FORMAT ISIAN PTK BARU UNTUK DAPODIK

I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : ................................................................................................

2. Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan

3. Tempat Lahir : ................................................................................................

4. Tanggal Lahir : ................................................................................................

5. NIK : ................................................................................................

6. NUPTK : ................................................................................................

7. Agama : ................................................................................................

8. Nama Ibu Kandung : ................................................................................................

9. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda

10. Nomor Kontak/Hp : …………………………………………………………………………………………..

................................................................................................

II. DOMISILI
1. Propinsi : Kalimantan Tengah
2. Kabupaten/Kota : ................................................................................................
3. Kecamatan : ................................................................................................
4. Alamat : ................................................................................................
5. Desa/Kelurahan : ................................................................................................

III. KEPEGAWAIAN
1. Status Kepegawaian : CPNS / PNS / Guru Honor / Tenaga Honor Sekolah
2. Jenis PTK : Guru Mapel / Kepala Sekolah / Tenaga Administrasi
3. NIP : ................................................................................................
4. Lembaga Pengangkat : ................................................................................................
5. Sumber Gaji : Sekolah / Yayasan / APBD Provinsi / APBN
6. Lisensi Kepala Sekolah : ................................................................................................

IV. PENUGASAN
1. Kabupaten/Kota : ................................................................................................
2. Kecamatan : ................................................................................................
3. Nama Sekolah : ................................................................................................
4. Status Penugasan : Sekolah Induk.
5. Nomor Surat Tugas : ................................................................................................
6. Tanggal Surat Tugas : ................................................................................................
7. TMT Tugas : ................................................................................................
................., .....................
Mengetahui :
Kepala Sekolah ................ Yang Bersangkutan,
 NIP. ................................ NIP. ................................

Catatan : ditulis tangan huruf kapital

Melengkapi :
a. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah;
b. FC KTP yang masih berlaku;
c. FC Kartu Keluarga;
d. FC Ijazah terakhir;
e. FC SK Honor Sekolah atau SK GTT Provinsi, dan bagi yg
CPNS melampirkan FC SK CPNS dan Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
f. FC SK Pembagian tugas mengajar.