Asuhan Keperawatan Pada Kegawatdaruratan Dengan Dispnea Suspect BRPN

Pada Ny.W Di Ruang IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu

Stase Kegawatdaruratan

DISUSUN OLEH :

ESA ZULFIA

62019040017

JURUSAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN DENGAN
DISPNEA SUSPECT BRPN PADA NY.W DI RUANG IGD
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.W
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : Dispnea Suspect Bronkopnemonia
No. RM : 816XX
Tanggal masuk RS : 26 November 2019
2. Keluhan Utama : Sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari rumah diantar keluarga dengan kondisi sesak
nafas,batuk sejak 4 hari kemudian dibawa menuju IGD RSUD dr.Loekmono
Hadi Kudus pada tanggal 26 November 2019 Setelah dilakukan pemeriksaan
fisik didapatkan TTV, TD: 73/49 mmHg, N: 90x/menit, RR: 28x/menit,SPO2
: 86% dan T: 36,50C GCS = 15 (Composmentis), akral hangat. Kemudian
dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu cek darah rutin ternyata ada hasil
yang abnormal yaitu HB 7.8 (Normal 12.0 – 15.0), ureum 49.1 (nilai normal
19-44). Pasien kemudian mendapatkan terapi oksigen 3 liter per menit
menggunakan nasal canul, dipasang infus Natrium Chlorida dengan aturan
tetes 20 tetes per menit (TPM), kemudian diberikan terapi nebulizer
combivent, pulmicort dan 20 tetes bisolvon, injeksi Omeprazole
4. Pengkajian Fokus

Pengkajian Dx Keperawatan
Air Ways (Jalan Nafas) (√) Aktual
Sumbatan : ( ) Resiko
( ) Benda asing
( ) Darah 1. Ketidakbersihan Bersihan Jalan
( ) Bronkospasme Nafas b,d penumpukan sekret
(√) Sputum Domain 11 Kenyamanan /
( ) Lendir Perlindungan
Bunyi nafas : Kelas 2 Cidera Fisik (Kode 00031)
(√ ) Vesikuler ( ) Hiperesonan
() Ronchi ( ) creakles
( ) Wheezing ( ) snoring
Breathing (pernafasan) (√) Aktual
Sesak dengan : ( ) Resiko
( ) Aktifitas
(√) Tanpa aktifitas 2. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d
( ) Menggunakan otot tambahan penurunan ekspansi paru
Frekuensi : 28x/menit Domain 4 Aktivitas / Istirahat
Pengembangan dada Kelas 4 Respons Kardiovaskuler /
( ) Simetris (√) Tidak simetris Pulmonal (Kode 00032)

Irama : teratur
( ) teratur
(√) Tidak teratur
Kedalaman :
( ) Dalam
(√) dangkal
Batuk :
(√) produktif
( ) Non produktif
Jejas luka didada
( ) Ada (v) Tidak ada
Sputum :
 Warna : kuning kehijauan
 Konsisten : kental kurang lebih 5cc
Circulation( Sirkulasi)
Sirkulasi perifer :
Nadi: 90 x/menit
Irama:
(√) Teratur
( ) Tidak teratur
Denyut:
( ) lemah
(√) Kuat
( ) tak kuat
TD: 73/49 mmHg
Ekstremitas
(√) Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
(√ ) Pucat
( ) Kemerahan
Pengisian kapiler 2 dtk
Turgor kulit: 1 dtk
Mukosa:
( ) Kering (√) Lembab

Edema:
( ) ya
(√) Tidak
Jika ya:
( ) Muka
( ) Tangan atas
( ) Tungkai
( ) Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 5x/hari
Jumlah: kurang lebih 500 cc
( ) Sedikit
( ) Banyak
(√) Sedang
Warna:
(√) Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit
( ) Ya (√) Tidak
Keluhan sakit pinggang
( ) Ya (√) Tidak
BAB:1.x/hari, konsistensi lembek. Diare:-
Abdomen:
(√) Datar ( ) Cembung
( ) Elastis ( ) Cekung
( ) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
(√) Baik ( ) Sedang
( ) Buruk
Mukosa:
(√) Lembab ( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet lecet
( ) Luka
Suhu 36.5°C
Pencernaan:
Lidah kotor
( )Ya (√) Tidak
Nyeri:
( ) Ya
( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
(√) Tidak
Integumen ( kulit)
Terdapat luka:
( ) Ya (√) Tidak
Dalam:
( ) Ya ( ) Tidak
Perdarahan:
( ) ( ) Tidak
Dissability
Tingkat kesadaran
(√) Composmentis , E= 4, M=6 , V=5
( ) Apatis
( ) Somnolen
( ) Sopor
( ) Soporocoma
( ) koma
Pupil:
(√) Isokor
( ) Anisokor
( ) Miosis
( ) Medriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Kanan;
(√) Positif ( ) Negatif
Kiri:
(√) Positif ( ) Negatif
GCS: 15 (Composmentis)
E= 4, M=6 , V=5
Terjadi
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai kekuatan otot: 5
Refleks : tidak terkaji
Babinsky : tidak terkaji
Patella : tidak terkaji
Bisep/trisep : tidak terkaji
Brundynsky : tidak terkaji
 B. ANALISA DATA DAR
Hari/Tanggal/ Data Fokus Action Respon
Jam (DO + DS)
Selasa, 26 DS : Pasien mengatakan 1.Mengecek tanda – tanda vital 1. TTV :
November batuk keluar dahak, kadang pasien TD: 73/49 mmHg, N: 90x/menit, RR:
2019 disertai batuk darah 2. Mengauskultasi bunyi nafas 28x/menit,SPO2 : 86% dan T: 36,50C
(10.00) DO : 3.Mengatur posisi yang nyaman 2. Suara nafas ronkhi
- Pasien batuk dan seperti posisi semi fowler dan 3. Mengatur posisi semi fowler dan
memegangi dada. berikan tambahan oksigen 3 liter / memberikan oksigen tambahan 3 liter/menit ,
- Pada saat pemeriksaan menit pasien merasa lebih nyaman (SPO2 86%
fisik dada, ditemukan 4.Melatih pernafasan dalam dan menjadi 92%)
ronki dibagian paru kanan batuk efekti 4. Melatih nafas dalam dan batuk efektif,
dan kiri bagian bawah 5.Memberikan terapi nebulizer pasien bisa mengeluarkan dahak (Kurang lebih
(Pulmicort, combivent,bisolvon 20 5 cc, warna kuning kehijauan, konsistensi
tetes) kental)
5. Memberikan terapi nebulizer, pasien
menghirup uap melalui masker
nebulizer,setelah dilakukan nebulizer, pasien
merasa lega dan ronkhi sedikit berkurang
Selasa, 26 DS : pasien mengatakan 1. Monitoring TTV (Irama, 1. TTV :
November nafas cepat, tidak teratur kecepatan pernafasan) TD: 73/49 mmHg, N: 90x/menit, ,SPO2 : 86%
2019 DO: 2. Memberikan posisi semi fowler dan T: 36,50C
(10.10) - Irama nafasnya tidak 3. Memberikan oksigen sesuai yang Irama tidak teratur dan cepat dengan RR:
teratur
dibutuhkan 28x/menit
- RR 28x/menit
- SPO2 86% 4.Memberikan terapi nebulizer 2. Mengatur posisi semi fowler dan
- Terpasang oksigen nasal
(Pulmicort, combivent,bisolvon 20 3. Memberikan oksigen tambahan 3 liter/menit
canul 3L/menit
Radiologi (foto thoraks) tetes) , pasien merasa lebih nyaman (SPO2 86%
Hasil pemeriksaan tanggal 26 menjadi 92%. RR dari 28x/menit menjadi
November 2019 adalah TB 26x/menit)
lama aktif 4. Memberikan terapi nebulizer, pasien
menghirup uap melalui masker
nebulizer,setelah dilakukan nebulizer, pasien
merasa lega
C. EVALUASI KEPERAWATAN
NO Hari, EVALUASI TTD
Tanggal,
jam
1 Selasa, 26 S: Pasien mengatakan nafasnya sedikit lebih lega, batuk keluar secret
November O: SPO2 86% menjadi 92%, sekret kurang leih 5 cc, warna kuning kehijauan, konsistensi
2019 kental
(10.30) A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2. Selasa, 26 S: Pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang

November O:
5. Irama nafasnya tidak teratur
2019
6. RR 28x/menit menjadi 26x/menit
(11.30) 7. SPO2 86% menjadi 92%
8. Terpasang oksigen nasal canul 3L/menit
9. Radiologi (foto thoraks) Hasil pemeriksaan tanggal 26 November 2019 adalah TB
lama aktif
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi