Anda di halaman 1dari 30

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d 31 Desember 2016


TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 1.500 500 Pasien 100 12 bln - 1.905 635 Pasien 77 12 Bln - 280.00 93.33

2 Melaksanakan Anamnese Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 1.212 404 Pasien 100 12 bln - 1.230 410 Pasien 77 12 Bln - 254.49 84.83

3 Melaksanakan Anamnese Pada Kasus patologis kegawat daruratan Kebidanan 0.152 404 Pasien 100 12 bln - 0.118 410 Pasien 78 12 Bln - 255.49 85.16

4 Melaksanakan pemeriksaan Fisik pada Kasus fisiologis bermasalah 0.808 430 Pasien 100 12 bln - 0.820 300 Pasien 78 12 Bln - 223.77 74.59

5 Melaksanakan pemeriksaan Fisik pada Kasus Patologis kegawat daruratan Kebidanan 0.204 340 Pasien 100 12 bln - 0.141 280 Pasien 78 12 Bln - 236.35 78.78

6 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana berupa Pengambilan darah tepi 1.290 340 Keg 100 12 bln - 0.900 250 Keg 77 12 Bln - 226.53 75.51

7 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana berupa Pengambilan darah Vena 0.680 265 Keg 100 12 bln - 0.560 235 Keg 78 12 Bln - 242.68 80.89

8 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana berupa Pemeriksaan Gol.Darah 0.204 255 Keg 100 12 bln - 0.150 300 Keg 78 12 Bln - 271.65 90.55

Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus Patologis kegawat daruratan
9 0.760 380 diagnosa 100 12 bln - 0.820 410 diagnosa 77 12 Bln - 260.89 86.96
kebidanan

10 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus fisiologis Bermasalah 0.159 445 Diagnosa 100 12 bln - 0.141 635 Diagnosa 78 12 Bln - 296.70 98.90

11 Melakukan kolaborasi dengan tim Kesehatan Lainnya pada kasus fisiologis bermasalah 0.153 320 Keg 100 12 bln - 0.180 366 Keg 78 12 Bln - 268.38 89.46

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 1.140 150 rencana 100 12 bln - 1.230 350 rencana 77 12 Bln - 386.33 128.78

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawat daruratan
13 0.230 200 rencana 100 12 bln - 0.188 400 rencana 78 12 Bln - 354.00 118.00
kebidanan

14 Melakukan persiapan pelayanan kebidanan pada klien kasus fisiologis bermasalah 0.760 300 Keg 100 12 bln - 0.820 235 Keg 77 12 Bln - 231.33 77.11

Melakukan persiapan pelayanan kebidanan pada klien kasus Patologis kegawat daruratan
15 0.270 300 Keg 100 12 bln - 0.212 350 Keg 77 12 Bln - 269.67 89.89
kebidanan

16 Melakukan Persiapan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.890 300 Keg 100 12 bln - 1.270 235 Keg 77 12 Bln - 231.33 77.11

17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis Bermasalah ( Ibu Hamil ) 0.320 120 keg 100 12 bln - 0.366 155 keg 77 12 Bln - 282.17 94.06

18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis Bermasalah ( Wanita Menapause ) 0.150 90 keg 100 12 bln - 0.350 89 keg 77 12 Bln - 251.89 83.96

19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis Bermasalah ( Remaja Puteri ) 0.200 380 keg 100 12 bln - 0.400 410 keg 77 12 Bln - 260.89 86.96

20 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus Patologis kegawat daruratan Kebidanan 0.090 150 keg 100 12 bln - 0.071 350 keg 78 12 Bln - 387.33 129.11
21 Melakukan KIE secara Kelompok 1.200 200 keg 100 12 bln - 1.648 390 keg 77 12 Bln - 348.00 116.00

22 Melakukan Konseling pada klien kasus fisiologis tampa masalah 0.600 300 keg 100 12 bln - 0.420 210 keg 78 12 Bln - 224.00 74.67

23 Melakukan Rujukan Klien Kasus fisiologis 0.360 300 keg 100 12 bln - 0.432 412 keg 79 12 Bln - 292.33 97.44

24 Melakukan Rujukan Klien Kasus Patologis 0.090 300 keg 100 12 bln - 0.078 210 keg 78 12 Bln - 224.00 74.67

25 Melaksanakan Evaluasi Kebidanan pada klien kasus fisiologis tampa masalah 2.280 120 keg 100 12 bln - 2.328 144 keg 78 12 Bln - 274.00 91.33

26 Melaksanakan Evaluasi Kebidanan pada klien kasus Patologis Kegawat darurtan kebidanan 0.212 90 keg 100 12 bln - 0.168 78 keg 78 12 Bln - 240.67 80.22

27 Melaksanakan Tugas Jaga di tempat 0.960 380 Keg 100 12 bln - 5.120 388 Keg 78 12 Bln - 256.11 85.37

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat dengan melakukan asuhan kebidanan pada


28 0.560 112 Keg 100 12 bln - 2.090 418 Keg 78 12 Bln - 527.21 175.74
keluarga
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat dengan melakukan asuhan kebidanan pada
29 0.112 112 Keg 100 12 bln - 0.418 418 Keg 78 12 Bln - 527.21 175.74
individu di keluarga
Unsur Penunjang - 0 0 0 0 - - 0

30 Anggota Aktif Organisasi Profesi Bidan 0.750 12 Bulan 100 12 bln - 0.750 12 Bulan 79 12 Bln - 255.00 85.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 25.323


(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(kreatifitas) 25.323
(kreatifitas)
0

84.38
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Langsa, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

Ayu Artlinta, SKM.M.Kes


NIP.19790329 200604 2 004
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian


02 Januari s.d 31 Desember 2015

Nama Pegawai : Desty Aminarsih, Amd.Keb


NIP : 19881205 201103 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Langsa Barat

UPTD PKM LANGSA TIMUR


TAHUN 2015
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


UPTD Puskesmas Langsa Barat 01 Desember s.d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N A M A Desty Aminarsih, Amd.Keb

b. NIP 19881205 201103 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda ( III/a )

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Langsa Barat

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Ayu Artlinta, SKM.M.Kes

b. NIP 19820530 200504 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I (III/d )

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Langsa Barat

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Erizal, SKM.M.Kes

b. NIP 19820911 200803 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I ( III/d )

d. Jabatan/Pekerjaan Pj.Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Langsa


4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.28 X 60% 50.57

1. Orientasi Pelayanan 80.00 Baik


2. Integritas 81.00 Baik
3. Komitmen 80.00 Baik
4 Disiplin 80.00 Baik
b. Perilaku 5. Kerjasama 81.00 Baik
Kerja
6. Kepemimpinan - (Sangat Baik)
Jumlah 402.00 0
Nilai Rata-rata 80.40 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 80.40 X 40% 32.16
82.73
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS


KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014


PEJABAT PENILAI

0
NIP. 0

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2015


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Desty Aminarsih, Amd.Keb


NIP.19791003 200801 2 015

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015


ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Erizal, SKM.M.Kes
NIP. 19820911 200803 1 001
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


02 Januari s.d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N A M A Desty Aminarsih, Amd.Keb

b. NIP 19881205 201103 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda ( III/a )

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi 0

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A 0

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Erizal, SKM.M.Kes

b. NIP 19820911 200803 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I ( III/d )

d. Jabatan/Pekerjaan Pj.Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Langsa


4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.97 X 60% 49.18

1. Orientasi Pelayanan 80.00 Baik


2. Integritas 81.00 Baik
3. Komitmen 80.00 Baik
4 Disiplin 80.00 Baik
b. Perilaku 5. Kerjasama 81.00 Baik
Kerja
6. Kepemimpinan - (Sangat Baik)
Jumlah 402.00 0
Nilai Rata-rata 80.00 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 80.00 X 40% 32.00
81.18
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS


KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014


PEJABAT PENILAI

0
NIP. 0

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2015


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Desty Aminarsih, Amd.Keb


NIP.19791003 200801 2 015

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015


ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Erizal, SKM.M.Kes
NIP. 19820911 200803 1 001
81.44

82.50

163.94

81.97

Lama Kota
80.00 80.00 160.00 2 80
81.00 80.00 161.00 2 80.5
80.00 80.00 160.00 2 80
80.00 80.00 160.00 2 80
81.00 80.00 161.00 2
402.00 400.00 802.00
80.40 80.00
PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d 31 Desember 2019

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4

1. Orientasi Pelayanan 78 Baik

2. Integritas 78 Baik

3. Komitmen 78 Baik

4. Disiplin 79 Baik

5. Kerjasama 78 Baik

6. Kepemimpinan - 0

7. Jumlah 391
8. Nilai Rata-rata 78.20
NILAI PRILAKU KERJA 31.28

Langsa, 31 Desember 2019


Pejabat Penilai

Ayu Artlinta, SKM.M.Kes


NIP.19820530 200504 2 001
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 82.50 X 60% 49.50

b. 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik


Perilaku
Kerja
2. Integritas 78 Baik

3. Komitmen 78 Baik

4. Disiplin 79 Baik

5. Kerjasama 78 Baik

6. Kepemimpinan 79 Baik

7. Jumlah 391 -

8. Nilai Rata-rata 78.20 Baik

9. Nilai Perilaku Kerja 78.20 X 40% 31.28 Tanggal, …………..

80.78
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….
8. REKOMENDASI

diusulkan KP 01 04 2015

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

UPTD Puskesmas Langsa Barat JANGKA WAKTU PENILAIAN


02 Januari s/d 31 Desember 2019
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a Desty Aminarsih, Amd.Keb
b. N I P 19881205 201103 2 001

Ayu Artlinta, SKM.M.Kes c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda ( III/a )


NIP.19820530 200504 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Langsa Barat
10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2020 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a Ayu Artlinta, SKM.M.Kes
DINILAI b. N I P 19820530 200504 2 001
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I (III/d )

Desty Aminarsih, Amd.Keb d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat


NIP.19881205 201103 2 001 e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Langsa Barat
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2020 a. N a m a Erizal, SKM.M.Kes
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P 19820911 200803 1 001
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I ( III/d )

Erizal, SKM.M.Kes d. Jabatan/Pekerjaan Pj.Sekretaris


NIP.19820911 200803 1 001 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Langsa
4. … 1. …
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Desember s.d 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP persen waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan anamnese pada klien pranikah 0.060 60 Pasien 100 1 bln - 0.053 53 Pasien 78 1 Bln - 242.33 80.78
###

2 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan anamnese pada Remaja Putri 0.055 55 Pasien 100 1 bln - 0.045 45 Pasien 78 1 Bln - 235.82 78.61
###

3 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan anamnese pada Ibu bayi dan balita sakit 0.240 80 Pasien 100 1 bln - 0.228 76 Pasien 78 1 Bln - 249.00 83.00
###

4 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik pada klien pranikah 0.060 60 Pasien 100 1 bln - 0.053 53 Pasien 78 1 Bln - 242.33 80.78
###

5 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik pada Remaja putri 0.055 55 Pasien 100 1 bln - 0.045 45 Pasien 78 1 Bln - 235.82 78.61
###

6 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bayi dan balita sakit 0.080 80 Pasien 100 1 bln - 0.076 76 Pasien 78 1 Bln - 249.00 83.00
###

7 Menegakkan diagnosa kebidanan pada kasus normal 0.180 90 Diagnosa 100 1 bln - 0.164 82 Diagnosa 78 1 Bln - 245.11 81.70
###

8 Merencakan asuhan kebidanan pada kasus normal 0.180 90 rencana 100 1 bln - 0.164 82 rencana 78 1 Bln - 245.11 81.70
###

9 Melakukan Persiapan alat dan obat untuk pelayanan pranikah 0.048 60 Keg 100 1 bln - 0.042 53 Keg 78 1 Bln - 242.33 80.78
###

10 Melaksanakan persiapan alat dan obat untuk pelayanan bayi dan balita sakit 0.064 80 keg 100 1 bln - 0.061 76 keg 78 1 Bln - 249.00 83.00
###

11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien Pranikah 0.060 60 keg 100 1 bln - 0.053 53 keg 78 1 Bln - 242.33 80.78
###
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Remaja putri 0.050 50 keg 100 1 bln - 0.045 45 keg 78 1 Bln - 244.00 81.33
###

13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada bayi dan balita sakit diare 0.040 40 keg 100 1 bln - 0.034 34 keg 78 1 Bln - 239.00 79.67
###

14 Melakukan rujukan untuk bayi dan balita sakit 0.160 80 Pasien 100 1 bln - 0.150 75 Pasien 78 1 Bln - 247.75 82.58
###

15 Melakukan KIE pada klien pranikah 0.050 50 keg 100 1 bln - 0.050 50 keg 78 1 Bln - 254.00 84.67
###

16 Melakukan KIE pada klien remaja putri 0.090 90 keg 100 1 bln - 0.090 90 keg 78 1 Bln - 254.00 84.67
###

17 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus normal 0.090 90 keg 100 1 bln - 0.082 82 keg 78 1 Bln - 245.11 81.70
###

18 Melaksanakan dokumentasi pada bayi dan balita sakit 0.064 80 keg 100 1 bln - 0.061 76 keg 78 1 Bln - 249.00 83.00
###

19 Melakukan pengkajian dalam keluarga 0.220 55 Keg 100 1 bln - 0.200 50 Keg 78 1 Bln - 244.91 81.64
###
20 Melaksanakan kunjungan keluarga 0.125 30 Keg 100 1 bln - 0.083 20 Keg 78 1 Bln - 220.67 73.56
###
Unsur Penunjang ###
21 Anggota Aktif Organisasi Profesi Bidan 0.029 1 Bulan 100 1 bln - 0.029 1 Bulan 78 1 Bln - 254.00 84.67
###
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 1.808
(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(kreatifitas) 1.779
(kreatifitas) ###

81.44
###
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Langsa, 31 Desember 2014


Pejabat Penilai,

0
NIP. 19731021 199503 1 001
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama 0 Nama Desty Aminarsih, Amd.Keb
NIP 0 NIP 19881205 201103 2 001
Pangkat/Gol.Ruang 0 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda ( III/a )
Jabatan 0 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja 0 Unit Kerja 0
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan anamnese pada klien pranikah 0.001 0.060 60 Pasien 100 1 bln -
2 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan anamnese pada Remaja Putri 0.001 0.055 55 Pasien 100 1 bln -
3 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan anamnese pada Ibu bayi dan balita sakit 0.003 0.240 80 Pasien 100 1 bln -
4 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik pada klien pranikah 0.001 0.060 60 Pasien 100 1 bln -
5 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik pada Remaja putri 0.001 0.055 55 Pasien 100 1 bln -
6 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bayi dan balita sakit 0.001 0.080 80 Pasien 100 1 bln -
7 Menegakkan diagnosa kebidanan pada kasus normal 0.002 0.180 90 Diagnosa 100 1 bln -
8 Merencakan asuhan kebidanan pada kasus normal 0.002 0.180 90 rencana 100 1 bln -
9 Melakukan Persiapan alat dan obat untuk pelayanan pranikah 0.0008 0.048 60 Keg 100 1 bln -
10 Melaksanakan persiapan alat dan obat untuk pelayanan bayi dan balita sakit 0.0008 0.064 80 keg 100 1 bln -
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien Pranikah 0.001 0.060 60 keg 100 1 bln -
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Remaja putri 0.001 0.050 50 keg 100 1 bln -
13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada bayi dan balita sakit diare 0.001 0.040 40 keg 100 1 bln -
14 Melakukan rujukan untuk bayi dan balita sakit 0.002 0.160 80 Pasien 100 1 bln -
15 Melakukan KIE pada klien pranikah 0.001 0.050 50 keg 100 1 bln -
16 Melakukan KIE pada klien remaja putri 0.001 0.090 90 keg 100 1 bln -
17 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus normal 0.001 0.090 90 keg 100 1 bln -
18 Melaksanakan dokumentasi pada bayi dan balita sakit 0.0008 0.064 80 keg 100 1 bln -
19 Melakukan pengkajian dalam keluarga 0.004 0.220 55 Keg 100 1 bln -
20 Melaksanakan kunjungan keluarga 0.004 0.125 30 Keg 100 1 bln -
Unsur Penunjang
21 Anggota Aktif Organisasi Profesi Bidan 0.029 1 Bulan 100 1 bln -

2.000 Langsa , 01 Desember 2014


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
1.971
1.971
0 Desty Aminarsih, Amd.Keb
NIP. 19731021 199503 1 001 NIP. 19791003 200801 2 015

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Desty Aminarsih, Amd.Keb

NIP : 19881205 201103 2 001

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 01 Desember s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =


31Desember
2014 84.28 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 Baik

Integritas = 81.00 Baik Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat


Komitmen = 80.00 Baik

Disiplin = 80.00 Baik

Kerjasama = 81.00 Baik Ayu Artlinta, SKM.M.Kes


Kepemimpinan = - (Sangat Baik) NIP.19820530 200504 2 001

Jumlah = 402

Nilai Rata-rata = 80.40 (Baik)


DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :0
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Drs. Muhammad, MM
b. NIP : 19621231 199303 1 048
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I ( IV/b )
d. Jabatan : Sekretaris
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Langsa
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Ayu Artlinta, SKM.M.Kes Nama Desty Aminarsih, Amd.Keb
NIP 19820530 200504 2 001 NIP 19881205 201103 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I (III/d ) Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda ( III/a )
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Langsa Barat Unit Kerja UPTD Puskesmas Langsa Barat
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 1.500 500 Pasien 100 12 bln -

2 Melaksanakan Anamnese Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 1.212 404 Pasien 100 12 bln -

3 Melaksanakan Anamnese Pada Kasus patologis kegawat daruratan Kebidanan 0.152 304 Pasien 100 12 bln -

4 Melaksanakan pemeriksaan Fisik pada Kasus fisiologis bermasalah 0.808 404 Pasien 100 12 bln -

5 Melaksanakan pemeriksaan Fisik pada Kasus Patologis kegawat daruratan Kebidanan 0.204 340 Pasien 100 12 bln -

6 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana berupa Pengambilan darah tepi 1.290 430 Keg 100 12 bln -

7 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana berupa Pengambilan darah Vena 0.680 340 Keg 100 12 bln -

8 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana berupa Pemeriksaan Gol.Darah 0.204 340 Keg 100 12 bln -

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.760 380 diagnosa 100 12 bln -

10 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus fisiologis Bermasalah 0.159 265 Diagnosa 100 12 bln -

11 Melakukan kolaborasi dengan tim Kesehatan Lainnya pada kasus fisiologis bermasalah 0.153 255 Keg 100 12 bln -

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 1.140 380 rencana 100 12 bln -

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.230 288 rencana 100 12 bln -

14 Melakukan persiapan pelayanan kebidanan pada klien kasus fisiologis bermasalah 0.760 380 Keg 100 12 bln -

15 Melakukan persiapan pelayanan kebidanan pada klien kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.270 300 Keg 100 12 bln -

16 Melakukan Persiapan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.890 445 Keg 100 12 bln -

17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis Bermasalah ( Ibu Hamil ) 0.320 320 keg 100 12 bln -

18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis Bermasalah ( Wanita Menapause ) 0.150 150 keg 100 12 bln -

19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis Bermasalah ( Remaja Puteri ) 0.200 200 keg 100 12 bln -
20 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus Patologis kegawat daruratan Kebidanan 0.090 300 keg 100 12 bln -

21 Melakukan KIE secara Kelompok 1.200 300 keg 100 12 bln -

22 Melakukan Konseling pada klien kasus fisiologis tampa masalah 0.600 300 keg 100 12 bln -

23 Melakukan Rujukan Klien Kasus fisiologis 0.360 120 keg 100 12 bln -

24 Melakukan Rujukan Klien Kasus Patologis 0.090 90 keg 100 12 bln -

25 Melaksanakan Evaluasi Kebidanan pada klien kasus fisiologis tampa masalah 2.280 380 keg 100 12 bln -

26 Melaksanakan Evaluasi Kebidanan pada klien kasus Patologis Kegawat darurtan kebidanan 0.212 265 keg 100 12 bln -

27 Melaksanakan Tugas Jaga di tempat 0.960 12 Keg 100 12 bln -

28 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat dengan melakukan asuhan kebidanan pada keluarga 0.560 112 Keg 100 12 bln -

29 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat dengan melakukan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.112 112 Keg 100 12 bln -

Unsur Penunjang -

30 Anggota Aktif Organisasi Profesi Bidan 0.750 12 Bulan 100 12 bln -

18.296 Langsa , 02 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
17.546

17.546

Ayu Artlinta, SKM.M.Kes Desty Aminarsih, Amd.Keb


NIP.19820530 200504 2 001 NIP.19881205 201103 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d 31 Desember 2019


TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 1.500 500 Pasien 100 12 bln - 1.335 445 Pasien 78 12 Bln - 243.00 81.00

2 Melaksanakan Anamnese Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 1.212 404 Pasien 100 12 bln - 1.140 380 Pasien 78 12 Bln - 248.06 82.69

3 Melaksanakan Anamnese Pada Kasus patologis kegawat daruratan Kebidanan 0.152 404 Pasien 100 12 bln - 0.133 380 Pasien 77 12 Bln - 247.06 82.35

4 Melaksanakan pemeriksaan Fisik pada Kasus fisiologis bermasalah 0.808 430 Pasien 100 12 bln - 0.760 370 Pasien 78 12 Bln - 240.05 80.02

5 Melaksanakan pemeriksaan Fisik pada Kasus Patologis kegawat daruratan Kebidanan 0.204 340 Pasien 100 12 bln - 0.159 280 Pasien 78 12 Bln - 236.35 78.78

6 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana berupa Pengambilan darah tepi 1.290 340 Keg 100 12 bln - 1.110 240 Keg 78 12 Bln - 224.59 74.86

7 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana berupa Pengambilan darah Vena 0.680 265 Keg 100 12 bln - 0.560 265 Keg 78 12 Bln - 254.00 84.67

8 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana berupa Pemeriksaan Gol.Darah 0.204 255 Keg 100 12 bln - 0.144 255 Keg 78 12 Bln - 254.00 84.67

Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus Patologis kegawat daruratan
9 0.760 380 diagnosa 100 12 bln - 0.760 380 diagnosa 78 12 Bln - 254.00 84.67
kebidanan

10 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus fisiologis Bermasalah 0.159 445 Diagnosa 100 12 bln - 0.159 445 Diagnosa 78 12 Bln - 254.00 84.67

11 Melakukan kolaborasi dengan tim Kesehatan Lainnya pada kasus fisiologis bermasalah 0.153 320 Keg 100 12 bln - 0.153 320 Keg 78 12 Bln - 254.00 84.67

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 1.140 150 rencana 100 12 bln - 1.140 122 rencana 78 12 Bln - 235.33 78.44

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawat daruratan
13 0.230 200 rencana 100 12 bln - 0.230 184 rencana 78 12 Bln - 246.00 82.00
kebidanan

14 Melakukan persiapan pelayanan kebidanan pada klien kasus fisiologis bermasalah 0.760 300 Keg 100 12 bln - 0.760 265 Keg 77 12 Bln - 241.33 80.44

Melakukan persiapan pelayanan kebidanan pada klien kasus Patologis kegawat daruratan
15 0.270 300 Keg 100 12 bln - 0.239 288 Keg 78 12 Bln - 250.00 83.33
kebidanan

16 Melakukan Persiapan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.890 300 Keg 100 12 bln - 0.890 265 Keg 78 12 Bln - 242.33 80.78

17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis Bermasalah ( Ibu Hamil ) 0.320 120 keg 100 12 bln - 0.320 120 keg 78 12 Bln - 254.00 84.67

18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis Bermasalah ( Wanita Menapause ) 0.150 90 keg 100 12 bln - 0.122 90 keg 78 12 Bln - 254.00 84.67

19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis Bermasalah ( Remaja Puteri ) 0.200 380 keg 100 12 bln - 0.184 380 keg 78 12 Bln - 254.00 84.67

20 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus Patologis kegawat daruratan Kebidanan 0.090 150 keg 100 12 bln - 0.080 122 keg 78 12 Bln - 235.33 78.44
21 Melakukan KIE secara Kelompok 1.200 200 keg 100 12 bln - 1.152 184 keg 78 12 Bln - 246.00 82.00

22 Melakukan Konseling pada klien kasus fisiologis tampa masalah 0.600 300 keg 100 12 bln - 0.530 265 keg 77 12 Bln - 241.33 80.44

23 Melakukan Rujukan Klien Kasus fisiologis 0.360 300 keg 100 12 bln - 0.360 288 keg 78 12 Bln - 250.00 83.33

24 Melakukan Rujukan Klien Kasus Patologis 0.090 300 keg 100 12 bln - 0.090 265 keg 77 12 Bln - 241.33 80.44

25 Melaksanakan Evaluasi Kebidanan pada klien kasus fisiologis tampa masalah 2.280 120 keg 100 12 bln - 2.280 120 keg 77 12 Bln - 253.00 84.33

26 Melaksanakan Evaluasi Kebidanan pada klien kasus Patologis Kegawat darurtan kebidanan 0.212 90 keg 100 12 bln - 0.212 90 keg 78 12 Bln - 254.00 84.67

27 Melaksanakan Tugas Jaga di tempat 0.960 380 Keg 100 12 bln - 0.960 380 Keg 78 12 Bln - 254.00 84.67

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat dengan melakukan asuhan kebidanan pada


28 0.560 112 Keg 100 12 bln - 0.560 112 Keg 79 12 Bln - 255.00 85.00
keluarga
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat dengan melakukan asuhan kebidanan pada
29 0.112 112 Keg 100 12 bln - 0.112 112 Keg 78 12 Bln - 254.00 84.67
individu di keluarga
Unsur Penunjang - 0 0 0 0 - - 0

30 Anggota Aktif Organisasi Profesi Bidan 0.750 12 Bulan 100 12 bln - 0.750 12 Bulan 79 12 Bln - 255.00 85.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 17.383

0
(kreatifitas) 17.383
(kreatifitas)
0

82.50
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Langsa, 31 Desember 2019


Pejabat Penilai,

Ayu Artlinta, SKM.M.Kes


NIP.19820530 200504 2 001
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian


02 Januari s/d 31 Desember 2019

Nama Pegawai : Desty Aminarsih, Amd.Keb


NIP : 19881205 201103 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Langsa Barat

UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT


TAHUN 2019
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Desty Aminarsih, Amd.Keb
b. NIP : 19881205 201103 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda ( III/a )
d. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Langsa Barat
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ayu Artlinta, SKM.M.Kes
b. NIP : 19820530 200504 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I (III/d )
d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Langsa Barat
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Erizal, SKM.M.Kes
b. NIP : 19820911 200803 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I ( III/d )
d. Jabatan : Pj.Sekretaris
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Langsa
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Desty Aminarsih, Amd.Keb

NIP : 19881205 201103 2 001

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 03 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =


31 Desember
2017 82.50 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 Baik

Integritas = 80.00 Baik Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat


Komitmen = 80.00 Baik

Disiplin = 80.00 Baik

Kerjasama = 80.00 Baik Ayu Artlinta, SKM.M.Kes


Kepemimpinan = - (Sangat Baik) NIP.19820530 200504 2 001

Jumlah = 400

Nilai Rata-rata = 80.00 (Baik)


PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


UPTD Puskesmas Langsa Barat 03 Januari s/d 31 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N A M A Desty Aminarsih, Amd.Keb

b. NIP 19881205 201103 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda ( III/a )

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Langsa Barat

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Ayu Artlinta, SKM.M.Kes

b. NIP 19820530 200504 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I (III/d )

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Langsa Barat

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Erizal, SKM.M.Kes

b. NIP 19820911 200803 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I ( III/d )

d. Jabatan/Pekerjaan Pj.Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Langsa


4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.50 X 60% 49.50

1. Orientasi Pelayanan 80.00 Baik


2. Integritas 80.00 Baik
3. Komitmen 80.00 Baik
4 Disiplin 80.00 Baik
b. Perilaku 5. Kerjasama 80.00 Baik
Kerja
6. Kepemimpinan - (Sangat Baik)
Jumlah 400.00 0
Nilai Rata-rata 80.00 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 80.00 X 40% 32.00
81.50
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS


KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017


PEJABAT PENILAI

Ayu Artlinta, SKM.M.Kes


NIP. 19820530 200504 2 001

10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2018


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Desty Aminarsih, Amd.Keb


NIP.19881205 201103 2 001

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2018


ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Erizal, SKM.M.Kes
NIP. 19820911 200803 1 001
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama Ayu Artlinta, SKM.M.Kes Nama Desty Aminarsih, Amd.Keb
NIP 19820530 200504 2 001 NIP 19881205 201103 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I (III/d ) Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda ( III/a )
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Langsa Barat Unit Kerja UPTD Puskesmas Langsa Barat
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.001 0.480 480 Keg 100 12 bln -


2 Melaksanakan anamnese Pada Ibu Hamil Normal 0.008 3.840 480 Keg 100 12 bln -
3 Melaksanakan anamnese Pada Ibu bersalin Normal 0.0002 0.074 370 Keg 100 12 bln -
4 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik pada Ibu Hamil normal 0.366 458 Keg 100 12 bln -
5 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik pada Ibu bersalin normal 0.0002 0.070 350 Keg 100 12 bln -
6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus normal 0.229 458 keg 100 12 bln -
7 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada ibu hamil normal 0.321 458 rencana 100 12 bln -
8 Melaksanakan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus normal 0.0005 0.240 480 keg 100 12 bln -
9 Melaksanakan persiapan alat dan obat untuk pelayanan ibu hamil normal 0.0007 0.350 500 keg 100 12 bln -
10 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada persalinan Kala I 0.005 2.000 400 pasien 100 12 bln -
11 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada persalinan Kala II 0.005 1.400 280 pasien 100 12 bln -
12 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada persalinan Kala III 0.0005 0.133 265 pasien 100 12 bln -
13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah ( reproduksi remaja ) 0.003 0.810 270 keg 100 12 bln -
14 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah ( Wanita Menapause ) 0.003 0.750 250 keg 100 12 bln -
15 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah ( Ibu Hamil ) 0.001 0.110 110 keg 100 12 bln -
16 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah ( Ibu nifas ) 0.001 0.110 110 keg 100 12 bln -
17 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah ( Akseptor KB ) 0.001 0.172 172 keg 100 12 bln -
18 Melakukan KIE pada Individu 0.0008 0.160 200 Keg 100 12 bln -
19 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan pada kasus normal 0.006 1.800 300 Keg 100 12 bln -
20 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan pengkajian individu pada keluarga 0.001 0.479 479 Lap 100 12 bln -
21 Melakukan Penggerakan Peran serta masyarakat ditingkat desa 0.008 0.368 46 keg 100 12 bln -
Unsur Penunjang
22 Anggota Aktif Organisasi Profesi Bidan 0.750 12 Bulan 100 12 bln -

Langsa , 02 Januari 2014


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
14.262
14.262

Ayu Artlinta, SKM.M.Kes Desty Aminarsih, Amd.Keb


NIP. 19731021 199503 1 001 NIP. 19770913 200801 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP persen waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.480 480 Keg 100 12 bln - 0.458 458 Keg 75 12 Bln - 246.42 82.14
###

2 Melaksanakan anamnese Pada Ibu Hamil Normal 3.840 480 Keg 100 12 bln - 0.366 458 Keg 75 12 Bln - 246.42 82.14
###

3 Melaksanakan anamnese Pada Ibu bersalin Normal 0.074 370 Keg 100 12 bln - 0.065 348 Keg 70 12 Bln - 240.05 80.02
###

4 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik pada Ibu Hamil normal 0.366 458 Keg 100 12 bln - 0.366 458 Keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
###

5 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik pada Ibu bersalin normal 0.070 350 Keg 100 12 bln - 0.069 343 Keg 70 12 Bln - 244.00 81.33
###

6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus normal 0.229 458 keg 100 12 bln - 0.229 458 keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
###

7 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada ibu hamil normal 0.321 458 rencana 100 12 bln - 0.321 458 rencana 71 12 Bln - 247.00 82.33
###

8 Melaksanakan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus normal 0.240 480 keg 100 12 bln - 0.229 458 keg 75 12 Bln - 246.42 82.14
###

9 Melaksanakan persiapan alat dan obat untuk pelayanan ibu hamil normal 0.350 500 keg 100 12 bln - 0.316 451 keg 70 12 Bln - 236.20 78.73
###

10 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada persalinan Kala I 2.000 400 pasien 100 12 bln - 1.825 365 pasien 75 12 Bln - 242.25 80.75
###
11 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada persalinan Kala II 1.400 280 pasien 100 12 bln - 1.325 265 pasien 70 12 Bln - 240.64 80.21
###

12 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada persalinan Kala III 0.133 265 pasien 100 12 bln - 0.133 265 pasien 70 12 Bln - 246.00 82.00
###

13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah ( reproduksi remaja ) 0.810 270 keg 100 12 bln - 0.675 225 keg 70 12 Bln - 229.33 76.44
###

14 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah ( Wanita Menapause ) 0.750 250 keg 100 12 bln - 0.600 200 keg 72 12 Bln - 228.00 76.00
###

15 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah ( Ibu Hamil ) 0.110 110 keg 100 12 bln - 0.110 110 keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
###

16 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah ( Ibu nifas ) 0.110 110 keg 100 12 bln - 0.110 110 keg 72 12 Bln - 248.00 82.67
###

17 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah ( Akseptor KB ) 0.172 172 keg 100 12 bln - 0.172 172 keg 72 12 Bln - 248.00 82.67
###

18 Melakukan KIE pada Individu 0.160 200 Keg 100 12 bln - 0.160 200 Keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
###
19 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan pada kasus normal 1.800 300 Keg 100 12 bln - 1.800 300 Keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
###

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan pengkajian individu pada


20 0.479 479 Lap 100 12 bln - 0.479 479 Lap 70 12 Bln - 246.00 82.00
###
keluarga
21 Melakukan Penggerakan Peran serta masyarakat ditingkat desa 0.368 46 keg 100 12 bln #REF! 0.368 46 keg 75 12 Bln - 251.00 #REF!
###
Unsur Penunjang ###
22 Anggota Aktif Organisasi Profesi Bidan 0.750 12 Bulan 100 12 bln - 0.750 12 Bulan 75 12 Bln - 251.00 83.67
###
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(kreatifitas) 10.926
0 ###
(kreatifitas)

77.51
###
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Langsa, 31 Desember 2014


Pejabat Penilai,

Ayu Artlinta, SKM.M.Kes


NIP. 19731021 199503 1 001
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama Ayu Artlinta, SKM.M.Kes Nama Desty Aminarsih, Amd.Keb
NIP 19820530 200504 2 001 NIP 19881205 201103 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I (III/d ) Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda ( III/a )
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Langsa Barat Unit Kerja UPTD Puskesmas Langsa Barat
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan anamnese pada klien pranikah 0.853 853 Pasien 100 12 bln -
2 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan anamnese pada Remaja Putri 0.945 945 Pasien 100 12 bln -
3 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan anamnese pada Ibu bayi dan balita sakit 2.928 976 Pasien 100 12 bln -
4 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik pada klien pranikah 0.853 853 Pasien 100 12 bln -
5 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik pada Remaja putri 0.945 945 Pasien 100 12 bln -
6 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bayi dan balita sakit 0.976 976 Pasien 100 12 bln -
7 Menegakkan diagnosa kebidanan pada kasus normal 1.964 982 Diagnosa 100 12 bln -
8 Merencakan asuhan kebidanan pada kasus normal 1.964 982 rencana 100 12 bln -
9 Melakukan Persiapan alat dan obat untuk pelayanan pranikah 0.682 853 Keg 100 12 bln -
10 Melaksanakan persiapan alat dan obat untuk pelayanan bayi dan balita sakit 0.781 976 keg 100 12 bln -
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien Pranikah 0.853 853 keg 100 12 bln -
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Remaja putri 0.945 976 keg 100 12 bln -
13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada bayi dan balita sakit diare 0.534 534 keg 100 12 bln -
14 Melakukan rujukan untuk bayi dan balita sakit 1.750 875 Pasien 100 12 bln -
15 Melakukan KIE pada klien pranikah 0.800 800 keg 100 12 bln -
16 Melakukan KIE pada klien remaja putri 0.790 790 keg 100 12 bln -
17 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus normal 0.982 982 keg 100 12 bln -
18 Melaksanakan dokumentasi pada bayi dan balita sakit 0.781 976 keg 100 12 bln -
19 Melakukan pengkajian dalam keluarga 2.200 550 Keg 100 12 bln -
20 Melaksanakan kunjungan keluarga 2.160 520 Keg 100 12 bln -
Unsur Penunjang
21 Anggota Aktif Organisasi Profesi Bidan 0.350 12 Bulan 100 12 bln -

25.036 Langsa , 02 Januari 2014


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
24.686
24.686
Ayu Artlinta, SKM.M.Kes Desty Aminarsih, Amd.Keb
NIP. 19731021 199503 1 001 NIP. 1919791003 200801 2 015

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan anamnese pada klien pranikah 0.853 853 Pasien 100 12 bln - 0.853 853 Pasien 70 12 Bln - 246.00 82.00
2 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan anamnese pada Remaja Putri 0.945 945 Pasien 100 12 bln - 0.945 945 Pasien 75 12 Bln - 251.00 83.67
3 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan anamnese pada Ibu bayi dan balita sakit 2.928 976 Pasien 100 12 bln - 2.928 976 Pasien 70 12 Bln - 246.00 82.00
4 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik pada klien pranikah 0.853 853 Pasien 100 12 bln - 0.853 853 Pasien 70 12 Bln - 246.00 82.00
5 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik pada Remaja putri 0.945 945 Diagnosa 100 12 bln - 0.945 945 Diagnosa 70 12 Bln - 246.00 82.00
6 Melaksanakan pengkajian dengan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bayi dan balita sakit 0.976 976 Keg 100 12 bln - 0.976 976 Keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
7 Menegakkan diagnosa kebidanan pada kasus normal 1.964 982 keg 100 12 bln - 1.964 982 keg 71 12 Bln - 247.00 82.33
8 Merencakan asuhan kebidanan pada kasus normal 1.964 982 keg 100 12 bln - 1.964 982 keg 71 12 Bln - 247.00 82.33
9 Melakukan Persiapan alat dan obat untuk pelayanan pranikah 0.682 853 keg 100 12 bln - 0.682 853 keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
10 Melaksanakan persiapan alat dan obat untuk pelayanan bayi dan balita sakit 0.781 976 keg 100 12 bln - 0.781 976 keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien Pranikah 0.853 853 Keg 100 12 bln - 0.853 853 Keg 75 12 Bln - 251.00 83.67
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Remaja putri 0.945 976 keg 100 12 bln - 0.945 976 keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada bayi dan balita sakit diare 0.534 534 keg 100 12 bln - 0.534 534 keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
14 Melakukan rujukan untuk bayi dan balita sakit 1.750 875 keg 100 12 bln - 1.750 875 keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
15 Melakukan KIE pada klien pranikah 0.800 800 Pasien 100 12 bln - 0.800 800 Pasien 70 12 Bln - 246.00 82.00
16 Melakukan KIE pada klien remaja putri 0.790 790 keg 100 12 bln - 0.790 790 keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
17 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus normal 0.982 982 keg 100 12 bln - 0.982 982 keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
18 Melaksanakan dokumentasi pada bayi dan balita sakit 0.781 976 keg 100 12 bln - 0.781 976 keg 72 12 Bln - 248.00 82.67
19 Melakukan pengkajian dalam keluarga 2.200 550 keg 100 12 bln - 2.200 550 keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
20 Melaksanakan kunjungan keluarga 2.160 520 Keg 100 12 bln - 2.160 520 Keg 70 12 Bln - 246.00 82.00
Unsur Penunjang
21 Anggota Aktif Organisasi Profesi Bidan 0.350 12 Bulan 100 12 bln - 0.75 12 Tahun 75 12 Bln - 251.00 83.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(kreatifitas) 25.036
(kreatifitas)
0

82.30
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Langsa, 31 Desember 2014


Pejabat Penilai,

Ayu Artlinta, SKM.M.Kes


NIP. 19731021 199503 1 001

Beri Nilai