JENEPONTO,

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI JENEPONTO
DI –
JENEPONTO

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR / JURUSAN :
JABATAN YANG DI LAMAR :
ALAMAT LENGKAP :
NO. HP YANG DAPAT DIHUBUNGI :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR KIRANYA SAYA DAPAT
DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI ** (FORMASI UMUM ATAU TENAGA
HONORER EKS K-II) DALAM LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI ASLI YANG DI SCAN;
2. PAS FOTO TERBARU UKURAN 3 X 4 CM LATAR BELAKANG WARNA MERAH DI SCAN;
3. KARTU TANDA PENDUDUK ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN REKAMAN
KEPENDUDUKAN ASLI YANG DI SCAN;
4. BUKTI AKREDITASI BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN PT) PADA SAAT
KELULUSANNYA DI SCAN.
5. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI DAN PENYESUAIAN IJAZAH DI
SCAN.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN DAN PERKENAN BAPAK

DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR

Materai
Rp. 6000

( …………………………………. )

Catatan :
*) Tempat Lahir di tulis Nama Kabupaten
*) Surat Lamaran di Tulis Tangan Menggunakan Huruf Kapital atau di Ketik Komputer
**) Pilih salah satunya