PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 Baleedah Kab.Bandung Tlp :022-5942106
Kode Pos 40375 Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BALEENDAH
NOMOR : P/440/207.A/SK/II/2019/PKM-BE
TE NTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN TATA NILAI
KEPALA PUSKESMAS BALEENDAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu di

puskesmas Baleendah perlu ditentukan kebijakan mutu
pelayan;
b. bahwa untuk melaksanakan kebijakan mutu maka disusun
pedoman mutu/ pedoman peningkatan mutu dan kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan puskesmas;
c. bahwa untuk melaksanakan hal tersebut dalam point a dan b
tersebut, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Baleendah.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2013 tentang
Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 30 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;

10. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien;

11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 tentang

Pencegahan Penularan Infeksi;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4

Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALEENDAH TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN TATA NILAI;
KESATU : Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas Baleendah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Tata Nilai Puskesmas Baleendah adalah SAHABAT (Salam
Senyum Sapa Sopan Santun, Handal, Bersih, Aman dan Tertib);
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Baleendah
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS BALEENDAH,

WIJI HARTONO
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : P/440/207.A/SK/II/2019/PKM-BE
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN TATA NILAI

KEBIJAKAN MUTU DAN TATA NILAI PUSKESMAS BALEENDAH

1. Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP),

penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), pelaksana dan seluruh
karyawan Puskesmas Baleendah berkomitmen untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, serta karyawan yang bekerja di puskesmas dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas
Sumber Daya Manusia (SDM), Sarana dan Prasarana untuk menghasilkan
pelayanan bermutu secara konsisten.
2. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
dan Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) wajib berpartisipasi
dalam program mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
3. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
4. Tata nilai dalam melakukan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati bersama
dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
5. Tata nilai tersebut adalah SAHABAT (Salam Senyum Sapa Sopan Santun/5S,
Handal, Bersih, Aman, Tertib).
6. Kebijakan Mutu dan Tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
7. Kebijakan Mutu Puskesmas Baleendah sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai puskesmas;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Pedoman Mutu/ Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja yang disusun sesuai dengan visi, misi, dan tujuan
puskesmas;
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas dan Sistem Manajemen Mutu;
d. Peningkatan mutu dan kinerja puskesmas memperhatikan asupan pelanggan
yang didapatkan melalui temu pelanggan, survey kepuasan pelanggan, kotak
saran, asupan lintas sektor dan media elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran Mutu
Kinerja;
 f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
melalui Tindakan Preventif, Tindakan Korektif, Audit Internal, dan Rapat Tinjauan
Manajemen;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan;
8. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan setelah pelaksanaan audit
internal.
9. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan pada Bulan Juni dan Bulan
Desember setiap tahunnya.
10. Indikator mutu dan kinerja puskesmas ditetapkan mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
11. Tenaga klinis wajib berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan dan
menindaklanjuti.
12. Tenaga klinis terdiri dari dokter, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang
bertanggung jawab melaksanakan asuhan keperawatan pasien.
13. Proses layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dimonitoring dan dievaluasi secara periodik dalam audit internal
yang dilakukan oleh tim auditor internal.
14. Hasil temuan audit ditindaklanjuti sebagai perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
Baleendah.
15. Hasil temuan audit atau permasalahan yang tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
puskesmas, dapat meminta rekomendasi atau saran dari Dinas Kesehatan
Kabupaten.
16. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan
dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh
puskesmas dengan acuan yang jelas.
17. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Baleendah dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggungjawab Manajemen
Mutu.
18. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/ kinerja UKM dan perencanaan mutu pelayanan Klinis.
19. Perencanaan mutu berisi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah;
 b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien;
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan;
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), dan indikator klinis,
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan
Keadaan Potensial Cedera (KPC);
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium, program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan;
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
20. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas, dan perencanaan
puskesmas;
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf;
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM), pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan
berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan;
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat;
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko;
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
puskesmas;
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik;
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait;
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
21. Penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC)
dilaksanakan sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang ditetapkan.
22. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) diidentifikasi, dianalisis,
ditindaklanjuti, dan didokumentasikan.
23. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
24. Penanggungjawab manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
25. Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diinformasikan
kepada petugas setiap tiga bulan sekali pada saat kegiatan evaluasi rutin oleh
masing-masing tim kerja.
26. Perilaku petugas layanan klinis harus mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
27. Perilaku petugas layanan klinis di evaluasi setiap tiga bulan sekali oleh
Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
28. Penetapan area prioritas dilakukan dengan mempertimbangkan kriteria high risk,
high volume, high cost dan kecenderungan terjadi masalah/problem (3H+ 1 P),
maka area prioritas Puskesmas baleendah adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien;
b. Ruang Farmasi;
c. Ruang Pasien Umum;
d. Pendaftaran;
e. Laboratorium;
f. Ruang Tindakan.
29. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien, sebagai berikut :
a. Ketepatan identifikasi pasien
Indikator :
1) Identifikasi pasien menggunakan dua identitas;
2) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien.
b. Peningkatan komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis
Indikator :
1) Kelengkapan pengisian status pasien pada rekam medis.
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Indikator :
1) Pemberian label pada obat-obat look alike, sound-alike medication names;
2) Pemberian label pada obat high alert.
 d. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan
Indikator :
1) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan.
e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di puskesmas
Indikator :
1) Kepatuhan hand hygiene (cuci tangan) petugas kesehatan.
f. Pengurangan resiko pasien jatuh
Indikator :
1) Tidak ada permukaan lantai yang basah di ruangan;
2) Penandaan pasien resiko jatuh (dengan menggunakan skala get up dan
go).
30. Upaya perbaikan mutu layanan klinis diprioritaskan berdasarkan kriteria tertentu
seperti high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau
didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan
lain.
31. Menetapkan pedoman manajemen risiko sebagai paduan dalam melaksanakan
kegiatan manajemen risiko di dalam gedung maupun di luar gedung puskesmas.
32. Penerapan manajemen risiko terdiri dari beberapa proses sebagai berikut:
a. Identifikasi risiko, merupakan kegiatan mengklasifikasikan jenis-jenis risiko yang
ada di Lingkungan Puskesmas Baleendah;
b. Pengukuran risiko, merupakan kegiatan mengukur tingkat kemungkinan dan
dampak terjadinya risiko;
c. Prioritas risiko, merupakan kegiatan mengurutkan jenis risiko berdasarkan hasil
pengukuran risiko dari risiko tertinggi ke risiko terendah;
d. Penanganan risiko, merupakan kegiatan merumuskan dan melaksanakan
tindakan yang harus dilakukan untuk meminimalisasi risiko;
33. Identifikasi dan analisis risiko di puskesmas dilaksanakan melalui FMEA (Failure
Mode and Effect Analysis) terhadap kejadian dan/atau kasus yang terjadi di
Puskesmas.
34. Root Cause Analysis (RCA) dibuat oleh unit terkait jika terdapat masalah pada unit
tersebut.
35. Pengelolaan lingkungan fisik puskesmas perlu dibuat perencanaan, meliputi :
a. Keselamatan dan keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu
dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau
risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh
mereka yang tidak berwenang;
b. Bahan berbahaya, yang meliputi : penanganan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya
dibuang secara aman;
 c. Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan
keadaan emergensi direncanakan dan efektif;
d. Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan
penghuninya dari kebakaran dan asap;
e. Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan
digunakan sesuai dengan ketentuan;
f. Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian;
36. Survey kepuasan pasien dilakukan monitoring setiap bulan dan dianalisa serta
dievaluasi setiap tiga bulan sekali.
37. Format dokumen yang berlaku di puskesmas seperti Standar Prosedur Operasional
(SPO) harus menyesuaikan dengan panduan tata naskah puskesmas yang telah
ditetapkan.
38. Pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur penyelenggaraan
program/upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun
berdasarkan panduan tata naskah yang dibuat oleh Puskesmas Baleendah,
didokumentasikan, dan dikendalikan.
39. Dokumen puskesmas harus dikendalikan mencakup semua dokumen yang
digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan, baik dokumen internal
maupun eksternal seperti kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, Standar
Prosedur Operasional, formulir dan dokumen pendukung lainnya (catatan mutu).
40. Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memastikan prosedur
pengendalian dokumen berjalan, sehingga seluruh dokumen tersedia sesuai
kebutuhan dan terkendali. Pengendali dokumen bertanggung jawab membantu
Penanggungjawab manajemen mutu dalam pelaksanaan teknis prosedur
pengendalian dokumen.

Ditetapkan di : Baleendah
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS BALEENDAH,

WIJI HARTONO