NRM :

PEMERINTAH KOTA BOGOR

Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
TanggalLahir :
Jalan Dr. Sumeru Nomor 120 , Telp. (0251) 8312292
Fax (0251) 8371001 Kota Bogor - 16111
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )

PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien : No. RM : Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Umur : Ruangan :

Diagnosis Pra bedah : ________________________________ Tanggal_____________________________________

Prosedur Tindakan __________________________________

KEADAAN SEBELUM TINDAKAN

S : Keluhan :___________________________________________________ Alergi : □ Ya _______________ □ Tidak
O : TD : ________ mmHg Nadi : _______ reguler/Irreguler P : ________ Suhu : _______ SpO2 : ________ EKG : _______________
A : __________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
P : __________________________________________________________________________________________________________

KEADAAN SELAMA TINDAKAN

Obat anestesi lokal yang digunakan : ______________diencerkan : □ Ya dengan : ________________□ Tidak

Menggunakan Adrenalin : □ Ya, Dosis ________________ □ Tidak
Dosis / Jumlah obat anestesi yang digunakan : _____________________________________________
Lokasi pemberian obat anestesi : ________________________________________________________
Jam pemberian : ____________ Jam mulai tindakan : _____________ Jam selesai tindakan : _______________
Waktu setelah pemberian anestesi lokal
Hemodinamik
15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195

Tekanan Darah
(mmHg)
Nadi (x/mnt)

Pernapasan (x/mnt)

SpO2 (%)

EKG (Gambaran)

Kejadian penting / Komplikasi selama tindakan : ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Penanganan : _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

FORM/RM-LAB/006/2018 1/2
 KEADAAN SESUDAH TINDAKAN
S : Keluhan :_______________________________________________________________________________
O : TD : _____ mmHg Nadi : _____ reguler/Irreguler P : ______ Suhu : ______ SpO2 : ______
A : __________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
P : __________________________________________________________________________________________________________

Nama & Tanda tangan Operator, Nama & Tanda tangan Asisten,

_______________________________________ _______________________________________

FORM/RM-LAB/006 /2018 2/2