SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………

NIP/NRP : ………………………………………………………………………………...

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Alamat Praktik : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa dalam memjalankan praktik perawat akan :

1. Mematuhi peraturan yang berlaku sesuai Permenkes RI Nomor : 17/MENKES/Per/X/2013

tentang Perubahan atas Permenkes No. H.K.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat.
2. Menjalankan pekerjaan sesuai kewenangna dan standar profesi sebagai perawat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi pelanggaran-
pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Bogor, ............................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(……………………………………….……..)