 Orang tua tampak antusias pengetahuan terkait  Monitor kebutuhan belajar bagi keluarga
mencari informasi terkait cara memposisikan bayi dengan  Ajarkan orang tua keterampilan merawat
merawat bayi tepat bayi yang baru lahir
 Orang tua memiliki  Ajarkan orang tua menyiapkan susu formula
pengetahuan terkait cara dan pemilihannya
memandikan bayi  Berikan informasi mengenai dot bayi pada
 Orang tua memiliki orang tua
pengetahuan terkait perawatan  Ajarkan orang tua cara merawat dan
tali pusat mencegah ruam popok
 Dorong orang tua untuk menghadiri kelas
pengasuhan
 Sediakan materi tertulis bagi orang tua yang
sesuai dengan identifikasi kebutuhan
pengetahuan
 Berikan dukungan ketika orang tua belajar
keterampilan perawatan bayi
 Berikan informasi mengenai karakteristik
bayi baru lahir
 Demonstrasikan kepada orang tua mengenai
refleks dan menjelaskan pentingnya refleks
dalam perawatan bayi
 Berikan informasi terkait lingkungan yang
aman bagi bayi

CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Inisial Pasien : Ny. H
Diagnosa Medis : Postpartum
Ruang rawat : Ruang Perawatan Nifas (Lontara 4 Bawah Belakang)

Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan pemberian bayi berhubungan dengan anomaly puting susu
Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Senin, 23 Juli Pukul 10.00 Pukul 13.30
2018  Mengajarkan tentang cara pemberian S :
Dinas Pagi makan melalui cangkir  klien mengatakan ASI lancar tapi bayi menolak untuk
(Hari pertama) Hasil : orang tua dan keluarga paham menyusu secara langsung
tentang cara pemberian makan melalui  klien mengatakan kadang posisi tidak nyaman saat
cangkir pemberian ASI
Pukul 10.20  klien mengatakan tidak menggunakan puting buatan/dot
 Mengintruksikan orang tua untuk saat pemberian ASI
menyendawakan bayi setelah minum susu  klien mengatakan mengenali isyarat untuk penyapihan
Hasil: keluarga menyendawakan anak  Puas dengan proses penyapihan
setelah bayi minum susu
Pukul 10.25 O:
 Menginformasikan mengenai manfaat  Puting susu ibu inverted
menyusui baik fisilogis maupun psikologis  Ibu bebas dari mastitis
Hasil : orang tua paham tentang manfaat
menyusui
Pukul 10.30 A : ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi
 menjelaskan tanda bahwa bayi P:
membutuhkan makan, misalnya refleks  Mengobservasi cara makan dengan cangkir
 rooting  Mengevaluasi orang tua untuk menyendawakan bayi
Hasil : orang tua paham tanda bahwa bayi setelah minum susu
membutuhka makan  Mengevaluasi tanda bahwa bayi membutuhkan makan
pukul 11.05  Mengajarkan perawatan puting susu
 mendukung pemilihan pengeluaran ASI
dengan pemompaan ASI dengan pompa
listrik atau non listrik
hasil : orang tua memilih pemompaan ASI
nonlistrik
Senin, 23 Juli Pukul 14.30 Pukul 20.30
2018  Mengevaluasi tentang cara pemberian S:
Dinas siang makan melalui cangkir  klien mengatakan ASI lancar tapi bayi menolak untuk
(Hari pertama) Hasil : orang tua telah mampu menyusu secara langsung
memberikan makanan melalui cangkir  klien mengatakan kadang posisi tidak nyaman saat
Pukul 15.00 pemberian ASI
 Mengajarkan nutrisi : 0-3 bulan  klien mengatakan tidak menggunakan puting buatan/dot
Hasil : klien paham tentang nutriri pada saat pemberian ASI
bayi umur 0-3 bulan dan berencana  klien mengatakan mengenali isyarat untuk penyapihan
memberikan ASI eksklusif sampai umur 6  Puas dengan proses penyapihan
bulan
pukul 15.30 O:
 mengajarkan ibu untuk melakukan  Puting susu ibu inverted
perawatan puting susu  Ibu bebas dari mastitis
hasil : orang tua bisa melakukan
perawatan puting susu A : ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi
Pukul 17.00
 Mengevaluasi orang tua dalam P:
menyendawakan bayi setelah minum susu
 Hasil: keluarga menyendawakan anak  Mengevaluasi pengajaran nutrisi : 0-3 bulan
setelah bayi minum susu  Mengajarkan perawatan puting susu
Pukul 17.10
 mengevaluasi tanda bahwa bayi
membutuhkan makan, misalnya refleks
rooting
Hasil : orang tua mengetahui tanda bahwa
bayi membutuhkan makan
Senin, 23 Juli Pukul 05.30 Pukul 07.00
2018  Mengevaluasi tentang pengajaran nutrisi : S :
Dinas malam 0-3 bulan  klien mengatakan ASI lancar tapi bayi menolak untuk
(Hari pertama) Hasil : orang tua paham tentang nutrisi menyusu secara langsung
pada bayi 0-3 bulan  klien mengatakan saat memberikan ASI merasa nyaman
 klien mengatakan tidak menggunakan puting buatan/dot
saat pemberian ASI
 klien mengatakan mengenali isyarat untuk penyapihan
 Puas dengan proses penyapihan
O:
 Puting susu ibu inverted
 Ibu bebas dari mastitis

A : ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi

P:
 Mengajarkan perawatan puting susu
2. Selasa, 24 Juli Pukul 10.00 Pukul 13.30
2018  Melakukan perawatan payudara dan S :
Dinas Pagi puting susu  klien mengatakan ASI lancar tapi bayi menolak untuk
 (Hari kedua) Hasil : orang tua paham tentang perawatan menyusu secara langsung
payudara  klien mengatakan saat memberikan ASI merasa nyaman
 klien mengatakan tidak menggunakan puting buatan/dot
saat pemberian ASI
 klien mengatakan mengenali isyarat untuk penyapihan
 Puas dengan proses penyapihan

O:
 Puting susu ibu inverted
 Ibu bebas dari mastitis

A : ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi

P:
Mengajarkan perawatan puting susu
Selasa, 24 Juli Pukul 14.30 Pukul 16.00
2018  Mengevaluasi perawatan payudara dan S :
Dinas siang putting susu  klien mengatakan ASI lancar dan kadang menyusu
(Hari kedua) Hasil : orang tua paham tentang perawatan langsung
payudara  klien mengatakan mengenali isyarat untuk penyapihan
 Puas dengan proses penyapihan

O:
 Puting susu ibu sudah menonjol
 Ibu bebas dari mastitis

A : ketidakefektifan pemberian ASI teratasi

 P:
 Perawatan susu saat dirumah

Diagnosa Keperawatan: Risiko infeksi

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Senin, 23 Juli 09.15 14.00
2018 Melakukan perawatan luka post SC S:
Dinas Pagi 10.00  Klien mengetahui tanda-tanda infeksi seperti terdapat
(Hari pertama)  Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda cairan yang bau yang keluar pada luka post SC,
dan gejala infeksi dan kapan harus kemerahan dan demam
melaporkannya kepada petugas perawatan O:
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah  Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka
kegiatan perawatan pasien post SC
10.30  S: 37oC
Mengajarkan klien dan keluarga mengenai teknikA: Infeksi tidak terjadi
cuci tangan dengan tepat P: Lanjutkan intervensi
11.00  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pasien
pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
pasien memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
 Pemberian terapi antibiotic yang sesuai jika perlu
Senin, 23 Juli 15.00 20.30
2018 Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan S:
Dinas siang pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan  Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi
(Hari pertama) pasien O:
  Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka
16.00 post SC
Memberikan terapi antibiotic cefotaxime  S: 36,8oC
A: Infeksi tidak terjadi
17.00 P: Lanjutkan intervensi
Mengevaluasi pasien tentang pengetahuannya  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
mengenai tanda-tanda infeksi pasien
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
Senin, 23 Juli 23.00 07.30
2018 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan S:
Dinas malam perawatan pasien  Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi
(Hari pertama) O:
 Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka
post SC
 S: 36,7oC
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Perawatan luka post SC
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
pasien
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
2. Selasa, 24 Juli 08.00 13.30
2018 Melakukan perawatan luka post SC S:
Dinas Pagi  Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi
(Hari kedua) 10.00 O:
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan  Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka
perawatan pasien post SC
 S: 36,6oC
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
11.00  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pasien
pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
pasien memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
 Pemberian terapi antibiotic yang sesuai jika perlu
Selasa, 24 Juli 16.00 16.00
2018 Memberikan terapi antibiotic cefotaxime S:
Dinas siang  Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi
(Hari kedua) 17.00 O:
Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan  Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka
pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan post SC
pasien  S: 36,8oC
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
pasien
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien

DiagnosaKeperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: prosedur bedah
Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Senin, 23 Juli Pukul 09.00 Pukul 13.30
2018  Melakukan pengkajian nyeri secara S:
DinasPagi komprehensif - Klien mengatakan nyeri berkurang
(Hari pertama) Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post - Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
operasi
- P: luka jahitan post operasidan sangat
dirasakan saat berjalan O:
- Q: seperti teriris  TTV dalam batas normal
- R: bagian abdomen, tidak menjalar  Tidak ada ekspresi meringis
- S: 3  Klien mampu menggunakan teknik relaksasi napas
T: 1-2 menit dalam
 Mengajarkan klien teknik non-farmakologis  Nyeri skala 3
(relaksasi panas dalam)
Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi A: Nyeri akut belum teratasi
P:
Pukul 12.00 - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat - Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri
nyeri datang maupun ketidaknyamanan
Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan - Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV
hilang timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 110/80 mmHg
S: 36.5oC
N: 78 x/menit
P: 19 x/menit
Pukul 13.00
 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam
Senin, 23 Juli Pukul 15.00 Pukul 20.30
2018  Melakukan pengkajian nyeri secara S:
Dinas siang komprehensif - Klien mengatakan nyeri berkurang
(Hari pertama) Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post - Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
operasi
- P: luka jahitan post operasidan sangat
dirasakan saat berjalan O:
- Q: seperti teriris  TTV dalam batas normal
- R: bagian abdomen, tidak menjalar  Tidak ada ekspresi meringis
- S: 3  Klien mampu menggunakan teknik relaksasi napas
T: 1-2 menit dalam
 Mengajarkan klien teknik non-farmakologis  Nyeri skala 2
(relaksasi panas dalam)
Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi A: Nyeri akut belum teratasi
P:
Pukul 18.00 - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat - Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri
nyeri datang maupun ketidaknyamanan
Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan - Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV
hilang timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 119/83 mmHg
S: 36.7oC
N: 68 x/menit
P: 18 x/menit
Pukul 19.00
 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam
Senin, 23 Juli Pukul 21.30 Pukul 07.30
2018  Melakukan pengkajian nyeri secara S:
Dinasmalam komprehensif - Klien mengatakan nyeri berkurang
(Hari pertama) Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post - Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
 operasi
- P: luka jahitan post operasidan sangat
dirasakan saat berjalan O:
- Q: seperti teriris  TTV dalam batas normal
- R: bagian abdomen, tidak menjalar  Tidak ada ekspresi meringis
- S: 2  Klien mampu menggunakan teknik relaksasi napas
T: 1-2 menit dalam
 Mengajarkan klien teknik non-farmakologis  Nyeri skala 2
(relaksasi panas dalam)
Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi A: Nyeri akut belum teratasi
P:
Pukul 06.00 - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat - Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri
nyeri datang maupun ketidaknyamanan
Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan - Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV
hilang timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 109/88 mmHg
S: 36.6oC
N: 98 x/menit
P: 20 x/menit
Pukul 07.00
 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam
2. Selasa, 24 Juli Pukul 08.30 Pukul 13.00
2018  Melakukan pengkajian nyeri secara S:
DinasPagi komprehensif - Klien mengatakan nyeri pada area post operasi
(Hari pertama) Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post - P: luka jahitan post operasidan sangat
operasi dirasakan saat berjalan
- P: luka jahitan post operasidan sangat - Q: seperti teriris
dirasakan saat berjalan - R: bagian abdomen, tidak menjalar
- Q: seperti teriris - T: 1-2 menit
- R: bagian abdomen, tidak menjalar O:
- S: 2 - S: 1 NRS
T: 1-2 menit A: Nyeri akut teratasi
 Mengajarkan klien teknik non-farmakologis P: -
(relaksasi panas dalam)
Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi

Pukul 12.00
 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat
nyeri datang
Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan
hilang timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 115/85 mmHg
S: 36.6oC
N: 74 x/menit
P: 18 x/menit
Pukul 13.00
 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam

Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan: karena tanggung jawab menjadi
orang tua
Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Senin, 23 Juli 09.30 24 Juli 2018 (Dinas pagi)
2018  Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup 13.30
Dinas Pagi  Monitoring pola tidur dan jumlah jam tidur S:
(Hari pertama)  Klien mengatakan kualitas tidurnya tidak baik
 Monitoring pola tidur dan catat kondisi fisik
(ketakutan/kecemasan)  Klien mengatakan tidurnya semalam hanya 4 jam
 Monitoring partisipasi dalam kegiatan yang  Klien mengatakan tidak segar saat bangun
melelahkan selama terjaga untuk mencegah  Klien mengatakan masih sering terbangun di malam hari
penat berlebihan O:
 Klien tampak mengantuk
21.00 A: Gangguan pola tidur belum teratasi
 Melakukan pemijatan, pemberian posisi, dan P: Lanjutkan intervensi
sentuhan afektif  Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
 Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
 Monitor/catat pola tidur dan jumlah jam tidur
 Monitor pola tidur dan catat kondisi fisik
(ketakutan/kecemasan)
 Monitor partisipasi dalam kegiatan yang melelahkan
selama terjaga untuk mencegah penat berlebihan
 Melakukan pemijatan, pemberian posisi, dan sentuhan
afektif

Diagnosa Keperawatan: Kesiapan meningkatkan peran menjadi orang tua

 Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Senin, 23 Juli Pukul 09.00 Pukul 13.30
2018  Mengajarkan orang tua cara merawat bayi S:
Dinas Pagi (memandikan dan perawatan tali pusat)  Klien mengatakan sudah mengetahui cara memandikan
(Hari pertama)  Memberikan dukungan dalam melakukan bayi
perawatan bayi  Klien mengatakan sudah mengetahui cara merawat tali
pusat

O:
 Klien tampak mulai terampil dalam memandikan bayi
 Klien tampak mulai terampil dalam merawat tali pusat

A: Kesiapan meningkat peran menjadi orang tua belum

teratasi

P: Monitor kebutuhan belajar bagi orang tua

Senin, 23 Juli Pukul 16.00 Pukul 20.30
2018  Memonitor kebutuhan belajar bagi orang tua S:
Dinas siang  Orang tua mengetahui risiko bayi hipotermi
(Hari pertama) Pukul 20.00
 Mengajarkan cara memposisikan bayi dengan O:
benar  Orang tua tampak mengetahui cara memberikan bayi
posisi yang benar

A: Kesiapan meningkat peran menjadi orang tua belum

teratasi
P: Monitor kebutuhan belajar bagi orang tua