BADAN NASIONAL SERTIFIKASI PROFESI

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

SMK NEGERI 1 LELEA
Serttifikat Lisensi Nomor : BNSP-LSP_812-ID
Jl. Raya Tamansari-Lelea Kec. Lelea Kab. Indramayu Jawa Barat
Email :lsp.smkn1lelea09@gmail.com

Indramayu, 22 November 2018

Nomor : 040/BNSP-812-ID/2018 Yth. Kepala BNSP

Lampiran : 1 Bendel Di
Perihal : Permohonan Penambahan Jakarta
Ruang Lingkup

Bersama ini kami mengajukan permohonan lisensi penambahan ruang lingkup

untuk:

Sektor/subsektor : Teknik Otomasi Industri

Teknik Kendaraan Ringan
Teknik Pengelasan
Teknik Komputer Jaringan
Multimedia
standar kompetensi yang diacu : SKKNI

Terlampir kami sampaikan Daftar Isian Permohonan Lisensi / penambahan ruang

lingkup (FR.KL.01.3), Daftar Ruang Lingkup yang diajukan oleh LSP (FR.KL.01.4), serta
kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan oleh BNSP untuk permohonan lisensi
(mengacu FR.KL.01.1).

Kami menyatakan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan sebagaimana

tercantum dalam Pedoman Penilaian Kesesuaian–Persyaratan Umum Lembaga
Sertifikasi Profesi (PBNSP 201), Pedoman Pembentukan Lembaga Sertifikasi Profesi
(PBNSP 202), Persyaratan dan Ketentuan Lisensi dari BNSP kepada LSP, serta
pedoman BNSP dan ketentuan lain yang berlaku.

Kami juga menyatakan kesediaan untuk tidak memberikan imbalan finansial

kepada Asesor Kepala, Asesor dan personil Sekretariat BNSP sehubungan dengan
pelaksanaan asesmen sebagaimana ditetapkan BNSP, serta bersedia untuk
menyampaikan salinan Panduan Mutu LSP dengan status terkendali dan dokumen-
dokumen lain yang diperlukan dalam proses lisensi.

Pemohon,

W A R J A, S.Pd
Ketua

FR.KL.01.2 rev.4