Format PE KLB Diare

Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis

KLB Diare

Puskesmas/RS : ……………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………
Tanggal Wawancara : ……………………………

Umur

Sex

St. pulang
Penemuan lab
Alamat

Tgl Mulai Diare

St. rawat
Gejala obat
Nama Penderita

mules
muntah
d.encer

d.lendir

demam

dehidrasi
d.darah
diare
Tgl. Berobat

Lokas, Desa, Keca

1 2 matan
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Catatan : Setidak-tidaknya ditanyakan pada 25 penderita rawat jalan, rawat inap atau ke rumah di lokasi KLB diare. Apabila terdapat keragu-raguan dapat ditanyakan pada beberapa lokasi dan ditambahkan beberapa gejala lain yang diperlukan.