Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Novita Sari
Alamat : Lebak Budi Rt/Rw 012/004 Kel.Desa Pasar Sukadana
Kec. Sukadana
Tempat/tanggal lahir : Sukadana, 09 November 1980
No. Passpor : B 0771606
Keberangkatan Tanggal : 7 Januari 2020

Dengan ini menyatakan:


1. Bersedia menjalankan amanah sebagai penanggung jawab atas jamaah di
rombongan yang saya pimpin.
2. Melayani seluruh jemaah yang saya pimpin dengan sepenuh hati, baik jamaah dari
perwakilan saya ataupun dari perwakilan lain.
3. Tidak akan melakukan perbuatan yang akan melanggar syariat islam.
4. Tidak akan melakukan kegiatan/hal-hal yang merugikan dan mencemarkan nama
baik DGI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sukadana ,3 Desember 2019


Yang Menyatakan,

Novita Sari