Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR PROFIL PNS

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap
Dewi Afrianty Sinaga

2. NIP
19881202 201504 2 001

3. NIK
1272054212880000

4. Pangkat dan Golongan Ruang


Pengatur Tk. I/ IId

5. Tanggal lahir
02 Desember 1988

6. Tempat lahir
Pematangsiantar

7. Jenis kelamin (Pria / Wanita) Wanita

8. Agama
Katolik
Status Perkawinan (Belum Kawin / Kawin /
9. Belum Kawin
Janda / Duda)

10. Alamat Rumah a. Jalan Komplek Puskesmas Harian

b. Kelurahan / Desa Turpuk Limbong

c. Kecamatan Harian

d. Kabupaten / Kotamadya Samosir

e. Propinsi Sumatera Utara

11. Keterangan
a. Tinggi ( cm ) 164
Badan

b. Berat Badan (kg) 70

c. Rambut Panjang, Ikal

d. Bentuk muka Bulat

e. Warna kulit Sawo Matang

f. Ciri-ciri khas Pakai Behel


g. Cacat tubuh -

12. Kegemaran (hobby) Membaca


II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal di dalam dan di luar negeri
STTB / TANDA NAMA KEPALA
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS /IJASAH TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/
TAHUN DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1. SD SD SW METHODIST - 2001 PEMATANGSIANTAR CRISTINE PRIJATNA

2. SLTP SMP CINTA RAKYAT 1 - 2004 PEMATANGSIANTAR RICAN SIANTURI

3. SLTA SMU METHODIST - 2007 PEMATANGSIANTAR SAMSUDIN HUA

4. a. Diploma I

b. Diploma II

POLTEKKES DEPKES
c. Diploma III FARMASI 2010 MEDAN NASDIWATY DAUD
MEDAN

5. a. Diploma IV

b. S-1

c. Dokter

6. Pasca Sarjana

7. Doktor

2. Riwayat Diklat, Seminar, Kursus, Penataran

IJASAH/TANDA
NAMA
LAMANYA (TGL/BLN/THN S.D LULUS/SURAT
NO DIKLAT/SEMINAR/ TEMPAT KETERANGAN
TGL/ BLN/THN) KETERANGAN
KURSUS
TAHUN

1 2 3 4 5 6
DIKLAT
PRAJABATAN 07 September s/d 05 Oktober
1 2016 MEDAN -
GOL II 2016
ANGKATAN 9

3
III RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

SURAT KEPUTUSAN
GOL BERLAKU TERHITUNG MULAI
NO PANGKAT
RUANG TGL.
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7

1 CPNS IIc 01 April 2015 Mangindar Simbolon 813.2/169/BKD/IX/2015 07 September 2015

2 Pengatur IIc 01 Maret 2017 Rapidin Simbolon 821.2/017/BKD/II/2017 08 Pebruari 2017

3 Pengatur Tk. I IId 4/1/2019 Rapidin Simbolon 823.2/136/BKD/IV/2019 30 April 2019

2. Rekam jejak jabatan (termasuk jabatan pelaksana/ fungsional umum)

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA JABATAN MULAI BERAKHIR
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7

2
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG JASA/SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG


NO
LENCANA/PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN DAN KEAHLIAN KHUSUS


1. Tugas / Kunjungan ke luar negeri

TUJUAN YANG
NO NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

2. Penguasaan Bahasa Asing

NO JENIS BAHASA KETERANGAN (AKTIF / PASIF)


1 2 3

3. Keahlian/ Keterampilan Khusus

JENIS KEAHLIAN / NOMOR DAN TANGGAL


NO KETERANGAN
KETERAMPILAN SERTIFIKAT
1 2 3 4
Misalnya sertifikasi pengadaan barang/jasa; sertifikasi guru
4. Simposium / Seminar / Panitia

KEDUDUKAN/ BULAN/ TAHUN INSTANSI


NO NAMA TEMPAT
PERANAN PENYELENGGARAAN PENYELENGGARA

1 2 3 4 5 6

VI KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KET
MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1

2. Anak
JENIS TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung


KETERANGA
NO NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN
N
1 2 3 4 5

1 AMENTON SINAGA 26 JANUARI 1962 KARYAWAN

2 NEHEMIA SITUMORANG 26 AGUSTUS 1965 GURU

4. Bapak dan Ibu mertua


KETERANGA
NO NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN
N
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
JENIS TANGGAL KETERANGA
NO NAMA PEKERJAAN
KELAMIN LAHIR/UMUR N
1 2 3 4 5 6

1 YOVANCES APRIANTO SINAGA PRIA 14 JANUARI 2001 MAHASISWA

2 SHOVENY MARIANTY SINAGA WANITA 27 OKTOBER 2006

3
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN
DARI TAHUN S.D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN
DARI TAHUN S.D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


KEDUDUKAN
DARI TAHUN S.D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1

VIII. RIWAYAT HASIL PENILAIAN KINERJA

PRESTASI KERJA
NO TAHUN PENILAIAN ATASAN PEJABAT
PEJABAT PENILAI NILAI
PENILAI
1 2 3 4 5
2017 dr. Pita R. Sitanggang dr. Nimpan Karo-Karo, M 76.93
2018 dr. Pita R. Sitanggang dr. Nimpan Karo-Karo, M 76.93

IX. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN

SURAT KEPUTUSAN
NO JENIS HUKUMAN DISIPLIN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

SIRAIT, MARET 2019

Yang membuat,
NAMA
NIP