Format III – 7 :

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANSOS RS-RTLH

Nama Penerima Manfaat : AI SAROH

Alamat : Kp. Cikarang RT. 019 RW. 004

Besar Bantuan Sosial : Rp. 10.000.000,-

Tim Pelaksana RS-RTLH Desa : Sukamukti

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN RUTILAHU

KEADAAN NON KEADAAN NON STRUKTURAL KEADAAN NON STRUKTURAL

STRUKTURAL 30% 100%
0%

Foto Foto Foto

Keterangan :
- Non Struktural Bangunan Rumah berupa : dinding pengisi, kusen, penutup atap, langit-langit dan
lantai.
- Struktural Bangunan Rumah berupa : pondasi, tiang/kolom, balok, rangka atap.

KEADAAN BANGUNAN
30%

Foto Tampak Perspektif 450 Foto Tampak Perspektif 450

Foto Tampak Belakang
Depan + Samping Kanan Depan + Samping Kiri
 KEADAAN BANGUNAN
100%

Foto Tampak Perspektif 450 Foto Tampak Perspektif 450

Foto Tampak Belakang
Depan + Samping Kanan Depan + Samping Kiri

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL RS-RTLH

1. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1
2. Bukti Transfer/Pencairan Penerima Bantuan Sosial ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan
3. Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2)
4. Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survey
5. Kontrak Pembelian Bahan Bangunan

Diverifikasi oleh, Pembuat Laporan,

Ketua Tim Pelaksana RS-RTLH Ketua Tim Pelaksana RS-RTLH
Kecamatan Waluran Desa Sukamukti

( H. BAHUM ZAENAL ABIDIN ) ( YUDI MUHTAR )

Mengetahui,

Camat Waluram. Pjs. Kepala Desa Sukamukti

( PRAMA REZAMUDRA, S.STP ) ( H. BAHUM ZAENAL ABIDIN )

NIP. 19801102 200003 1 004.
Format III – 8a :

PERTANGGUNGJAWABAN DANA RS-RTLH

Nama Penerima Manfaat : AI SAROH

Alamat : Kp. Cikarang RT. 019 RW. 004

Desa Sukamukti Kecamatan Waluran

Kabupaten Sukabumi

A. Pengadaan Barang

Tanggal Jumlah Harga Satuan Jumlah

No. Nama Barang
Pembelian Barang (Rp) (Rp.)
1 08/11/2019 Papan Tebal Panel 45 Lbr 40.000 1.000.000
2 08/11/2019 Kayu 10 x 5 cm 20 Bh 20.000 400.000
3 08/11/2019 Papan 26 cm x 2 cm 15 cm 11 Lbr 16.000 176.000
4 08/11/2019 Kayu Kaso 5 x 5 x 250 cm 19 Bh 10.000 190.000
5 08/11/2019 Plapon Atap Bilik 20 M1 20.000 400.000
6 08/11/2019 Papan Klem 17 Lbr 8.000 136.000
7 08/11/2019 Bilik Rumbia 86 M2 20.000 1.720.000
8 08/11/2019 Papan Klem 37 Lbr 8.000 296.000
9 08/11/2019 Kayu 10 x 10 cm 26 Bh 40.000 1.040.000
10 08/11/2019 Kayu 10 x 5 cm 40 Bh 20.000 800.000
11 08/11/2019 Pintu 4 Bh 250.000 1.000.000
12 08/11/2019 Aksesoris Pintu 1 Set 300.000 300.000
Closet Jongkok Standar Putih
13 08/11/2019 1 Bh 125.000 125.000
Polsin INA
14 08/11/2019 Semen Tiga Roda @50 Kg 10 Zak 55.000 550.000
15 08/11/2019 Pasir 3 M3 150.000 450.000
16 08/11/2019 Kran Air Biasa 1 Bh 25.000 25.000
17 08/11/2019 Bak Air 1 Bh 142.000 142.000
18 08/11/2019 Batu Bata 200 Bh 1.000 200.000
19 08/11/2019 Pipa PVC 1/2 1 Bh 25.000 25.000
20 08/11/2019 Pipa PVC 2 1 Bh 45.000 45.000
21 08/11/2019 Paku 5 cm 3 Kg 20.000 60.000
22 08/11/2019 Paku 7 cm 2 Kg 20.000 40.000
23 08/11/2019 Paku 10 cm 4 Kg 20.000 80.000
TOTAL 9.200.000
B. Partisipasi/Swadaya Masyarakat

No. Uraian Volume Jumlah (Rp.)

I Barang
Bambu 24 btg 168.000
Cat Kayu 1 kg 1 bh 60.000
Cat Tembok 25 kg 1 bh 350.000
Roll 1 bh 25.000
Kuas 2 bh 15.000
II Upah Tenaga Kerja
Tukang 5 HOK 400.000
Kenek 12 HOK 840.000

III Konsumsi 1 ls 720.000

TOTAL 2.578.000

Diverifikasi oleh, Penerima Manfaat, Pembuat Laporan,

Ketua Tim Pelaksana RS-RTLH Ketua Tim Pelaksana RS-RTLH
Kecamatan Waluran Desa Sukamukti

Camat Waluram. Pjs. Kepala Desa Sukamukti

( H. BAHUM ZAENAL ABIDIN ) ( AI SAROH ) ( YUDI MUHTAR )

(PRAMA REZAMUDRA, S.STP) ( BAHUM ZAENAL ABIDIN )

NIP. 19801102 200003 1 004.
Mengetahui,