Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan

kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan ada prosedur ttg informasi penundaan
atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan diberikan informasi apabila akan terjadi pelayanan atau pengobatan namun
pengobatan. ) 1 penundaan pelayanan atau pengobatan. implementasinya belum konsisten

Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik menunggu dan memberikan informasi tentang belum semua pasien diberi informasi ttg alasan
pasien pada waktu menunggu atau penundaan alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan penundaan dan alternatif yg tersedia sesuai
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 2 klinik mereka. dengan keperluan kliniknya

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik belum semua ada bukti pencatatan ttg informasi
pasien pada waktu menunggu atau penundaan Informasi di dokumentasikan didalam rekam alasan penundaan atau menunggu dan ttg
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 3 medis. alernatif yg tersedia

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik belum semua ada bukti bahwa pelaksanaan
pasien pada waktu menunggu atau penundaan Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung secara konsisten sesuai dg kebijakan dan
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 4 pelaksanaan secara konsisten. prosedur

APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada ada prosedur ttg pemberian informasi pada saat
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud admisi namun implementasinya belum
tersebut. ) 1 dan Tujuan ). konsisten

( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). belum ada informasi ttg pelayanan yg
tersebut. ) 2 ditawarkan tersedia di rs
( Pada admisi rawat inap, pasien dan
keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
tersebut. ) 3 pelayanan yang diharapkan. belum ada informasi ttg hasil pelayanan

( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan untuk membuat keputusan yang benar (lihat belum semua ada bukti bahwa penjelasan
tersebut. ) 5 juga AP.4.1, EP 3). informasi dimengerti pasien dan keluarga

APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi

kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya dalam memberikan Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi belum semua hambatan yg ada di populasi rs
pelayanan. ) 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. tertuang dalam kebijakan rs dan prosedur

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi belum seluruhnya ditetapkan dalam prosedur
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang hambatan pada waktu pasien mencari untuk mengatasi semua hambatan pada waktu
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 2 pelayanan. pasien mencari pelayanan

prosedur untuk mengurangi dampak dari

hambatan dalam memberikan pelayanan belum
(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala mencakup hambatan pasien dengan gangguan
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari pendengaran pasien tidak dikenal yang masuk
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 3 hambatan dalam memberikan pelayanan bersamaan masal dan lali lain

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala belum semua ada bukti pelaksanaan ttg
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang mengatasi hambatan mengurangi dampak
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 4 Prosedur ini telah dilaksanakan. dalam memberikan pelayanan

APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan

dari unit pelayanan intensif atau pelayanan
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. ) 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. baru sebagian staf dilatih ttg kriteria
APK.2.(Rumah sakit mendisain dan
melaksanakan proses untuk menyediakan
pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan
para tenaga medis.)
(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan
proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)
APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan
memulangkan pasien.)
( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan
pasien.)
( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan
pasien.)
APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan para
praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit
untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan
pada waktu yang tepat.)
(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi
kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada
waktu yang tepat.)
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan
melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam ada kebijakan panduan case manager rs namun
1 maksud dan tujuan di atas. implementasinya belum konsisten
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan kesinambungan dan koordinasi belum
4 HPK 2.1, EP 2) seluruhnya dirasakan oleh pasien
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang
2 siap untuk dipulangkan. belum ada kriteria pasien yg siap dipulangkan
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk
dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan ada kebijakan panduan dan prosedur ttg
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan rencana pemulangan awal namun
3 HPK.2, EP 1). implementasinya belum konsisten
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien
yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, belum ada kebijakan dan proses ttg pasien yg
sementara dalam proses rencana pengobatan diperbolehkan pulang sementara dalam proses
dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu. rencana pengobatan pasien dianjurkan pulang
5 paksa
Rencana pemulangan pasien rencana pemulangan belum termasuk untuk
mempertimbangkan pelayanan penunjang dan pelayanan penunjang dan kelanjutanpelayanan
1 kelanjutan pelayanan medis. medis
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta belum ada identifikasi kerjasama dg organisasi
2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). ppk di lingkungan rs atau populasi pasien rs
(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi
kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah belum ada bukti rujukan keluar ditujukan
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada sakit ditujukan kepada individu secara spesifik kepada individu badan secara spesifik dari
waktu yang tepat.) 3 dan badan dari mana pasien berasal. mana pasien berasal

(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi

kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk belum ada bukti pelaksanaan bahwa rujukan
waktu yang tepat.) 4 pelayanan penunjang. termasuk untuk pelayanan penunjang

APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. belum semua resume berisi instruksi tindak
resume pelayanan medis pasien pulang. ) 2 lanjut

(Rekam medis pasien berisi salinan resume Salinan resume pasien pulang diberikan kepada belum ada bukti bahwa resume diberikan untuk
pelayanan medis pasien pulang. ) 5 praktisi kesehatan perujuk praktisi kesehatan perujuk
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk belum semua resume pasien pulang berisi
APK.3.2.1.( Resume pasien pulang lengkap.) 6 tindak lanjut/kontrol. tindak lanjut

APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan yang

mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
prosedur pembedahan dan perawatan/ resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan di panduan belum menyebutkan siapa yg
hospitalisasi di rumah sakit.) 2 siapa yang menjaga. bertanggung jawab akan resume rawat jalan

APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat, Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam belum semua resume mencantumkan intruksi
diberikan pengertian tentang instruksi tindak bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien tindak lanjut yang diberikan dalam bentuk dan
lanjut.) 1 dan keluarganya. cara yg mudah

(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan Instruksi mencakup kapan kembali untuk belumsemua intruksi tindak lanjut mencakup
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 2 pelayanan tindak lanjut. kapan kembali

belum ada bukti bahwa intruksi tindak lanjut

(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan Instruksi mencakup kapan mendapatkan mencakup kapan mendapatkan pelayanan yg
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 3 pelayanan yang mendesak. mendesak
 Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan belum ada bukti bahwa keluarga diberikan
(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi intruksi untuk pelayanan yg diperlukan
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 4 pasien. berkenaan dg kondisi pasien

APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai proses untuk Apabila diketahui ada dokter keluarga,
penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 2 dan 2). belum ada bukti rujukan kepada dokter keluarga

(Rumah sakit mempunyai proses untuk

penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan belum semua proses dilakukan sesuai peraturan
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 3 peraturan yang berlaku. yg berlaku

APK.4.1.(Rumah sakit menentukan bahwa Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa
rumah sakit penerima dapat memenuhi rumah sakit penerima dapat menyediakan belum ada bukti ada daftar sarana prasarana
kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan. ) 1 kebutuhan pasien yang akan dirujuk. maupun sdm dari rs rujukan

APK.4.2.(Rumah sakit penerima diberi resume

tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan
tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP resume klinis belum semua mencantumkan ttg
rumah sakit pengirim. ) 4 4). kebutuhan akan pelayanan lanjutan bagi pasien

APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara

langsung, staf yang mampu terus memonitor Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai belum ada daftar staf yg kompeten dalam
kondisi pasien.) 2 dengan kondisi pasien. melakukan monitoring selama rujukan

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat di rm rujukan menyebutkan nama rs namun
APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan di nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang tidak mencantumkan nama individu yg
dalam rekam medis pasien. ) 1 menyetujui penerimaan pasien. menyetujui penerimaan rujukan

Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia belum ada penilaianyang menyeluruh untuk
termasuk perencanaan untuk kebutuhan pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat kebutuhan transportasi yang mencakup
transportasi pasien.) 1 inap atau kunjungan rawat jalan. transportasi pasien pulang
(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan
pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk
perencanaan untuk kebutuhan transportasi Transportasi disediakan atau diatur sesuai belum semua transportasi disediakan sesuai
pasien.) 2 dengankebutuhan dan status pasien. dengan kebutuhan dan status pasien
 Rekomendasi

lengkapi prosedur ttg informasi penundaan

pelayanan atau pengobatan berikut alasan
penundaan serta alternatif yg tersedia
implementasikan secara konsisten dan
dievaluasi

informasikan kepada pasien alasan penundaan

pelayanan dan layanan yang tersedia sesuai
dengan keperluan kliniknya

lakukan pecatatan di rm tentang informasi

alasan penundaan menunggu dan tentang
alternatif yang tersedia

buktikan pelaksanaan sesuai kebijakan dan

prosedur

lengkapi prosedur ttg pemberian informasi ttg

pelayanan yg ditawarkan biaya serta hak dan
kewajiban pasien pada saat admisi ada
persetujuan umum implementasikan dan
dievaluasi

berikan informasi tentang pelayanan yang

tersedia di rs
informasikan tentang hasil pelayanan

buat pembuktian bahwa penjelasan informasi

telah diberikan secara menyeluruh dan
dimengerti pasien dan keluarganya

lengkapi kebijakan dan panduan ttg hambatan

yg ada di populasi rs

lengkapi prosedur untuk mengatadi hambatan

pada waktu paien mencari pelayanan

lengkapi prosedur untuk mengurangi dampak

dari hambatan dalam memberikan pelayanan

buat bukti pelaksanaan tentang mengatasi

hambatan mengurangi dampak dalam
memberikan pelayanan

lakukan pelatihan seluruh staf intensiv unit

buat kebijakan panduan case manager rs dan
prosedurnya implementasikan dan dievaluasi

kesinambungan pelayanan dan koordinasinya

harus dapat dirasakan oleh pasien keluarganya

buat kriteria pasien yg siap dipulangkan

buat kebijakan panduan dan prosedur ttg

pemulangan awal pasien beserta form bukti
pelaksanaannya

buat kebijakan dan proses ttg pasien yg

diperbolehkan pulang sementara dalamproses
rencana pengobatan

rencana pemulangan pasien harus mencakup

pelayanan penunjang

buat bukti adanya identifikasi kerjasama dg

organisasi ppk di lingkungan rs atau populasi
pasien rs
buat bukti rujukan keluar ditujukan kepada
individu badan secara spesifik dari mana pasien
berasal

buat bukti pelaksanaan rujukan termasuk untuk

pelayanan penunjang

resume harus mencantumkan kapan tindak

lanjut dan kemana bagaimana

salinan resume pasien pulang harus diberikan

kepada praktisi kesehatan perujuk
resume harus mencantumkan kapan tindak
lanjut dan kemana bagaimana

buat bukti panduan resume rawat jalan

menyebutkan siapa yg bertanggung jawab

instruksi tindak lanjut harus diberikan dalam

bentuk dan cara yang mudah dimengerti oleh
pasien dan keluarganya

instruksi harus mencantumkan kapan waktu

kembali untuk pelayanan tindak lanjut

instruksi harus mencakup kapan mendapatkan

pelayanan yang mendesak
berikan instruksi kepada keluarga untuk mencari
pelayanan bila memerlukan sesuai kondisi
pasien

untuk pasien yang pulang paksa harus diberi

tahu dokter keluarga

laksanakan seluruh proses sesuai hukum dan

peraturan yang berlaku

buat daftar rs yang dapat menerima rujukan

resume klinis harus mencantumkan kebutuhan

pasien akan pelayanan lebih lanjut

buat daftar staf yg kompeten dalam melakukan

monitor sesuai kondisi pasien selama rujukan

selain nama rs yang dituju cantumkan nama

petugas yang menyetujui rujukan

buat kebijakan panduan dan prosedur ttg

kebutuhan transportasi untuk rujukan transfer
atau pasien pulang
sediakan atur transportasi sesuai kebutuhan
dan status pasien
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Kerangka waktu yang benar untuk ada kebijakan pedoman dan prosedur rm
AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk namun belum ditetapkan kerangka waktu untuk
waktu yang ditetapkan rumah sakit.) 1 semua jenis dan tempat pelayanan. melaksanakan asesmen igd dan rawat jalan

belum semua ada bukti bahwa asesmen

(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu Asesmen diselesaikan dalam kerangka diselesaikan dalam kerangka waktu yg
yang ditetapkan rumah sakit.) 2 waktu yang ditetapkan rumah sakit. ditetapkan

AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan

harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 belum semua ada bukti bahwa asesmen awal
pasien masuk rawat inap atau lebih cepat jam pertama sejak rawat inap atau lebih medis dilaksanankan dalam 24 jam pertama
tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan setelah dirawat banyak dpjp tidak
rumah sakit.) 1 rumah sakit. mencantumkan jam

Mereka yang memberi pelayanan kepada

AP. 1.5.(Temuan pada asesmen pasien dapat menemukan dan mencari kembali
didokumentasikan dalam rekam medis pasien hasil asesmen di rekam medis pasien atau di belum ada form asesmen fungsional beberapa
dan siap tersedia bagi para penanggung jawab lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses ppa belum menindak lanjuti asesmen awal
asuhan pasien.) 2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2). fungsional

(Temuan pada asesmen didokumentasikan Asesmen medis dicatat dalam rekam medis belum semua asesmen medis dicatat dalam
dalam rekam medis pasien dan siap tersedia pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di waktu 24 jam setelah pasien dirawat karena
bagi para penanggung jawab asuhan pasien.) 3 rawat inap. banyak yang tidak mencantumkan jam waktu

belum semua asesmen keperawatan dicatat

(Temuan pada asesmen didokumentasikan Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat
dalam rekam medis pasien dan siap tersedia medis pasien dalam waktu 24 jam setelah karena banyak yang tidak mencantumkan jam
bagi para penanggung jawab asuhan pasien.) 4 pasien dirawat inap. waktu
AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat
jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyerinya. )
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyerinya. )
AP. 1.8.(Rumah sakit melaksanakan asesmen
awal individual untuk populasi tertentu yang
dilayani rumah sakit.)
(Rumah sakit melaksanakan asesmen awal
individual untuk populasi tertentu yang dilayani
rumah sakit.)
Pasien dengan risiko masalah nutrisional belum ada bukti bahwa semua pasien dg resiko
menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi. nutrisional mendapatkan asesmen gizi belum
3 ada form asesmen gizi
Staf yang kompeten mengembangkan
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut belum ada yang menggembangkan kriteria
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
4 terkait asesmen risiko jatuh). asesmen fungsional lebih lanjut
Pasien yang memerlukan asesmen belum semua pasien yang memerlukan asesmen
fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk fungsional dirujuk dikonsulkan sesuai
6 asesmen tersebut. kebutuhannya
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter, belum ada bukti bahwa pasien dg keluhan nyeri
2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. dilakukan skrinning nyeri secara lengkap
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan belum ada bukti bahwa pasien dg keluhan nyeri
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan dilakukan asesmen ulang nyeri sesuai
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. manajemen nyeri
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis
tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih belum ada kebijakan panduan dan prosedur ttg
1 mendalam perlu dilaksanakan asesmen tambahan khusus
Proses asesmen untuk populasi pasien
dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi belum ada bukti bahwa untuk populasi pasien
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan dengan kebutuhan khususnya mendapatkan
2 pasien asesmen sesuai kebutuhannya

AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individual mereka )
(Kepada pasien yang akan meninggal dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individual mereka )
(Kepada pasien yang akan meninggal dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individual mereka )
AP.1.11.(Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge))
(Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge))
AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen ulang
pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.)
(Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada
interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.)
Pasien yang akan meninggal dan
keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan ada kebijakan panduan dan prosedur serta form
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang akhir kehidupan namun implementasinya untuk
1 diidentifikasi. asesmen ulang tidak konsisten
Temuan dalam asesmen mengarahkan
pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) belum ada bukti bahwa pasien yang akan
2 meninggal dilakukan asesmen
Temuan dalam asesmen didokumentasikan belum ada bukti pencatatan di rm bahwa pasien
3 dalam rekam medis pasien dilakukan asesmen akhir kehidupan
Ada proses untuk identifikasi pasien yang
rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat belum ada prosedur ttg rencana pemulangan
1 juga APK.3, EP 2) awal kritis
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini belum ada bukti bahwa pasien sudah
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai mendapatkan asesmen dan rencana
2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4). pemulangan di awal saat masuk rs
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-
kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, dpjp melakukan asesmen ulang setiap hari
selama fase akut dari perawatan dan namun belum ada bukti asesmen ulang pada
4 pengobatannya. hari libur
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah
sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan belum ada bukti pasien non akut dilakukan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang asesmen ulang kurang dari sekali sehari sesuai
5 bagi kasus seperti ini. dg kebijakan rs
AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien,
bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.)
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau
penting di identifikasi.)
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting
di identifikasi.)
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting
di identifikasi.)
AP.5.(Ada pelayanan laboratorium untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis
pemeriksaan sesuai dengan standar nasional,
undang-undang dan peraturan.)
(Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
sesuai dengan standar nasional, undang-undang
dan peraturan.)
Mereka yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses. belum ada bukti keterlibatan semua ppa dalam
2 asuhan
Kebutuhan pasien disusun skala belum ada bukti bahwa kebutuhan pasien
1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. disusun skala prioritasnya
Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila belum semua pasien dan keluarga diberikan
2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1). informasi ttg penyakitnya atau diagnosis
Pasien dan keluarganya diberi informasi
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan belum semua pasien dan keluarga diberikan
diikutsertakan dalam keputusan tentang informasi ttg rencana pelayanan dan
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat pengobatan serta bukti keterlibatannya dalam
3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5). memutuskan
belum ada kebijakan dan pedoman pelayanan
Pelayanan laboratorium yang adekuat, laboratorium yang menyatakan bahwa
teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi pelayanan laboratorium adekuat reguler dan
2 kebutuhan nyaman
belum ada kebijakan dan pedoman pelayanan
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit laboratorium yang menyatakan bahwa
dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang pelayanan laboratorium yg berasal dari luar rs
4 memenuhi undang-undang dan peraturan. diseleksi
(Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan dokter yang merujuk dengan pelayanan belum ada bukti edukasi informasi jika ada
sesuai dengan standar nasional, undang-undang laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga hubungan kepemilikan saham dokter perujuk
dan peraturan.) 5 TKP.6.1, EP 1). dg lab luar

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
Laboratorium, dijalankan dan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan belum semua staf lab dilakukan orientasi dan
didokumentasikan.) 5 2; TKP.6.1, EP 1). praktik k3

AP.5. 3.( Hasil pemeriksaan laboratorium

tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan Rumah sakit menetapkan waktu yang belum ada kebijakan ttg waktu hasil
rumah sakit.) 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. pemeriksaan

( Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / Ketepatan waktu melaporkan hasil

selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur. belum ada bukti bahwa ketepatan waktu
sakit.) 2 melaporkan hasil cito diukur

( Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / Hasil laboratorium dilaporkan dalam belum ada bukti bahwa hasil laboratorium
selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan dilaporkan sesuai kerangka waktu yg ditetapkan
sakit.) 3 pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). belum ada penetapan kerangka waktu

Metode kolaboratif digunakan untuk

AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes mengembangkan prosedur untuk pelaporan prosedur pelaporan hasil kritis belum
diagnostik yang kritis ) 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik dikembangkan secara kolaboratif

( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis ada daftar nilai kritis pemeriksaan lab namun
yang kritis ) 2 untuk setiap tes penetapannya belum seara kolaboratif

Prosedur menetapkan oleh siapa dan

( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan belum disebutkan dalam prosedur siapa dan
yang kritis ) 3 diagnostik harus dilaporkan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik Prosedur menetapkan apa yang dicatat belum disebutkan dalam prosedur apa yg harus
yang kritis ) 4 didalam rekam medis pasien dicatat di dalam dokumen rm
 Proses dimonitor agar pemenuhan
( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
yang kritis ) 5 monitoring belum ada monitoring terhadap prosedur

AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan

laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk kalibrasi dan ada program kalibrasi namun ditemukan
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . sertifikat kalibrasi tanpa tanggal kosong

( Semua peralatan untuk pemeriksaan

laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk monitoring dan tindak program monitoring dan tindak lanjut belum
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . dimplementasikan

AP.5. 6.( Prosedur untuk pengambilan spesimen,

identifikasi, penanganan, pengiriman yang ada prosedur ttg permintaan pemeriksaan
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. namun implementasinya belum konsisten

( Prosedur untuk pengambilan spesimen, ada prosedur ttg pengambilan dan identifikasi
identifikasi, penanganan, pengiriman yang Prosedur memandu pengambilan dan spesimen namun implementasinya belum
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 2 identifikasi spesimen. konsisten

( Prosedur untuk pengambilan spesimen,

identifikasi, penanganan, pengiriman yang
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 5 Prosedur dilaksanakan. pelaksanaan belum sesuai dg spo

( Prosedur untuk pengambilan spesimen,

identifikasi, penanganan, pengiriman yang Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan belum ada bukti bahwa pemeriksaaan diluar rs
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. mengikuti spo

AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan rentang rentang nilai rujukan belum sesuai dg geografi
nilai yang digunakan untuk interpretasi dan Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan dan demografi rs atau berdasarkan kesepakatan
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 4 demografi rumah sakit. himpunan kolegium
( Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang
digunakan untuk interpretasi dan pelaporan Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
hasil laboratorium klinis.) 5 seperlunya. rentang nilai belum dievaluasi

AP.5.10.( Rumah sakit secara teratur mereview Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit belum ada kebijakan ttg penetapan frekuensi
laboratorium luar.) 1 dan tipe data kontrol untuk lab luar

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol belum ada penetapan staf yg bertanggungjawab
laboratorium luar.) 2 mutu dari sumber luar rumah sakit atas review hasil lab luar rs

( Rumah sakit secara teratur mereview hasil Staf yang bertanggungjawab atau orang
kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh kompeten yang ditunjuk melakukan langkah- belum ada bukti pelaksanaan staf yg ditunjuk
laboratorium luar.) 3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu melakukan kegiatan kontrol mutu

Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kepada pimpinan untuk digunakan dalam belum ada bukti pelaporan kontrol mutu
kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh memfasilitasi manajemen kontrak dan pelayanan lab di luar rs dijadikan pertmbangan
laboratorium luar.) 4 pembaharuan kontrak. perpanjangan kontrak

AP.5.11.( Rumah sakit mempunyai akses dengan

ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila Daftar nama ahli untuk diagnostik belum ada daftar nama ahli untuk diagnostik
diperlukan.) 1 spesialistik dijaga/dipertahankan spesialistik jika ada

( Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik bila Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
diperlukan.) 2 dihubungi bila diperlukan. belum ada no kontak dr spesialitik

AP.6.( Ada pelayanan radiologi dan pelayanan

diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan
pasien, dan semua pelayanan memenuhi Ada pelayanan radiologi dan diagnostik belum ada kebijakan dan pedoman pelayanan
standar nasional, perundang-undangan dan imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman radiologi yang menyatakan bahwa pelayanan
peraturan yang berlaku.) 2 untuk memenuhi kebutuhan pasien. radiologi adekuat reguler dan nyaman

AP.6. 1.( Pelayanan radiologi dan pelayanan
diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau
tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan
dengan pihak luar.)
( Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik
imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di
luar rumah sakit melalui pengaturan dengan
pihak luar.)
AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi,
dilaksanakan dan didokumentasi.)
( Ada program pengamanan radiasi,
dilaksanakan dan didokumentasi.)
AP.6. 4.( Hasil pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai
ketentuan rumah sakit.)
( Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan
rumah sakit.)
( Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan
rumah sakit.)
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih
berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat- belum ada kebijakan dan pedoman pelayanan
waktu dan memenuhi undang-undang dan radiologi yang menyatakan bahwa pelayanan
1 peraturan yang berlaku. radiologi yg berasal dari luar rs diseleksi
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter
yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit belum ada bukti edukasi informasi jika ada
tersebut untuk pelayanan radiologi dan hubungan kepemilikan saham dokter perujuk
2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1). dg radiologi luar rs
Kebijakan dan prosedur tertulis yang ada kebijakan panduan dan prosedur ttg
mengatur dan memenuhi standar terkait, tatakelola k3 radiologi dg k3 rs namun
3 undang-undang dan peraturan yang berlaku. belumada bukti pelaporannya
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
6 TKP.5.4, EP 1 dan 2). belum semua staf dilakukan orientasi k3
Rumah sakit menetapkan tentang harapan belum ada kebijakan ttg waktu hasil
1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan. pemeriksaan
belum ada prosedur ttg pelaporan hasil kritis
Ketepatan waktu pelaporan hasil radiologi dan pelaporan hasil pemeriksaan cito
2 pemeriksaan kasus / cito di ukur. yg dimonitor
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7,
3 EP 1). belum ada kerangka waktu yg ditetapkan
AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk monitoring dan tindak belum ada program monitoring dan tindak
dengan baik.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) lanjut
AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia Semua perbekalan dievaluasi secara
secara teratur.) 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya. belum ada audit perbekalan

( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara Semua perbekalan diberi label secara
teratur.) 5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). belum semua perbekalan dilabeling

Tanggung jawab untuk memberikan

AP.6. 7.( Individu yang kompeten rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat ka radiologi belum menetapkan rekomendasikan
radiologi dan diagnostik imajing.) 5 juga TKP.3.3, EP 4). pelayanan radiologi di luar rs

Tanggung jawab untuk memantau dan

( Individu yang kompeten bertanggungjawab mereview semua pelayanan radiologi dan belum ada bukti tanggungjawab ka radiologi
untuk mengelola pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan untuk monev semua pelayanan rdiologi di dalam
diagnostik imajing.) 6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1). dan di luar rs

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu, radiologi dan diagnostik imajing, dan
dilaksanakan dan didokumentasikan.) 1 dilaksanakan. belum ada program mutu radiologi
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program kontrol mutu termasuk validasi
didokumentasikan.) 2 metode tes. belum ada program validasi metode tes

Program kontrol mutu termasuk

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan pendokumentasian hasil dan langkah-langkah belum ada program monitoring dan tindak
didokumentasikan.) 6 perbaikan. lanjut

AP.6. 9.( Rumah sakit secara teratur mereview Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan belum ada kebijakan ttg penetapan frekuensi
diagnostik diluar rumah sakit.) 1 oleh rumah sakit dan tipe data kontrol untuk radiologi luar
 Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu atau individu yang kompeten
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit belum ada staf yg ditunjuk untuk
diluar rumah sakit.) 2 radiologi di luar rumah sakit. bertanggungjawab kontrol mutu radiologi luar

( Rumah sakit secara teratur mereview hasil Staf yang bertanggungjawab atau individu
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan belum ada bukti pelaksanaan staf melakukan
diluar rumah sakit.) 3 berdasarkan hasil kontrol mutu kegiatan kontrol mutu di luar rs

Laporan tahunan data kontrol mutu dari

unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kepada pimpinan untuk digunakan dalam belum ada bukti bahwa hasil kontrol mutu
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik membuat perjanjian kerjasama atau dipakai sebagai acuan untuk perpanjangan
diluar rumah sakit.) 4 pembaharuan perjanjian. kontrak

AP.6.10.( Rumah sakit mempunyai akses dengan

para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Rumah sakit memelihara daftar para ahli belum ada penetapan daftar ahli bidang
apabila diperlukan.) 1 dalam bidang diagnostik spesialistik. diagnostik spesialistik imajing jika ada

( Rumah sakit mempunyai akses dengan para Rumah sakit dapat menghubungi para ahli
ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
diperlukan.) 2 belum ada no kontak dr spesialitik jika ada
 Rekomendasi

tetapkan kerangka waktu untuk melaksanakan

asesmen di igd dan rawat jalan di dalam
membuat kebijakan pedoman dan prosedur
implementasikan dan dievaluasi

asesmen di semua tempat pelayanan harus

deselesaikan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan rs apabila belum ditetapkan segera
cantumkan kerangka waktunya

cantumkan waktu melaksanakan asesmen awal

medis sehingga kerangka waktu dapat diukur

semua ppa yang memberi asuhan dan mencatat

dalam rm harus dapat dengan mudah
menemukan kembali hasil catatan asesmennya

asesmen medis harus dicatat dalam waktu 24

jam setelah pasien dirawat inap cantumkan
waktu asesmen supaya dapat diukur apakah
pencatatan sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan

asesmen keperawatan harus dicatat dalam

waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap
cantumkan waktu asesmen supaya dapat diukur
apakah pencatatan sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan
lakukan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko
nutrisional

kembangkan kriteria untuk mengidentifikasi

pasien yang memerlukan asesmen fungsional
lebih lanjut

pasien yang memerlukan asesmen fungsional

gizi nyeri harus dikonsulkan untuk asesmen
tersebut sesuai kebutuhannya

pasien yang diidentifikasi ada nyeri harus

dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai usia
intensitas kualitas nyeri lokasi dan lamanya
nyeri

catat dan fasilitasi dengan asesmen ulangan dan

tindak lanjut sesuai kebutuhan pasien

buat kebijakan panduan dan prosedur ttg

asesmen tambahan khusus

tetapkan prosedur yang dimodifikasi bagi

populasi pasien dengan kebutuhan khusus
sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien
lengkapi kebijakan panduan dan prosedur serta
form akhir kehidupan implementasikan dan
dievaluasi

laksanakan asesmen asesmen ulang untuk

mengarahkan pelayanan sesuai kebutuhan
pasien

temuan dalam asesmen akhir kehidupan harus

didokumentasikan di dalam rm

buat prosedur ttg pemulangan awal pasien

beserta form bukti pelaksanaannya

rencana pemulangan kritis harus dimulai sejak

awal pasien diterima di rawat inap

dpjp harus melakukan asesmen ulang setiap hari

termasuk hari libur selama fase akut

tetapkan kebijakan rs asesmen bisa kurang dari

sekali sehari dan interval minimum untuk pasien
non akut
buat bukti keterlibatan semua ppa dalam
asuhan sesai kebutuhan pasien
kebutuhan pasien harus disusun skala
prioritasnya

seluruh pasien dan keluarganya harus diberi

informasi hasil asesmen dan diagnosis yang
ditetapkan

semua pasien harus diberi informasi tentang

rencana pelayanan dan pengobatan diikut
sertakan dalam pengambilan keputusan

lengkapi kebijakan yg menyatakan bahwa

pelayanan laboratorium dilakukan dengan
adekuat reguler dan nyaman serta uraikan di
dalam pedoman pelayanan laboratorium apa
yang dimaksud adekuat reguler dan nyaman

lengkapi kebijakan bahwa pelayanan

laboratorium yg bersumber dari luar rs dilakukan
seleksi dan uraiankan dalam pedoman
pelayanan laboratorium apa yang dimaksud
dengan seleksi tersebut misalnya melihat ada
tidak nya pme dll
buat bukti ada informasi edukasi jika tidak ada
buat kebijakannya yg menyatakan tdk ada
hubungan antara dokter perujuk dg lab luar

semua staf lab harus diberi orientasi k3

buat kebijakan ttg kerangka waktu hasil

pemeriksaan

ketepatan waktu melaporkan hasil cito diukur

hasil lab harus dilaporkan dalam kerangka

waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien

lakukan metode kolaboratif untuk

mengembangkan prosedur ttg pelaporan hasil
kritis

lengkapi daftar nilai kritis pemeriksaan lab yang

ditetapkan secara kolaboratif

lengkapi prosedur ttg siapa dan kepada siapa

hasil kritis dilaporkan
lengkapi prosedur dg menyebutkan apa yg harus
dicatat di dalam dokumen rm
buat bukti monitoring prosedur

buat program kalibrasi dan dievaluasi

buat program monitoring dan tindak lanjut

buat prosedur ttg permintaan pemeriksaan dan

diimplementasikan

buat prosedur ttg pengambilan dan identifikasi

spesimen implementasikan secara konsisten

laksanakan sesuai prosedur

perhatikan prosedur untuk pemeriksaan di luar

lab rs

buat rentang nilai sesuai geografi dan demografi

rs
lakukan evaluasi rentang nilai dan lakukan revisi
secara berkala

buat kebijakan ttg penetapan frekuensi dan tipe

data kontrol untuk lab luar

buat penetapan staf yg bertanggungjawab atas

review hasil lab luar rs

tetapkan staf yang ditunjuk melakukan langkah

langkah atas dasar hasil kontrol mutu

pertimbangan perpanjangan kontrak dengan lab

luar harus berdasar pelaporan kontrol mutu

buat daftar nama ahli untuk diagnostik

spesialistik jika ada dan jika tidak ada buat
kebijakan yg menyatakan tdk ada kerjasama dg
dr spesialistik

buat no kontak dr spesialitik jika ada

lengkapi kebijakan yg menyatakan bahwa

pelayanan radiologi dilakukan dengan adekuat
reguler dan nyaman serta uraikan di dalam
pedoman pelayanan radiologi apa yang
dimaksud adekuat reguler dan nyaman
lengkapi kebijakan bahwa pelayanan radiologi yg
bersumber dari luar rs dilakukan seleksi dan
uraiankan dalam pedoman pelayanan radiologi
apa yang dimaksud dengan seleksi tersebut
misalnya ada atau tidaknya pme dll

buat bukti ada informasi edukasi jika tidak ada

buat kebijakannya yg menyatakan tdk ada
hubungan antara dokter perujuk dg radiologi
luar rs

buat kebijakan panduan dan prosedur ttg

tatakelola k3 di radiologi dg k3 rs berikut bukti
pelaporannya

berikan orientasi staf radiologi tentang k3

buat kebijakan ttg waktu hasil pemeriksaan

buat prosedur ttg pelaporan hasil kritis dan buat

monitoring hasil cito

laporan hasil pemeriksaan radiologi

program kerja radiologi harus mencakup
monitoring dan tinjak lanjut

perbekalan harus dievaluasi secara periodik

semua perbekalan harus diberi label secara

akurat

tetapkan siapa yang bertanggung jawab

merekomendasi pelayanan radiologi di luar rs

monev unit radiologi harus ditetapkan siapa

yang bertanggung jawab

buat program mutu radiologi

validasi metode test harus dimasukkan dalam
program kontrol mutu

buat program moitoring dan tindak lanjut

sebagai bagian program kerja radiologi

buat kebijakan ttg penetapan frekuensi dan tipe

data kontrol untuk radiologi luar
tetapkan siapa staf yg ditunjuk untuk
bertanggungjawab kontrol mutu radiologi luar

tetapkan staf yang ditunjuk melaksanakan

tindakan berdasar hasil kontrol mutu

untuk perpanjangan kontrak dengan unit

radiologi luar harus berdasar data kontrol
mutunya

buat penetapan daftar ahli bidang diagnostik

spesialistik imajing jika ada jika tidak ada buat
kebijakan yg menyatakan tidak ada kerjasama dg
dr spesialisti imajing

buat no kontak dr spesialitik jika ada

Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Rencana pelayanan diintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan kebijakan dan panduan ttg pelayanan
kepada setiap pasien.) 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) terintegrasi belum melibatkan seluruh ppa

( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan

mengkoordinasikan asuhan yang diberikan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen belum semua pelayanan terintegrasi dan
kepada setiap pasien.) 2 dan pelayanan terkoordinasi antar unit kerja

( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat belum seluruh kesimpulan rapat kolaborasi dari
kepada setiap pasien.) 3 dalam rekam medis pasien. tim asuhan dicatat di rm

Asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah belum semua dpjp ppa lain membuat rencana
tertulis di rekam medis pasien.) 1 pasien masuk rawat inap. asuhan

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian pencatatan ttg rencana asuhan belum dalam
tertulis di rekam medis pasien.) 3 sasaran. bentuk terukur

Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan asesmen ulang atas pasien oleh praktisi belum semua kemajuan diantisipasi dicatat atau
tertulis di rekam medis pasien.) 4 pelayanan kesehatan. direvisi

Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat belum semua rencana asuhan diverifikasi oleh
tertulis di rekam medis pasien.) 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). dpjp
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan Rencana asuhan disediakan (lihat juga belum semua rencana asuhan tersedia dan
tertulis di rekam medis pasien.) 6 PP.2.3, Maksud dan Tujuan). dilaksanakan
 Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, bukti pencatatan ttg asuhan yg diberikan pada
tertulis di rekam medis pasien.) 7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). pasien belum semua dpjp membuat

PP.2.2.( Mereka yang diizinkan memberikan

perintah / order menuliskan perintah ini dalam Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
rekam medis pasien di lokasi yang seragam. mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga
) 1 MPO.4, EP 1) belum semua ada bukti pencatatan ttg intruksi

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing

( Mereka yang diizinkan memberikan perintah / dan laboratorium klinis harus menyertakan
order menuliskan perintah ini dalam rekam indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang belum semua pemeriksaan diagnostik imajing
medis pasien di lokasi yang seragam. rasional agar mendapatkan interpretasi yg dan laboratorium klinik disertai indikasi klinis
) 2 diperlukan. dan alasan pemeriksaan

( Mereka yang diizinkan memberikan perintah /

order menuliskan perintah ini dalam rekam
medis pasien di lokasi yang seragam. Hanya mereka yang berwenang boleh
) 3 menuliskan perintah. belum ada daftar dpjp di setiap unit

PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberi informasi
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga belum semua pasien dan keluarga diberikan
tidak diharapkan.) 1 HPK.2.1.1, EP 1). informasi ttg hasil asuhan dan pengobatan

( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Pasien dan keluarga diberi informasi belum semua pasien dan keluarga diberikan
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak informasi ttg hasil asuhan dan pengobatan yg
diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). tidak diharapkan

PP.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pimpinan rumah sakit telah belum ada bukti kesepakatan para pimpinan rs
asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko untuk mengidentifikasi pasien dan pelayanan
pelayanan risiko tinggi.) 1 tinggi. resiko tinggi
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Pimpinan rumah sakit mengembangkan belum ada pengembangan kebijakan dan
pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan kebijakan dan prosedur yang dapat panduan prosedur ttg pasien dan pelayanan
risiko tinggi.) 2 dilaksanakan. resiko tinggi

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Staf sudah dilatih dan menggunakan
pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan belum ada pelatihan untuk staf ttg pasien dan
risiko tinggi.) 3 asuhan. pelayanan resiko tinggi

belum semua pasien dan keluarga menerima

PP.3.1.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien menerima asuhan yang konsisten asuhan yg konsisten dengan kebijakan dan
pelayanan kasus emergensi ) 2 dengan kebijakan dan prosedur. prosedur

PP.3.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Penanganan, penggunaan, dan pemberian

penanganan, penggunaan, dan pemberian darah darah dan produk darah diarahkan oleh ada kebijakan panduan namun prosedur
dan komponen darah.) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. pelayanan darah belum lengkap

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan

penanganan, penggunaan, dan pemberian darah Darah dan produk darah diberikan sesuai prosedur pemberian darah atau produk darah
dan komponen darah.) 2 kebijakan dan prosedur. belum sesuai kebijakan dan spo

PP.3.4.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien koma dan yang dengan alat bantu
pelayanan pasien yang menggunakan peralatan hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan belum semua pelaksanaan asuhan pasien koma
bantu hidup dasar atau yang koma.) 3 prosedur. dan alat bantu hidup sesuai kebijakan dan spo

kebijakan panduan dan prosedur pasien dg

penyakit menular ada namun implementasi
PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien dengan penyakit menular belum konsisten ditemukan pasien igd di r
pelayanan pasien dengan penyakit menular dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang isolasi ada 2 pasien tbc digabung dg 1 pasien
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 1 sesuai. ppok

PP.3.8.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak pelaksanaan asuhan pasien rentan lanjut usia yg
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan tidak mandiri belum seluruhnya sesuai dg
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.) 2 prosedur. kebijakan dan spo

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Anak-anak dan anak dengan pelaksanan asuhan pada anak dan anak
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak ketergantungan menerima asuhan sesuai ketergantungan belum seluruhnya sesuai
dan populasi yang berisiko disiksa.) 4 kebijakan dan prosedur. kebijakan dan spo
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak
dan populasi yang berisiko disiksa.)
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak
dan populasi yang berisiko disiksa.)
PP.4.( Pilihan berbagai variasi makanan yang
sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.)
PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat
terapi gizi.)
( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi
gizi.)
( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi
gizi.)
( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi
gizi.)
PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa
nyeri.)
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.)
Populasi pasien dengan risiko kekerasan
harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
6 kebijakan dan prosedur.
Bila keluarga menyediakan makanan,
mereka diberikan edukasi tentang pembatasan
5 diet pasien
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat
1 terapi nutrisi.
Ada proses yang menyeluruh untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan
2 Tujuan).
Respon pasien terhadap terapi nutrisi
3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
4 5).
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
2 sesuai pedoman Manajemen nyeri
Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP belum ada bukti bahwa pasien dan keluarga
3 4).
belum semua pasien dg resiko kekerasan
diidentifikasi
belum semua pelaksanaan asuhan pasien dg
resiko kekerasan sesuai kebijakan dan spo
belum ada bukti bahwa pasien dan keluarga
mendapatkan edukasi ttg gizi bila menyediakan
makanan sendiri
ada panduan dan prosedur ttg pasien dg resiko
nutrisi namun implementasinya belum
konsisten
ada spo ttg pasien yg menerima terapi nutrisi
namun belum dilaksanakan secara menyeluruh
dan asuhannya belum dimonitor
respon pasien terhadap nutrisi belum
seluruhnya dimonitor
belum ada bukti pencatatan ttg respon terapi
nutrisi belum ada form asesmen gizi
belum ada bukti bahwa pasien yg kesakitan
mendapatkan asuhan nyeri
diberikan edukasi ttg nyeri

( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.)
PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir
kehidupan.)
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir
kehidupan.)
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir
kehidupan.)
PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian
harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus
meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus
meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus
meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus
meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
4 KPS.3, EP 1). belum semua staf dilakukan pelatihan ttg nyeri
Semua staf memahami kebutuhan pasien belum ada kebijakan panduan dan prosedur
1 yang unik pada akhir kehidupan. serta form akhir kehidupan
Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi belum ada bukti bahwa pasien terminal
2 elemen a sampai dengan e diatas). mendapatkan asuhan
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi belum semua keluarga pasien yg akan meninggal
3 oleh staf dan keluarga pasien. dilibatkan dalam asuhan
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
1 HPK.2.4, EP 1) terminal ttg rasa nyeri
Sedapat mungkin dlakukan upaya
mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
2 juga AP.2, EP 2) terminal ttg pencegahan komplikasi
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan terminal ttg aspek psikososial emosional
3 kesedihan kebutuhan spiritual
Intervensi yang ditujukan kepada pasien belumada bukti pelaksanaan asuhan pasien
dan keluarga didasarkan pada terminal ttg pendekatan keagamaan atau
4 agama/kepercayaan dan budaya kepercayaannya
Pasien dan keluarga terlibat dalam
mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat belum ada bukti bahwa keluarga terlibat dalam
5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) pelaksanaan asuhan pasien terminal
 Capaian PP
Rekomendasi

buat kebijakan dan panduan ttg pelayanan

terintegrasi dengan melibatkan semua ppa 0.00%

laksanakan pelayanan yang terintegrasikan dan

terkoordinir antar unit kerja

hasil kesimpulan rapat dari tim asuhan atau

kolaborasi harus dicatat dalam rm pasien

rencana asuhan harus dibuat oleh dpjp ppa

dalam kerangka waktu yang ditetapkan

buat rencana asuhan dalam bentuk terukur

praktisi harus mencatat semua kemajuan yang

diantisipasi direvisi berdasar asesmen ulang
sesuai kebutuhan pasien

rencana asuhan harus diverifikasi oleh dpjp

dengan mencatat kemajuannya

buat rencana asuhan

catat rencana asuhan di rm

implementasi belum ditelusur

buat form permintaan pemeriksaan diagnostik

imajing dan indikasi klinis

buat daftar dpjp di setiap unit di rs

berikan kepada semua pasien dan keluarganya

tentang hasil asuhan dan pengobatan yang
diharapkan

berikan kepada semua pasien dan keluarganya

tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan

buat bukti kesepakatan para pimpinan rs untuk

mengidentifikasi pasien dan pelayanan resiko
tinggi ada undangan absensi dan notulen
buat pengembangan kebijakan panduan dan
prosedur pasien dan pelayanan resiko tinggi

buat bukti pelatihan staf tentang kebijakan dan

prosedur untuk mengarahkan asuhan pasien
risiko tinggi

berikan asuhan yang konsisten dengan kebijakan

dan prosedur yang telah ditetapkan

lengkapi kebijakan panduan dan prosedur

pasien dan pelayanan darah

laksanakan pemberian darah sesuai prosedur

yang benar yang ditetapkan

laksanakan asuhan pasien koma dan pasien

dengan bantuan hidup sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

buat kebijakan panduan dan prosedur pasien dg

penyakit menular implementasikan dan
dievaluasi

laksanakan asuhan pasien rentan lanjut usia

yang tidak mandiri sesuai kebijakan dan spo
yang telah ditetapkan

laksanakan asuhan pada anak dan anak dengan

ketergantungan sesuai kebijakan dan spo yang
telah ditetapkan
identifikasi pasien dengan risiko kekerasan dan
laksanakan asuhan sesuai kebijakan panduan
dan prosedur populasi pasien dg resiko
kekerasan

laksanakan asuhan pasien dengan risiko

kekerasan sesuai kebijakan dan spo

lakukan edukasi kepada pasien dan keluarganya

tentang pembatasan diet pasien apabila
menyediakan makanan sendiri

implementasikan secara konsisten panduan dan

prosedur pasien dg resiko nutrisi serta form
asuhan terapi gizi

laksanakan terapi nutrisi sesuai spo dan

dievaluasi
laksanakan monev respon pasien terhadap
terapi nutrisi

catat respon terapi gizi pada form di rm

pasien nyeri harus mendapat asuhan nyeri

lakukan edukasi nyeri kepada pasien dan

keluarganya
laksanakan pelatihan nyeri untuk staf sesuai
lingkup pelayanannya
lengkapi kebijakan panduan dan prosedur serta
form akhir kehidupan

rs harus membuat pelayanan pasien terminal

sesuai kebutuhannya
libatkan keluarga pasien dalam asuhan pasien
terminal

laksanakan asuhan pasien terminal tentang rasa

nyeri

laksanakan pencegahan komplikasi terhadap

pasien terminal

laksanakan asuhan aspek psikososial emosional

dan kebutuhan spiritual sesuai agama dan
kepercayaan pasien

laksanakan asuhan pasien terminal tentang

pendekatan keagamaan sesuai agama atau
kepercayaan yang dianut pasien

buat keluarga terlibat dalam asuhan pasien

terminal
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

PAB.2.( Seorang individu yang kompeten Tanggung jawab yang meliputi

(qualified) bertanggung jawab untuk pengembangan, implementasi dan ka anestesi belum sepenuhnya
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk memelihara/menegakkan kebijakan serta bertanggungjawab akan memelihara
sedasi moderat dan dalam)) 3 prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan menegakan kebijakan dan spo

( Seorang individu yang kompeten (qualified) Tanggung jawab untuk

bertanggung jawab untuk pengelolaan memelihara/mempertahankan program belum ada bukti bahwa ka anestsi
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat pengendalian mutu yang ditetapkan dan bertanggungjawab akan program mutu anestesi
dan dalam)) 4 dilaksanakan sesuai kebijakan dan spo

( Seorang individu yang kompeten (qualified) Tanggung jawab untuk memantau dan
bertanggung jawab untuk pengelolaan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan belum ada bukti bahwa ka anestsi bertanggung
dan dalam)) 6 dilaksanakan jawab akan monev pelayanan anestesi

PAB.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Petugas yang kompeten yang diidentifikasi belum ada bukti petugas staf yg kompeten yg
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan diidentifikasi berpartisipasi dlm pengembangan
dalam ) 2 kebijakan dan prosedur. kebijakan dan prosedur

Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
dalam ) 3 juga AP.1.1, EP 1). belum ada form asesmen prasedasi pra anestesi

ada bukti form kriteria pasca sedasi dan

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan discharge sedasi untuk pasien dewasa untuk
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pasien anak belum ada kriteria pemulihan dan
dalam ) 6 pemulihan dan discharge dari sedasi. dicharge dari sedasi

PAB.4.( Petugas yang kompeten

menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan Asesmen pra anestesi dikerjakan pada
asesmen prainduksi.) 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1) belum ada form asesmen pra anestesi
 Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-
( Petugas yang kompeten menyelenggarakan evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, belum ada form asesmen pra induksi pada
asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.) 2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi pasien yg akan dilakukan anestesi

belum ada bukti bahwa asesmen dilakukan oleh

( Petugas yang kompeten menyelenggarakan Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas petugas yg kompeten belum ada form pra
asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.) 3 yang kompeten untuk melakukannya anestesi dan pra induksi

ada bukti pencatatan ttg kedua asesmen pada

form namun belum secara khusus pada form
( Petugas yang kompeten menyelenggarakan Kedua asesmen didokumentasikan dalam pra anestesi dan pra induksi masih bercampur
asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.) 4 rekam medis dengan asesmen pra bedah

PAB.5.1.( Risiko, manfaat dan alternatif

didiskusikan dengan pasien dan keluarganya
atau mereka yang membuat keputusan bagi Antestesiolog atau petugas lain yang anestesiolog memberikan edukasi belum semua
pasien.) 2 kompeten memberikan edukasi tersebut. lengkap dg nama dan tt

Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat belum semua secara lengkap melakukan
PAB.5.2.( Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam pencatatan nama dpjp dan perawat anestesi di
anestesi ditulis di rekam medis pasien ) 3 medis anestesi pasien. rm

PAB.6.( Setiap status post anestesi pasien

dimonitor dan didokumentasikan dan pasien pada form monitoring pasca anestesi belum
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama semuanya dilengkapi dengan jam masuk dan
yang kompeten atau dengan menggunakan periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga keluar serta kriteria keluar ruang pemulihan dan
kriteria baku.) 1 AP.2, EP 3) nama petugas yg bertanggung jawab

( Setiap status post anestesi pasien dimonitor

dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan
dari ruang pemulihan oleh petugas yang
kompeten atau dengan menggunakan kriteria Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan belum semua dilengkapi dengan pencatatan
baku.) 4 dicatat dalam rekam medis pasien. waktu masuk dan keluar rr

PAB.7.2.( Ada laporan operasi atau catatan
operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk
keperluan pelayanan berkesinambungan.)
PAB.7.3.( Status fisiologis setiap pasien
dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam
status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya
dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi
umum atau regional maupun sedasi.)
PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan
direncanakan dan didokumentasikan )
( Asuhan pasien setelah pembedahan
direncanakan dan didokumentasikan )
( Asuhan pasien setelah pembedahan
direncanakan dan didokumentasikan )
form laporan operasi belum lengkap nama
dokter bedah dan asisten diagnosa pasca
operasi nama prosedur spesimen bedah untuk
Laporan tertulis operasi atau ringkasan pemeriksaan catatan spesifik komplikasi atau
catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya tidak selama operasi termasuk kehilangan darah
1 ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan. dan tanggal waktu serta tt dpjp
Status fisiologis pasien dimonitor secara
terus menerus selama pembedahan (lihat juga belum ada form monitoring pasien selama
1 AP.2, EP 1) pembedahan dg lokal anestesi
Setiap asuhan pasca bedah yang segera
pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan belum semua ada asuhan pasca bedah oleh
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai medis keperawatan dan ppa lainnya yg terkait
1 kebutuhan pasien. pada pasien
Rencana pasca bedah didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili belum semua ada bukti pencatatan rencana
2 DPJP. asuhan pasca bedah di verifikasi oleh dpjp
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka
rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien. belum semua ada bukti pencatatan rencana
4 asuhan oleh pihak lain sesuai kebutuhan pasien
 Rekomendasi

ka anestesi harus bertanggung jawab untuk

mengembangkan memelihara menegakkan
kebijakan dan prosedur dan monitoring
implementasi kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan

buat bukti pelaksanaan ka anestesi memelihara

mempertahankan program pengendalian mutu

buat bukti pelaksanaan ka anestesi memantau

dan menelaah seluruh pelayanan anestesi yang
ditetapkan

buat bukti rapat petugas staf yg diidentifikasi

dlm mengembangkan kebijkan dan prosedur

buat form asesmen pra sedasi pra anestesi

revisi form kriteria pemulihan sedasi dengan

kriteria untuk anak

buat form praanestesi

harus ada form asesmen pra induksi

petugas yang kompeten harus melakukan

asesmen pra anestesi dan pra induksi

lakukan asesmen pra anestesi dan pra induksi

pada form tersendiri dan dokumentasikan pada
rm

lengkapi pengisian form edukasi anestesi dengan

tanda tangan dan nama dokter anestesi yang
memberikan edukasi

catat nama dpjp dan perawat anestesi lengkap

dengan tanda tangan

buat form monitoring pasca anestesi lengkap

waktu dimulai dan diakhiri pemulihan harus

dicantumkan dalam rm
lengkapi laporan tertulis operasi dengan catatan
sesuai ketentuan yang dimaksud

buat form monitoring pembedahan dg anestesi

lokal

buat asuhan pasca bedah oleh medis

keperawatan dan ppa lainnya yg terkait pada
pasien

buat bukti pencatatan semua rencana suhan

pasca bedah dan diverifikasi oleh dpjp bedah

buat bukti pencatatan rencana asuhan pasca

bedah oleh ppa lain sesuai kebutuhan pasien
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan

komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap
pelayanan maupun akses terhadap informasi Rumah sakit menyediakan informasi belum menyediakan informasi tentang mutu
tentang pelayanan asuhan pasien. ) 4 tentang mutu pelayanannya. pelayanan

MKI. 2.( Rumah sakit menginformasikan kepada

pasien dan keluarga tentang asuhan dan
pelayanan, serta bagaimana cara Pasien dan keluarga diberi informasi belum semua pasien dan keluarganya diberi
mengakses/untuk mendapatkan pelayanan tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh informasi tentang asuhan dan pelayanan yang
tersebut.) 1 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) bisa diberikan oleh rs

( Rumah sakit menginformasikan kepada pasien

dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan, Pasien dan keluarga diberi informasi
serta bagaimana cara mengakses/untuk tentang bagaimana mengakses pelayanan di belum semua pasien dan keluarganya diberitahu
mendapatkan pelayanan tersebut.) 2 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) bagaimana cara mengakses pelayanan di rs

( Rumah sakit menginformasikan kepada pasien Informasi tentang sumber altenatif bagi
dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan, asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah belum semua informasi tentang sumber
serta bagaimana cara mengakses/untuk sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan alternatif diberikan kepada pasien dan
mendapatkan pelayanan tersebut.) 3 pelayanan. keluarganya

Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk

mengkomunikasikan informasi yang relevan di
MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat belum seluruh proses komunikasi relevan
rumah sakit ) 1 juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) disampaikan tepat waktu di seluruh rs

Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit antar program rumah sakit (lihat juga
sakit ) 2 APK.2, EP 1) belum seluruhnya efektif
 Terjadi komunikasi yang efektif dengan
( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 belum ada kelompok di luar rs yang tercatat ada
sakit ) 3 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) komunikasi

komunikasi dengan pasien dan keluarga belum

( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah Terjadi komunikasi yang efektif dengan seluruhnya efektif ada pasien yang tidak
sakit ) 4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) mengenal nama dokter yang merawatnya

Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah belum semua kebijakan penting rs
sakit ) 5 sakit kepada semua staf. dikomunikasikan kepada semua staf

MKI. 5.( Pimpinan menjamin ada komunikasi Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif
efektif dan koordinasi antar individu dan dan efisien antara departemen klinis dan non
departemen yang bertanggung jawab untuk klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual. belum semua departemen klinis dan non klinis
memberikan pelayanan klinik. ) 1 (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) terjadi komunikasi efektif

MKI. 7.( Berkas rekam medis pasien tersedia Berkas rekam medis di perbaharui (up date)
bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi untuk menjamin komunikasi dengan informasi
komunikasi tentang informasi yang penting.) 3 mutakhir. berkas rm belum pernah di up date sebelumnya

MKI. 9.( Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen informasi untuk Kebutuhan informasi dari para pemberi belum pernah melibatkan pemberi pelayanan
memenuhi kebutuhan informasi internal pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses klinis dalam proses perencanaan tehnik
maupun eksternal.) 1 perencanaan. informasi rs

( Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi Kebutuhan informasi dan persyaratan
kebutuhan informasi internal maupun individu dan agen di luar rumah sakit belum pernah melibatkan agen di luar rs dalam
eksternal.) 3 dipertimbangkan dalam proses perencanaan. proses perencanaan tehnik informasi rs

( Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan didasarkan atas ukuran dan perencanaan informasi belum berdasarkan
eksternal.) 4 kompleksitas rumah sakit kompleksitas pelayanan rs

MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi informasi
dijaga )
( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga )
( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga )
( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga )
MKI.11.( Kemanan informasi, termasuk
integritas data, dijaga.)
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,
dijaga.)
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,
dijaga.)
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,
dijaga.)
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,
dijaga.)
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi
dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan
sesuai peraturan perundang-undangan yang belum ada kebijakan yang mengatur privasi dan
1 berlaku. kerahasiaan informasi
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien
mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk mendapatkan akses
bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan belum seluruh informasi kesehatan pasien bisa
2 Tujuan) diakses oleh pasien yang bersangkutan
kebijakan baru dilaksanakan sebagian hanya
3 Kebijakan tersebut dilaksanakan pada informasi tertentu
belum semua kepatuhan melaksanakan
4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. kebijakan dimonitor
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis
untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau
konsisten dengan peraturan dan perundang? ada kebijakanntertulis namun implementasinya
1 undangan yang berlaku. belum sesuai kebijakan yan ditetapkan
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk
setiap kategori data dan informasi yang ada kebijakan meliputi tingkat keamanan
2 diidentifikasi namun pelaksanaannya belum tepat
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan
apa yang mengizinkan akses terhadap setiap petugas ipsrs mempunyai akses ke rm yang
3 kategori data dan informasi, diidentifikasi. terimpan di ruang penyimpanan rm
belum semua kebijakan diimplementasikan
kunci ruang penyimpanan rm dibawa petugas
ipsrs karena di ruang rm ada saluran air yang
4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan harus selalu diperiksa petugas ipsrs
5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor belum seluruh kepatuhan dimonitor
 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang
MKI.12.( Rumah sakit mempunyai kebijakan masa penyimpanan (retensi) berkas rekam ada kebijakan tentang masa penyimpanan
tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, medis klinis, dan data serta informasi lainnya namun rs tetap menyimpan berkas rm milik rs
data dan informasi.) 1 dari pasien lama

( Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

masa retensi/penyimpanan dokumen, data dan Proses retensi memberikan kerahasiaan dan
informasi.) 2 keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan. kerahasiaan belum sepenuhnya dijaga

( Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang belum ada bukti pemusnahan berkas rm berkas
masa retensi/penyimpanan dokumen, data dan Catatan /records, data dan informasi rs lama masih tersimpan di ruang penyimpanan
informasi.) 3 dimusnahkan dengan semestinya. rm

MKI.13.( Rumah sakit menggunakan standar

kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Standarisasi kode diagnosis yang digunakan belum seluruh standarisasi kode diagnosis
singkatan, dan definisi.) 1 dan penggunanya dimonitor dimonitor

( Rumah sakit menggunakan standar kode

diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Standarisasi kode prosedur/tindakan yang belum semua standarisasi kode tindakan
singkatan, dan definisi.) 2 digunakan dan penggunanya dimonitor dimonitor

( Rumah sakit menggunakan standar kode

diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan definisi.) 3 Standarisasi definisi yang digunakan belum semua definisi distandarisasi

( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi simbol yang digunakan dan
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
singkatan, dan definisi.) 4 dimonitor. simbol yang digunakan belum dimonitor

( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi singkatan yang digunakan dan singkatan yang digunakan belum semuanya
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor banyak digunakan singkatan yang
singkatan, dan definisi.) 5 dimonitor tidak terstandar

MKI.14.( Kebutuhan data dan informasi dari

orang di dalam dan di luar rumah sakit
terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan Desiminasi data dan informasi sesuai belum semua data dan informasi disesuaikan
frekuensi yang dikehendaki.) 1 kebutuhan pengguna, dengan kebutuhan pengguna
( Kebutuhan data dan informasi dari orang di
dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang Pengguna menerima data dan informasi
dikehendaki.) 2 tepat waktu, belum ada bukti evaluasi pengukuran waktu

( Kebutuhan data dan informasi dari orang di

dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi Pengguna menerima data dan informasi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dalam suatu format yang membantu maksud belum semua pengguna menerima data dan
dikehendaki.) 3 penggunaannya informasi yang dibutuhkan dalam satu format

( Kebutuhan data dan informasi dari orang di

dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi Staf mempunyai akses ke data dan
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan belum semua staf mempunyai akses data dan
dikehendaki.) 4 tanggung jawab pekerjaan mereka. informasi yang dibutuhkan

MKI.16.( Catatan dan informasi dilindungi dari

kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses Rekam medis dan informasi dilindungi dari belum ada bukti rm dilindungi dari kehilangan
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 1 kehilangan dan kerusakan dan kerusakan

( Catatan dan informasi dilindungi dari Rekam medis dan informasi dilindungi belum ada bukti rm dan informasi dilindungi
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses gangguan dan akses serta penggunaan yang dari akses yang tidak sah karena kunci ruang rm
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 2 tidak sah. dibawa juga oleh bagian ipsrs

MKI.17.( Pengambil keputusan dan staf lain yang

kompeten telah mendapat pendidikan dan Para pengambil keputusan dan yang lainnya belum ada bukti pengambil keputusan diberi
pelatihan tentang prinsip manajemen telah diberikan pendidikan tentang prinsip pendidikan tentang prinsip prinsip manajemen
informasi.) 1 manajemen informasi informasi

( Pengambil keputusan dan staf lain yang

kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan belum ada bukti pendidikan sesuai dengan
informasi.) 2 tanggung jawab pekerjaannya kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya
( Pengambil keputusan dan staf lain yang
kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen
informasi.)
MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol
menetapkan persyaratan untuk
mengembangkan serta menjaga kebijakan dan
prosedur internal maupun suatu proses dalam
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.)
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan
persyaratan untuk mengembangkan serta
menjaga kebijakan dan prosedur internal
maupun suatu proses dalam mengelola
kebijakan dan prosedur eksternal.)
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan
persyaratan untuk mengembangkan serta
menjaga kebijakan dan prosedur internal
maupun suatu proses dalam mengelola
kebijakan dan prosedur eksternal.)
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan
persyaratan untuk mengembangkan serta
menjaga kebijakan dan prosedur internal
maupun suatu proses dalam mengelola
kebijakan dan prosedur eksternal.)
Data dan informasi klinis maupun
manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan belum semua data dan informasi klinis dan
3 untuk mendukung pengambilan keputusan. manajerial diintegrasikan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan belum seluruh kebijakan dan protokol tertulis
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai menjabarkan persyaratan untuk
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
1 dilaksanakan. prosedur
Ada protokol tertulis yang menguraikan
bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal baru sebagian protokol tertulis tentang
dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan bagaimana kebijakan dan prosedur dari luar
2 diimplementasikan. dapat diberlakukan dan dikendalikan
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang
menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak belum semua dibuat kebijakan protokol retensi
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan prosedur lama serta monitoring
3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan penggunaannya
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menguraikan bagaimana semua kebijakan dan belum semua kebijakan prosedur yang beredar
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan dapat diidentifikasi dan ditelusur serta
4 ditelusuri, serta diimplementasikan. diimplementasikan
MKI.19.1.1( Rekam medis setiap pasien yang
menerima pelayanan emergensi
memuat/mencantumkan jam kedatangan,
kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi
pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi Rekam medis pasien emergensi memuat
tindak lanjut pelayanan.) 1 jam kedatangan belum semua jam kedatangan pasien igd dicatat

( Rekam medis setiap pasien yang menerima

pelayanan emergensi memuat/mencantumkan
jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri
pengobatan, kondisi pasien pada saat
dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut belum semuanya
pelayanan.) 4 instruksi tindak lanjut pelayanan dicantumkan

MKI.19.2.( Kebijakan rumah sakit petugas lain selain yang telah ditetapkan dalam
mengidentifikasi mereka yang berhak untuk Ada proses untuk menjamin hanya individu kebijakan bisa mengakses rm karena kunci
mengisi rekam medis pasien dan menentukan yang mempunyai otorisasi yang mempunyai ruangan dipegang orang lain yang bukan
isi dan format rekam medis.) 6 akses ke rekam medis pasien petugas rm

MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di rekam Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
medis setiap pasien, dituliskan juga identitas waktu/jam pengisian rekam medis dapat beberapa rm tidak dapat diidetifikasi waktu
penulisnya. ) 3 diidentifikasi. pengisiannya karena tidak mencantumkan jam

MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan

peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan Rekam medis pasien dIreview secara review sudah dilakukan namun belum secara
kelengkapan berkas rekam medis pasien.) 1 reguler/teratur teratur

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas Review menggunakan sample yang
rekam medis pasien.) 2 mewakili/ representatif sampel belum representatif
( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis atau mengelola rekam medis
rekam medis pasien.) 3 pasien. hanya dilakukan oleh petugas rm

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Review berfokus pada ketepatan waktu, review belum terfokus pada ketepatan waktu
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam dan dapat terbaca baru direview kelengkapan
rekam medis pasien.) 4 medis berkas saja

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Isi rekam medis yang disyaratkan oleh
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas peraturan dan perundang-undangan
rekam medis pasien.) 5 dimasukkan dalam proses review belum seluruh isi rm direview

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Berkas rekam medis pasien yang masih aktif
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dirawat dan pasien yang sudah pulang
rekam medis pasien.) 6 dimasukkan dalam proses review belum melakukan review berkas aktif

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas Hasil proses review digabungkan ke dalam proses review belum tampak merupakan bagian
rekam medis pasien.) 7 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit dari mekanisme pengawasan mutu

MKI.20.( Kumpulan data dan informasi belum ada bukti bahwa data dan informasi
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Kumpulan data dan informasi mendukung dipergunakan untuk mendukung program
sakit, dan program manajemen mutu.) 3 program manajemen kualitas/mutu. manajemen mutu
MKI.20.1.( Rumah sakit mempunyai proses
untuk mengumpulkan data dan telah
menetapkan data dan informasi apa yang secara
rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi
kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah Rumah sakit memberikan data yang
sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. pelaporan data untuk diluar rs sudah dilakukan
rumah sakit. ) 2 (lihat juga PPI.10.6, EP 1) belum ada panduan spo

MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai proses Rumah sakit memiliki proses untuk
untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam berpartisipasi atau menggunakan informasi dari belum ada panduan untuk berpartisipasi dalam
database eksternal. ) 1 data base eksternal. penggunaan data external

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk Rumah sakit berkontribusi terhadap data rs berkontribusi terhadap data atau informasi
menggunakan atau berpartisipasi dalam atau informasi data base eksternal sesuai data base external sesuai peraturan
database eksternal. ) 2 peraturan dan perundang-undangan. perundangan belum sepenuhnya terlaksana

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika
menggunakan atau berpartisipasi dalam berkontribusi atau menggunakan data base belum pernah berkontribusi ke data base
database eksternal. ) 4 eksternal. eksternal

MKI.21.( Rumah sakit mendukung asuhan

pasien, pendidikan, riset, dan manajemen akses informasi ilmiah terkini dan yang lain
dengan informasi yang tepat waktu dari sumber Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien masih
data terkini.) 1 untuk mendukung pelayanan pasien sangat terbatas

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi ilmiah terkini dan informasi lain tidak ada pendidikan klinik tidak ada bukti
terkini.) 2 untuk mendukung pendidikan klinik mengakses informasi ilmiah terkini

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi ilmiah terkini dan informasi lain akses informasi terkini dan yang lain untuk riset
terkini.) 3 untuk mendukung riset. sangat terbatas
( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,
pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi profesional terkini dan informasi akses informasi profesional untuk mendukung
terkini.) 4 lain untuk mendukung manajemen manajemen masih sangat kurang

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Tersedia informasi dalam kerangka waktu tersedianya informasi dalam kerangka waktu
terkini.) 5 yang sesuai dengan harapan pengguna. sesuai harapan pengguna masih kurang
 Rekomendasi

rs harus menyediakan informasi tentang mutu

pelayanan di setiap unit

pasien dan keluarga harus diberi informasi

tentang pelayanan yang bisa diberikan oleh rs

semua pasien dan keluarganya harus diberitahu

bagaimana cara mengakses pelayanan di rs

semua informasi tentang sumber alternatif

harus diberikan kepada pasien dan keluarganya

komunikasi relevan untuk seluruh rs harus

dijamin terkomunikasikan secara tepat waktu

k komunikasi yang efektif di rumah sakit antar

program rumah sakit harus dilaksanakan
harus terdapat komunikasi efektif dengan pihak
luar rs

komunikasi dengan pasien dan keluarganya

harus terjadi secara efektif

pimpinan harus mengkomunikasikan kebijakan

penting rencana dan tujuan rs kepada semua
staf

komunikasi yang efektif dan efisien harus

mencakup semua departemen klinis dan non
klinis pelayanan dan staf

berkas rm harus di up date untuk menjamin

komunikasi dengan informasi mutakhir

kebutuhan informasi para pemberi pelayanan

klinis harus dipertimbangkan dalam proses
perencanaan

kebutuhan informasi para individu agen di luar

rs harus dipertimbangkan dalam proses
perencanaan

perencanaan tehnik informasi harus berdasar

kompleksitas rs
buat kebijakan tertulis yang mengatur privasi
dan kerahasiaan informasi

pasien harus diberi akses terhadap semua

informasi kesehatannya
kebijaksanaan harus dijabarkan seluruhnya dan
dilaksanakan
harus ada monitoring terhadap kepatuhan
melaksanakan kebijakan

rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk

mengatur keamanan informasi termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau
konsisten dengan peraturan dan perundang
undangan yang berlaku implementasikan dan
dievaluasi

lengkapi kebijakan mencakup tingkat keamanan

setiap kategori data

identifikasi siapa siapa yang diijinkan mengakses

berkas rm setiap kategori data dan informasi
yang tersedia

implementasikan seluruh kebijakan yang telah

ditetapkan

monitoring terhadap kebijakan harus dimonitor

tetpkan kebijakan tretensi berkas rm
implementasikan dan dievaluasi

proses retensi berkas rm harus memberikan

kerahasiaan dan keamanan

musnahkan dengan semestinya berkas rm lama

rs lama

lakukan monitoring terhadap standarisasi kode

diagnosis

lakukan monitoring kode tindakan

definisi yang digunakan harus distandarisasi

simbol yang digunakan atau yang tidak boleh

digunakan harus dimonitor penggunaannya

standarisasi singkatan harus dimonitor

penggunaannya

desiminasi data dan informasi harus sesuai

dengan kebutuhan penggunanya
lakukan evaluasi pengukuran waktu

semua pengguna data dan informasi harus

menerimanya dalam satu format yang
membantu maksud penggunanya

staf yang membutuhkan data dan informasi

untuk melaksanakan tanggung jawab
pekerjaannya harus diberi akses ke data tersebut

rm dan informasi harus dilindungi dari

kehilangan dan kerusakan

rm dan informasi harus dilindungi dari gangguan

dan akses yang tidak sah

buat bukti bahwa pengambil keputusan diberi

pendidikan prinsip manajemen informasi

pendidikan yang diberikan harus sesuai dengan

kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya
integrasikan data dan informasi klinis sesuai
kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan

buat protokol yang menyeluruh untuk

mengembangkan dan menjaga kebijakan
prosedur

buat semua protokol tentang bagaimana

kebijakan dan prosedur dari luar dapat
dikendalikan

agar dibuat semua kebijakan protokol yang

menetapkan retensi kebijakan prosedur lama
serta memonitor penggunaannya

buat kebijakan protokol untuk identifikasi

kebijakan prosedur yang beredar
kedatangan seluruh pasien igd harus dicatat

cantumkan instruksi tindak lanjut pada form

yang telah disediakan di rm

buat prosedur yang menjamin hanya petugas

yang telah diberi wewenang otorisasi yang
mempunyai akses ke berkas rm

waktu jam pengisian semua rm harus dapat

diidentifikasi

rekam medis pasie nharus direview secara

reguler teratur

revie harus menggunakan sample yang mewakili

representatif
review bisa dilakukan oleh dokter perawat atau
profesi lain yang diberi otorisasi

review berkas rm harus mencakup ketepatan

waktu dapat terbaca selain kelengkapannya
berkas rm

isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan

dan perundang undanga harusn dimasukkan
dalam proses review

proses review harus mencakup pasien yang

masih aktif dirawat selain pasien yang sdh
pulang

masukkan dalam program peningkatan mutu rs

buat laporan ke struktural mutu rumah sakit

kumpulan data dan informasi harus

dipergunakan untuk mendukung program
manajemen mutu kualitas
pengelolaan kumpulan data agar dibuat
kebijakan dan panduannya a l untuk mengatur
pemberian data kepada pihak yang memerlukan
laporan kepihak pihak yang terkait dll

agar dibuat panduan pengelolaan informasi a l

pengaturan penggunaan database external dan
pengaturan kerahasiaan keamanannya

agar dibuat panduan pengelolaan informasi a l

pengaturan penggunaan database external dan
pengaturan kerahasiaan keamanannya

apabila mengakses data base eksternal harus

menjaga keamanan dan kerahasiaan

tingkatkan akses untuk informasi ilmiah terkini

dan lainnya mis langganan majalah ilmiah
akses internet bebas acara ilmiah dll dapat
diperluas koleksi perpustakaan jadi sangat
sedikit

gunakan informasi ilmiah terkini untuk

pendidikan klinis

tingkatkan akses untuk informasi ilmiah terkini

dan yanglain mis langganan majalah ilmiah
akses internet bebas acara ilmiah dll
tingkatkan akses untuk informasi profesional
mis akses internet langganan jurnal profesional
acara acara ilmiah dll

agar staf dapat menerima informasi sesuai

dengan kerangka waktu yang diharapkan
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab

memimpin dan menjalankan rumah sakit
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam bukti pelaksanaan berupa dokumen monitoring
keberhasilan program peningkatan mutu dan pelaksanaan monitoring program peningkatan pengawasan program pmkp belum dilakukan
keselamatan pasien.) 2 mutu dan keselamatan pasien secara periodik reguler

( Mereka yang bertanggung jawab memimpin

dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan Program peningkatan mutu dan bukti pelaksanaan berupa dokumen laporan
program peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan program pmkp ke pemilik dewas belum
pasien.) 4 rumah sakit kepada pengelola (governance) dilakukan secara periodik reguler

program pmkp sudah ada diseluruh unit namun

PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi Program peningkatan mutu dan belum bekerja secara terkoordinir dan secara
dalam melaksanakan program peningkatan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi periodik melaksanakan pertemuan membahas
mutu dan keselamatan pasien.) 2 sasaran mutu disetiap unit kerja

penyampaian informasi kepada staf internal

PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan keselamatan Informasi tentang peningkatan mutu dan publikasi pmkp telah ada namun belum rutin
pasien di informasikan ke staf.) 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf melalui rapat majalah dinding dan web

( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Komunikasi dilakukan secara reguler melalui pertemuan atau rapat staf koordinasi belum
informasikan ke staf.) 2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). dilakukan secara periodik

Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan belum ada bukti pelaksanaan ttg komunikasi yg
( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di dalam hal mematuhi sasaran keselamatan dilakukan termasuk kemajuan dlm mematuhi
informasikan ke staf.) 3 pasien skp sesuai penyampaian kegiatan di unit sdm
PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan baru
dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu. )
( Rumah sakit membuat rancangan baru dan
melakukan modifikasi dari sistem dan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu. )
PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk monitor struktur, proses
dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.)
PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap dari
struktur, proses dan outcome manajemen.)
PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara
sistematik.)
( Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan cukup mengumpulkan dan
menganalisis data secara sistematik.)
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari bukti relevansi rancangan proses yg baik sudah
huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan ada namun belum masuk proses yg dirancang
2 proses yang dirancang atau yang dimodifikasi rancang ulang
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah bukti dokumen pelaksanaan pemilihan dan
pelaksanaan rancangan proses baru atau penetapan indikator mutu yg ada belum
3 rancangan ulang proses telah berjalan baik. dimanfaatkan untuk evaluasi rancang ulang
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak bukti hasil penilaian dan bukti penyampian hasil
terkait dalam mekanisme pengawasan dan penilaian indikator mutu disampaikan kepada
secara berkala kepada pimpinan dan pemilik dewas pemilik rs sudah ada namun kepada
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang pimpinan medis pimpinan keperawatan dan
3 berlaku. pimpinan lain sesuai struktur rs belum ada
dokumen penetapan cakupan metodologi dan
frekwensi untuk setiap indikator yg dipilih yakni
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan untuk data penilaian indikator area manajerial
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari dan evaluasi sudah ada namun dari hasil
5 peningkatan evaluasi belum ada rtl nya
dokumen bukti ttg analisis terhadap data yg
dikumpulkan diubah menjadi informasi sistem
pencatatan dan pelaporan indikator area klinis
international library area manajerial dan area
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah skp sudah ada namun belum dilakukan reguler
1 menjadi informasi dan periodik
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka laporan hasil analisa data kegiatam pmkp dari
yang bertanggung jawab untuk melakukan tim pmkp ke direktur rs sudah dilaksanakan
4 tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2) namun belum secara reguler dan periodik

PMKP. 6.( Rumah sakit menggunakan proses
untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel. )
PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data
menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan
dari KTD.)
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.)
PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien
dan staf.)
( Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.)
sistem pencatatan dan pelaporan ikp sentinel
ktd knc sudah dibuat namun belum dilakukan
Rumah sakit melakukan analisis akar secara periodik dan reguler panduan
masalah ?RCA? terhadap semua kejadian pelaksanaan analisa akar masalah rca sudah
sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu dianalisis dan tindak lanjuti namun belum
2 yang ditetapkan pimpinan rumah sakit secara periodik
dokumen bukti pelaksanaan terhadap
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara discrepancy belum dianalisis dan laporan
5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis kejadian belum ada data
dokumen bukti pelaksanaan terhadap kejadian
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh lain belum dianalisis dan laporan kejadian
7 rumah sakit dianalisis belum ada data
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit bukti pelaksanaan analisis fmea masih belum
melaksanakan dan mendokumentasikan dipahami rs mengambil ttg cathlab yg belum
penggunaan alat pengurangan-proaktif- operasional analisis manajemen resiko terhadap
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses penggunaan alat pengurangan proaktif resiko
2 risiko baru 1x review bukti pelaksanaan belum ada
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
membuat rancang ulang dari proses yang kebijakan dan pedoman sudah ada namun
3 mengandung risiko tinggi. belum ada bukti hasil rancang ulang
 Rekomendasi

melakukan pelaksanaan monitoring

pengawasan program pmkp secara periodik
reguler saat ini baru 1 tahun

melakukan pelaporan program pmkp ke pemilik

dewas secara periodik reguler saat ini baru 1x
laporan triwulan

tim pmkp mengkoordinir secara periodik dan

reguler mengadakan pertemuan membahas
sasaran mutu disetiap unit kerja setiap unit ada
program mutu

penyampaian informasi kepada staf internal

publikasi pmkp secara rutin disampaikan
melalui rapat majalah dinding dan web

pertemuan atau rapat staf koordinasi untuk

dilakukan secara periodik

melaksanakan komunikasi ttg kemajuan dlm

mematuhi skp yg dilakukan melalui
penyampaian kegiatan unit sdm secara periodik
bukti relevansi rancangan proses yg baik diikuti
membuat proses yg dirancang rancang ulang

bukti dokumen pelaksanaan pemilihan dan

penetapan indikator mutu yg ada dilakukan
evaluasi rancang ulang

bukti hasil penilaian dan bukti penyampian hasil

penilaian indikator mutu disampaikan kepada
dewas pemilik rs juga diberikan kepada
pimpinan medis pimpinan keperawatan dan
pimpinan lain sesuai struktur rs

dokumen penetapan cakupan metodologi dan

frekwensi untuk setiap indikator yg dipilih yakni
untuk data penilaian indikator area manajerial
dan evaluasi yg sudah ada dilengkapi rtl nya

pelaksanaan pengumpulan data untuk menjadi

informasi perlu dilakukan evaluasi secara reguler
dan periodik berupa dokumen bukti sistem
pencatatan dan pelaporan indikator area klinis
international library area manajerial dan area
skp

laporan hasil analisa data kegiatam pmkp dari

tim pmkp ke direktur rs perlu dilaksanakan
secara reguler dan periodik
sistem pencatatan dan pelaporan ikp sentinel
ktd knc yg sudah dibuat perlu dilakukan secara
periodik dan reguler panduan pelaksanaan
analisa akar masalah rca yg sudah dianalisis dan
ditindak lanjuti perlu secara periodik

membuat data laporan kejadian dan

menganalisis pelaksanaan terhadap discrepancy

membuat data laporan kejadian lain dan

menganalisis nya

bukti pelaksanaan analisis fmea untuk dibuat

lagi pada kasus yg sedang berproses dalam
pelayanan review analisis manajemen resiko
terhadap penggunaan alat pengurangan proaktif
resiko baru yg 1x dilakukan setiap tahun

kebijakan dan pedoman yg sudah ada membuat

dokumen bukti hasil rancang ulang
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )
Standar
MPO.1.1.( Seorang ahli farmasi berizin, teknisi
atau profesional lain yang terlatih mensupervisi
pelayanan farmasi atau kefarmasian
(pharmaceutical).)
MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar
obat yang tersedia dan penggunaan obat di
rumah sakit )
( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit )
( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit )
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Petugas tersebut memberikan supervisi ada supervisi terhadap proses dari mpo 2 s d
terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 mpo 5 namun belum dilaksanakan secara
2 sampai dengan MPO.5. komprehensif dan terjadwal
kebijakan dan pedoman rs pengawasan
penggunaan obat ada namun implementasinya
belum sampai pengelolaan di unit2 farmasi igd
dan r rawat inap akses masuk r farmasi igd
dibatasi kecuali staf farmasi obat yg di rawat
inap yg tergolong high allert lasa disimpan di r
farmasi untuk mengurangi medication error dan
meminimalkan kehilangan kecuali obat
Ada metode untuk mengawasi penggunaan emergency harus dikunci plastik dengan no
1 obat dalam rumah sakit register
bukti dokumentasi laporan pengawasan
penggunaan obat di apotek dan unit lain sudah
ada list supervisi namun pada saat telusur
masih diperoleh obat di dalam gudang jumlah
fisik dan kartu stok tidak sama pada ruang
gudang obat terdapat lemari narkotik dan obat
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau psikotropik namun jendela nya belum dipasang
2 pencurian di seluruh rumah sakit teralis pengaman
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam kebijakan dan spo monitoring obat baru dan ktd
daftar, ada proses atau mekanisme untuk juga form monitoring obat baru dan ktd tersedia
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD di ruangan namun belum terimplementasi alur
5 yang tidak diantisipasi pic pengumpul data di seluruh unit ruangan

( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit )
MPO.2.2.( Rumah sakit dapat segera
memperoleh obat yang tidak ada dalam stok
atau yang normal tersedia di rumah sakit atau
sewaktu-waktu bilamana farmasi tutup )
( Rumah sakit dapat segera memperoleh obat
yang tidak ada dalam stok atau yang normal
tersedia di rumah sakit atau sewaktu-waktu
bilamana farmasi tutup )
( Rumah sakit dapat segera memperoleh obat
yang tidak ada dalam stok atau yang normal
tersedia di rumah sakit atau sewaktu-waktu
bilamana farmasi tutup )
MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.)
MPO.3.2.( Obat-obatan emergensi tersedia,
dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar
farmasi.)
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun dokumen review formularium 1 th sekali sudah
sekali berdasarkan atas informasi tentang safety ada namun belum periodik dan konsisten setiap
6 dan efektivitas. tahun
Ada proses untuk persetujuan dan
pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada
dalam stok atau yang secara normal tersedia di kebijakan dan spo ada namun mou dengan
1 rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). apotek lain sedang dalam proses
Ada proses untuk mendapatkan obat pada belum ada dokumentasi buku catatan namun
saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat ada formulir permintaan obat atau alkes bila
2 terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2). stock obat alkes alkes tak tersedia di rs
belum ada bukti dokumen sosialisasi kepada staf
farmasi dan seluruh ruangan pelayanan ttg
3 Staf memahami proses implementasi tsb ini
farmasi ugd perlu penataan dan pemisahan
penyimpanan antar obat dan paket alkes bahan
Seluruh tempat pernyimpanan obat habis pakai agar memudahkan supervisi dan
diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah menghindari medication error gudang obat
sakit untuk memastikan obat disimpan secara belum tertata baik serta perlu penambahan
4 benar; teralis jendela
Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera dalam rumah sakit untuk memenuhi pada telusur lapangan obat emergency di
kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga ruangan pelayanan r inap ada kit emergency
1 TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) namun tidak terkunci dgn segel nomer register

( Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor
dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.)
( Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor
dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.)
MPO.3.3.( Rumah sakit mempunyai sistem
penarikan (recall) obat )
MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan
pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur )
MPO.4.2.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas
yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan
resep atau memesan obat-obatan.)
MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan
dalam lingkungan yang aman dan bersih )
( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam
lingkungan yang aman dan bersih )
implementasi ttg penataan dan penyimpanan
penjagaan supervisi obat emergensi di ok
ruangan rinap dan ugd belum sesuai standar
Kebijakan rumah sakit menetapkan obat lasa high allert tidak boleh ada di ruangan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan rawat inap untuk kit emergency sebagian
2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian sudah terkunci dgn no register
Obat emergensi dimonitor dan diganti kebijakan dan spo monitoring obat emergensi
secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit terhadap obat kadaluarsa dll ada namun
setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau implementasi supervisi belum secara periodik
3 rusak dan tersistem
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap
penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa dokumen bukti pemusnahan obat sudah
2 atau ketinggalan jaman berproses namun belum dilaksanakan
rapat belum secara reguler dan periodik
sebagai bukti pelaksanaan kerjasama antara
instalasi unit farmasi dgn komite farmasi dan
Adanya proses kerjasama untuk terapi untuk pengembangan kebijakan dan
3 mengembangkan kebijakan dan prosedur prosedur penulisan resep
belum ada dokumen sosialisasi petugas terkait
Ada proses untuk menetapkan batas bagi untuk praktek penulisan resep pemesanan obat
petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan secara periodik namun sudah ada sk direktur ttg
resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, nama2 dokter rs disertai no hp dan specimen td
2 EP 1) tangan
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam pada gudang farmasi dan farmasi gedung baru
area yang bersih dan aman dengan peralatan sudah memadai dalam penyimpanan dan
dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 penataan obat2 namun untuk farmasi ugd
1 dan 2) belum sesuai standar penyimpanan
staf farmasi belum ada yg mengikuti pelatihan
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih teknik aseptik saat ini yg melakukan perawat
3 dalam hal teknik aseptik ruang dan telah dibuatkan delegasi wewenang

MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya )
MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor )
( Efek obat terhadap pasien dimonitor )
Bila digunakan software komputer, untuk
meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan interaction sehingga memakai sistem android
6 alergi, harus di-update secara berkala
Efek yang tidak diharapkan
didokumentasikan dalam status pasien
4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan
dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
5 kebijakan
belum melaksanakan update terhadap software
computer secara berkala baik untuk mengcross
check obat telaah interaksi obat soft ware drug
staf farmasi
pada teusur dokumen rm masih ditemukan tidak
diisi dikosongkan oleh staf ttg efek yg tidak
diharapakan
dokumen bukti sosialisasi pelaporan ktd dalam
rm belum terimplementasi ke seluruh ruangan
 Rekomendasi

melaksanakan supervisi tsb secara komprehensif

dan terjadwal

melaksanakan pengelolaan di unit2 farmasi igd

dan r rawat inap akses masuk r farmasi igd
dibatasi kecuali staf farmasi dan obat yg di r
inap yg tergolong high allert lasa disimpan di r
farmasi untuk mengurangi medication error dan
meminimalkan kehilangan kecuali obat
emergency harus dikunci plastik dg no register

hasil supervisi ditindak lanjuti oleh supervisor

mpo sehingga up date data obat di dalam
gudang jumlah fisik dan kartu stok sama pada
ruang gudang obat terdapat lemari narkotik dan
obat psikotropik perlu jendela nya dipasang
teralis pengaman

melaksanakan sosialisasi dgn bukti dokumen ttg

implementasi alur pic pengumpul data di
seluruh unit ruangan
membuat dokumen review formularium 1 th
sekali secara periodik dan konsisten

membuat mou dengan beberapa apotek lain

dapat di follow up untuk dokumen legal

membuat dokumentasi buku catatan ttg

permintaan obat alkes bila stock obat alkes
kosong tak tersedia di rs

membuat bukti dokumen sosialisasi kepada staf

farmasi dan seluruh ruangan pelayanan ttg
implementasi tsb ini

membuat ruang farmasi ugd untuk penataan

dan pemisahan penyimpanan antar obat dan
paket alkes bahan habis pakai akan
memudahkan supervisi dan menghindari
medication error gudang farmasi obat tertata
dan perlu penambahan teralis jendela

melaksanakan penyimpanan obat emergency di

ruangan pelayanan r inap dll dalam kit
emergency dgn tersegel nomer register
menata kembali implementasi ttg mpo
penyimpanan penjagaan supervisi obat
emergensi di ok ruangan rinap dan ugd agar
sesuai standar obat lasa high allert tidak boleh
ada di ruangan rawat inap

melaksanakan implementasi supervisi obat

emergency secara periodek dan tersistem

membuat dokumen bukti pelaksanaan

pemusnahan obat

membuat rapat sesuai spo untuk bukti

pelaksanaan kerjasama antar instalasi unit
farmasi dgn komite farmasi dan terapi untuk
pengembangan kebijakan dan prosedur
penulisan resep bukti rapat secara terjadwal
dan periodik

membuat dokumen bukti sosialisasi petugas

terkait untuk praktek penulisan resep
pemesanan secara obat periodik

melaksanakan pengelolaan farmasi ugd sesuai

standar penyimpanan

mengusulkan seorang lebih staf farmasi untuk

mengikuti pelatihan teknik pencampuran obat
injeksi aseptik dan mensosialisasikan kepada
perawat
melaksanakan update terhadap software
computer secara berkala baik untuk mengcross
check obat telaah interaksi obat soft ware drug
interaction

melengkapi rm ttg efek yg tidak diharapakan

bila tidak didapat maka buat garis pada form rm
tsb

membuat dokumen bukti pelaporan ktd dalam

rm agar terimplementasi pada seluruh ruangan
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )
Standar
KPS. 1.( Rumah sakit menetapkan pendidikan,
ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain
bagi seluruh staf.)
KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas
yang mutakhir.)
KPS. 2.( Pimpinan rumah sakit mengembangkan
dan mengimplementasikan proses untuk
rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta
prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh
rumah sakit.)
( Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan proses untuk rekruitmen,
evaluasi dan penetapan staf serta prosedur
terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah
sakit.)
KPS. 4.( Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta
persyaratan jabatan. )
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
belum ada sk penetapan semua uu peraturan
Peraturan perundangan dan ketentuan yang dll sebagai referensi menyusun perencanaan
3 berlaku dicakup dalam perencanaan. pola ketenagaan sdm
ada dokumen bukti implementasi yaitu evaluasi
dan monitoring uraian tgs dan wewenang secara
berkala ditemukan ada tenaga kesehatan lain yg
Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan str kadaluarsa di bulan desember 2017 sik
3 rumah sakit. lanjutan belum di up date
bukti dokumen saat telusur dokumen file
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan kepegawaian masih ada staf farmasi ka instalasi
3 (appoint) seseorang menjadi staf yg tidak ada sk pengangkatan
adanya dokumentasi seluruh proses penerimaan
staf rs namun belum dievaluasi bl ada
penyimpangan karena masih ada staf rs belum
dilakukan verifikasi ijasah ke tempat
pendidikannya khususnya untuk tenaga
4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit kesehatan lain nya
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada belum ada bukti dokumen staf non klinis
saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab tenaga non klinis yi administrasi dll dilakukan
2 pekerjaannya. evaluasi awal sebelum bekerja

KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang
didokumentasikan untuk setiap staf.)
( Ada informasi kepegawaian yang
didokumentasikan untuk setiap staf.)
( Ada informasi kepegawaian yang
didokumentasikan untuk setiap staf.)
KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
KPS. 8.1.( Staf yang memberikan asuhan pasien
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang
layak dalam teknik resusitasi.)
( Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf
lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih
dan dapat menunjukkan kompetensi yang layak
dalam teknik resusitasi.)
belum lengkap data dokumen file kepegawaian
Informasi kepegawaian dipelihara untuk masih ditemukan staf farmasi bekerja tanpa sk
1 setiap staf penempatan awal
dokumentasi file kepegawaian masing2 staf
kepegawaian sudah dilaksanakan namun
terkendala pada str dan sik tenaga kesehatan
2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut lain yg masih belum ter up date
dokumentasi file kepegawaian masing2 staf
File kepegawaian berisi uraian tugas dari kepegawaian sudah dilaksanakan namun
3 staf tersebut, bila ada masing2 uraian tugas belum dibuat wewenang
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan belum ada dokumen bukti kegiatan terus
pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat menerus pelatihan insevice training untuk
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) semua staf rs
bukti dokumen pelaksanaan program diklat yg
terarah specifik dan terukur sudah ada namun
pada wawancara dengan staf tenaga kesehatan
lain nya masih belum kurang pada pemberian
diklat skill untuk pengembangan ilmu
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan keprofesian hal ini hendaknya mengikuti
dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi standar peningkatan kompetensi skill bagi
2 kebutuhan staf kelompok tenaga profesi
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk
setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh belum ada bukti dokumen program retraining
program pelatihan yang diakui, atau setiap dua pelatihan ulang untuk refreshing misal bls
tahun bila program pelatihan yang diakui itu penggunaan apar dll setiap 2 thn sekali
4 tidak digunakan kegiatan program baru mulai tahun 2016 2017

KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
Ada evaluasi praktik profesional terus-
menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
1 juga PMKP.1.1, EP 1)
bukti dokumen evaluasi praktek profesional
anggota staf medis sudah ada namun belum
dilakukan secara terus menerus mulai
dilaksanakan th 2017 program kerja komite
medik baik evaluasi kinerja kredensial sudah
ada namun untuk peningkatan mutu profesi
masih belum ada dokumen bukti

( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi praktik profesional yang terus-

berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menerus dan review tahunan dari setiap
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan anggota staf medis dilaksanakan dengan proses belum ada dokumen bukti review evaluasi
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan praktek profesional yg terus menerus setiap
medis.) 2 rumah sakit. tahun sekali

ada bukti pelaksanaan upaya audit medis oleh

( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
4 TKP.3.4, EP 3)
komite medik dan dokumentasi audit medis
namun frekuensi kegiatan masih sedikit minim
rs dgn sdm dokter spesialis hampir lengkap dan
cukup banyak tentu prepare rs rujukan untuk
wilayah jabar juga prepare rs tipe b pendidikan
sesuai visi misi rs

kebijakan dan panduan proses verifikasi dan

KPS.15.( Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan
dan pengalaman))
kredensial staf nakes profesional kesehatan
lainya sudah ada namun rs belum mempunyai
Rumah sakit mempunyai standar prosedur komite nakes profesioanal lainnya saat ini
untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf kredensial nya oleh tim yg dibentuk oleh sk
1 professional kesehatan direktur

bukti implementasi penilaian kinerja klinis

KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk anggota staf professional
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
seluruh staf profesional kesehatan lain sudah
ada namun belum ada bukti pelaksanaan
Kinerja anggota staf professional kesehatan review kinerja staf kes lain terkait temuan pd
lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan upaya pmkp secara berkala belum 1 tahun tim
2 pada kegiatan peningkatan mutu. pmkp dibentuk
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk anggota staf professional kesehatan lain Informasi yang benar dari proses review dokumentasi hasil penilaian kinerja verifikasi
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu didokumentasikan dalam file staf profesinal dan review kinerja dlm file kepegawaian pada
rumah sakit.) 3 kesehatan tersebut. staf tenaga kesehatan lain masih belum dibuat
 Rekomendasi

membuat sk penetapan semua uu peraturan dll

sebagai referensi menyusun perencanaan pola
ketenagaan sdm membuat spo pengajuan
realisasi rka dan spo pengajuan diklat staf rs
program tor absensi undangan materi dll

bukti dokumen implementasi ttg evaluasi dan

monitoring uraian tgs secara berkala wajib di
follow up tenaga kesehatan lain yg str pada des
2017 kadaluarsa dan sik lanjutan belum terbit
up date

membuat kelengkapan bukti dokumen file

kepegawaian masih ada staf farmasi ka instalasi
dll yg tidak ada sk pengangkatan

adanya dokumentasi seluruh proses penerimaan

staf rs selanjutnya dievaluasi bl ada
penyimpangan karena banyak staf tenaga
kesehatan lain nya di rs tsb wajib dilakukan
verifikasi ijasah ke tempat pendidikannya

membuat bukti dokumen staf non klinis tenaga

non klinis yi administrasi dll yg baru dilakukan
evaluasi awal sebelum bekerja
membuat kelengkapan data dokumen file
kepegawaian dan menyimpan sk penempatan
awal staf farmasiyg bekerja di rs dan staf lain

dokumen file kepegawaian masing2 staf

kepegawaian sudah dilaksanakan str dan sik
tenaga kesehatan lain dilakukan up date

membuat dokumen file kepegawaian masing2

staf dengan uraian tugas dibuat wewenang nya

membuat dokumen bukti kegiatan secara terus

menerus pelatihan insevice training untuk
semua staf rs

implementasi pada staf tenaga kesehatan lain

nya masih belum kurang pemberian diklat skill
untuk pengembangan ilmu keprofesian hal ini
hendaknya mengikuti standar peningkatan
kompetensi skill bagi kelompok tenaga profesi

membuat bukti dokumen program retraining

pelatihan ulanguntuk refreshing misal bls
penggunaan apar dll setiap 2 thn sekali
kegiatan program baru mulai tahun 2016 2017
membuat bukti dokumen evaluasi praktek
profesional anggota staf medis yg dilakukan
secara terus menerus program kerja komite
medik untuk peningkatan mutu profesi masih
belum ada dokumen bukti

membuat dokumen bukti review evaluasi

praktek profesional yg terus menerus setiap
tahun sekali

membuat lebih sering dan terjadwal kegiatan

ilmiah audit medis dll sehingga rs dgn sdm
dokter spesialis hampir lengkap dan cukup
banyak dapat prepare rs rujukan untuk wilayah
jabar juga prepare rs tipe b pendidikan sesuai
visi misi rs

membentuk komite nakes profesioanal lainnya

sehingga proses verifikasi dan kredensial bisa
dilakukan setiap staf rs mulai bekerja dan
rekredensial bagi staf lama secara periodik
setiap 3 tahun

membuat dokumen bukti pelaksanaan review

kinerja staf kes lain terkait temuan pd upaya
pmkp
membuat bukti dokumen hasil penilaian kinerja
verifikasi dan review kinerja dlm file
kepegawaian f9
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )
Standar
TKP.1.( Tanggung jawab dan akuntabilitas
(badan-) pengelola digambarkan di dalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan dan
prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi
pedoman bagaimana tanggung jawab dan
akuntabilitas dilaksanakan.)
TKP.1.1.( Mereka yang bertanggung jawab atas
tata kelola, memberikan persetujuan atas misi
rumah sakit dan mengumumkannya kepada
masyarakat.)
TKP.1.4.( Mereka yang bertanggung jawab atas
tata kelola, menetapkan para manajer senior
atau direktur rumah sakit.)
TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung jawab atas
tata kelola, memberikan persetujuan atas
rencana rumah sakit dalam mutu dan
keselamatan pasien serta secara teratur
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
program mutu dan keselamatan pasien.)
TKP.3.2.( Pimpinan melakukan identifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit.)
TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
dalam konsep peningkatan mutu.)
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
dokumen pelaksanaan penilaian kinerja tahunan
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola pengelolaan pimpinan
terhadap tata kelola/pengelolaan (badan belum terdokumentasi setiap tahun saat ini
4 pengelola) pimpinan. baru ada yang th 2017
Mereka yang bertanggung jawab atas tata dokumen pelaksanaan review berkala terhadap
kelola, menjamin adanya review berkala misi rs tidak terdokumentasi namun ada hasil
2 terhadap misi rumah sakit pelaksanaan
bukti evaluasi terhadap manajer baru ada sekali
Evaluasi terhadap manajer senior di tahun 2016 belum secara periodik setiap
3 dilaksanakan paling sedikit setahun sekali tahun
Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program mutu bukti dokumen telah disampaikan kepada
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP pemilik rs pada tahun 2017 belum secara
2 2) periodik setahun sekali
belum ada dokumen perencanaan rs yg
menjabarkan asuhan dan pelayanan berbagai
Perencanaan rumah sakit menjabarkan bidang sesuai jenis spesialisasi yg ada dan ter
1 asuhan dan pelayanan yang harus disediakan update
Pimpinan medis, keperawatan dan laporan bulanan pelaksanaan program pmkp
pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses dari pimpinan medis pimpinan keperawatan
yang terkait dengan peningkatan mutu dan dan pimpinan lain sebagai implementasi
keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 partisipasi dlm pmkp sudah ada namun belum
2 dan PMKP.4, EP 4) periodik reguler
TKP.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan melaksanakan struktur
organisasi yang efektif untuk mendukung
tanggung jawab dan kewenangan mereka.)
( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
pelayanan klinis lainnya merencanakan dan
melaksanakan struktur organisasi yang efektif
untuk mendukung tanggung jawab dan
kewenangan mereka.)
TKP.5.2.( Pimpinan merekomendasikan ruangan,
peralatan, staf, dan sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan.)
TKP.5.3.( Pimpinan merekomendasikan kriteria
untuk menseleksi staf profesional di departemen
atau pelayanan dan memilih atau
merekomendasikan orang-orang yang
memenuhi kriteria tersebut.)
TKP.5.4.( Pimpinan memberikan orientasi dan
pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan
bertanggung jawab di departemen atau di
pelayanan dimana mereka ditugaskan.)
( Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan
bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung
jawab di departemen atau di pelayanan dimana
mereka ditugaskan.)
Ada struktur organisasi yang efektif yang bukti dokumen sotk rs dan unit kerja sudah
digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan memenuhi standar namun kediklatan rs belum
dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan bersinergi dgn komite 2 untuk mengelola
1 tanggung jawab dan kewenangan mereka pendidikan dan pelatihan sdm rs
bukti dokumen komunikasi rapat koordinasi
Struktur organisasi dan tata laksananya antar profesi dan dgn pimpinan belum secara
3 mendukung adanya komunikasi antar profesi periodik dan terjadwal
kebijakan dan dokumen rs ttg standar ruangan
untuk ugd belum memenuhi standar ruangan
gawat darurat a l ruang observasi gadar masih
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang penuh pasien post perawatan penitipan karena
1 dibutuhkan untuk memberikan pelayanan ranap penuh
Pimpinan mengembangkan kriteria yang belum ada dokumen kebijakan dan pedoman
terkait dengan pendidikan, keterampilan, seleksi tenaga profesional di unit pelayanan
pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan departemen sesuai rekomendasi kriteria oleh
1 staf profesional departemen pimpinan implementasi sudah dilakukan
Pimpinan menetapkan program orientasi
bagi staf departemen yang didokumentasikan. belum ada bukti dokumen setiap kegiatan
(lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) program orientasi staf di departemen unit kerja
1 yg teratur dan konsisten
belum ada bukti dokumen implementasi
Semua staf departemen telah selesai program orientasi staf di unit kerja instalasi
menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; masing2 staf tsb ditugaskan s d evaluasi
2 AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) orientasi khusus
TKP.6.1.( Rumah sakit menetapkan kerangka
kerja untuk manajemen etis yang menjamin
bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-
norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang
melindungi pasien dan hak mereka.)
TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis
dan pelayanan nonklinis.)
( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung pengambilan keputusan secara
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.)
( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung pengambilan keputusan secara
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.)
( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung pengambilan keputusan secara
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.)
Rumah sakit memberitahukan,
mengevaluasi dan menyelesaikan konflik
apabila insentif finansial dan pembayaran
5 merugikan asuhan pasien
Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
1 dalam asuhan pasien
Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
2 pelayanan non klinis
3 Dukungan ini siap tersedia
Kerangka kerja rumah sakit
memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
4 masalah etis dan hukum / legal
ada kebijakan panduan dan alur pengaduan
konflik pembayaran insentif finansial namun
belum diimplementasikan
komite etik rs sudah terbentuk namun
sosialisasi dan implementasi program kerja
belum ada bukti dokumentasi
belum ada dokumen regulasi program kerja
komite etik bersinergi dengan sub komite etik
dan disiplin kom medik pada masalah
pelanggaran asuhan pasien namun masing2 ada
program sendiri2
panduan dilema etik klinis dan dilema etik
manajemen ada namun belum sosialisasi dan
dilaksanakan
ada dokumen laporan masalah etis dan hukum
legal yg diselesaikan rs namun alur dan sistem
pelaporan dan laporan insiden belum
terdokumen
 Rekomendasi

membuat dokumen pelaksanaan penilaian

kinerja tahunan terhadap tata kelola
pengelolaan pimpinan secara periodik dan
konsisten setiap tahun

dokumen pelaksanaan review berkala terhadap

misi rs perlu didokumentasi secara periodik dan
konsisten

membuat bukti dokumen evaluasi terhadap

manajer secara periodik setiap tahun

membuat dokumen bukti program pmkp yg

disampaikan kepada pemilik rs secara periodik
setahun sekali

membuat dokumen perencanaan rs yg

menjabarkan asuhan dan pelayanan berbagai
bidang sesuai jenis spesialisasi yg ada dan ter
update

laporan bulanan pelaksanaan program pmkp

dari pimpinan medis pimpinan keperawatan
dan pimpinan lain sebagai implementasi
partisipasi dlm pmkp sudah ada dilakukan
secara periodik reguler
menyusun pelaksanaan kediklatan rs yg
bersinergi dgn komite 2 untuk mengelola
pendidikan dan pelatihan sdm rs

membuat bukti dokumen komunikasi rapat

koordinasi antar profesi dan dgn pimpinan
secara periodik dan terjadwal

mengatur ugd dgn memfasilitasi standar ruang

gawat darurat disiapkan r rawat inap transit yg
tak mengganggu akses pasien ugd

membuat dokumen kebijakan dan pedoman

seleksi tenaga profesional di unit pelayanan
departemen sesuai rekomendasi kriteria oleh
pimpinan

membuat bukti dokumen setiap kegiatan

program orientasi staf di departemen unit kerja
yg teratur dan konsisten

membuat bukti dokumen implementasi program

orientasi staf di unit kerja instalasi masing2 staf
tsb ditugaskan s d evaluasi orientasi khusus
membuat bukti dokumen pelaksanaan
pengaduan konflik pembayaran insentif
finansial

komite etik rs sudah terbentuk untuk dilakukan

sosialisasi dan implementasi program kerja dgn
mengumpulkan bukti dokumentasi

membuat dokumen regulasi program kerja

komite etik bersinergi dengan sub komite etik
dan disiplin kom medik pada masalah
pelanggaran asuhan pasien

panduan dilema etik klinis dan dilema etik

manajemen ada mensosialisasikan dan
dilaksanakan

membuat alur dan sistem pelaporan dan laporan

insiden sehingga terdokumen
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )
Standar
MFK. 2.( Rumah sakit menyusun dan menjaga
rencana tertulis yang menggambarkan proses
untuk mengelola risiko terhadap pasien,
keluarga, pengunjung dan staf.)
MFK. 3.( Seorang atau lebih individu yang
kompeten mengawasi perencanaan dan
pelaksanaan program untuk mengelola risiko di
lingkungan pelayanan )
MFK. 3.1.( Program monitoring yang
menyediakan data insiden, cidera dan kejadian
lainnya yang mendukung perencanaan dan
pengurangan risiko lebih lanjut.)
MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya.)
MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji
coba/simulasi penanganan/menanggapi
kedaruratan, wabah dan bencana.)
MFK. 7.( Rumah sakit merencanakan dan
melaksanakan program untuk memastikan
bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman
dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya.)
No urut Elemen Penilaian
Rumah sakit memiliki proses evaluasi
4 periodik dan update rencana tahunan
Petugas tersebut merencanakan dan
melaksanakan program meliputi elemen a)
3 sampai g) Maksud dan Tujuan.
Ada program untuk memonitor semua
aspek dari program manajemen risiko
1 fasilitas/lingkungan
Bila terdapat unit independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana penanganan bahan
8 berbahaya.
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan
atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
1 sampai g) dari rencana
Rumah sakit merencanakan program untuk
memastikan seluruh penghuni rumah sakit
aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain
1 yang bukan kebakaran.
Fakta dan Analisis
ada dokumen bukti up date program rencana
induk mfk namun belum dilakukan evaluasi nya
1 tahun sekali
perencanaan program telah disusun namun
pelaksanaan program belum dilaksanakan
seluruh tahapan a sampai g seperti maksud dan
tujuan
ada dokumen program monitoring terhadap
manajemen resiko fasilitas lingkungan namun
belum dilakukan secara reguler dan konsisten
belum ada pelaksanaan monitoring semua pihak
penyewa lahan di rs untuk mematuhi
penanganan b3 dan memasukkan dalam klausul
mou pks
sudah dilaksanakan uji coba rencana baru sekali
tahun 2017 implementasi dilakukan belum
konsisten dan periodik setiap tahun
belum ada bukti dokumen program k3rs yang
menjamin seluruh penghuni rs aman dari
kedaruratan lain yg bukan kebakaran gempa
dll namun pelatihan k3rs kedaruratan
kebakaran sudah dilakukan
( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan
program untuk memastikan bahwa seluruh
penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran,
asap atau kedaruratan lainnya.)
MFK. 8.2.( Rumah sakit mempunyai sistem
penarikan kembali produk/peralatan )
( Rumah sakit mempunyai sistem penarikan
kembali produk/peralatan )
MFK.10.2.( Rumah sakit mengumpulkan data
hasil monitoring program manajemen sistem
utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan
untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang
rumah sakit untuk peningkatan atau
penggantian sistem utiliti/pendukung.)
MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf
tentang peran mereka dalam menyediakan
fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.)
( Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan
dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran
mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan
pasien yang aman dan efektif.)
Program dilaksanakan secara terus-menerus dokumen sosialisasi bukti pelaksanaan dan
dan komprehensif untuk memastikan bahwa implementasi program k3rs pada semua pihak di
seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja rs belum ada namun laporan kegiatan dan
2 staf termasuk dalam program. sertifikasi diklat sudah dilaksanakan
sistem penarikan kembali produk peralatan di rs
telah ada namun di telusur didapat mesin
Ada sistem penarikan kembali genset rusak masih diletakkan di ruangan rs
1 produk/peralatan di rumah sakit belum di gudang rs
belum ada bukti implementasi kebijakan
pedoman dan spo yg mengatur penggunaan
Kebijakan dan prosedur tersebut produk dan peralatan dalam proses penarikan
3 diimplementasikan. kembali
Data hasil monitoring dikumpulkan dan bukti dokumentasi pelaksanaan hasil monitoring
didokumentasikan untuk program manajemen yg ada belum di evaluasi dan dibuatkan rtl untuk
1 pendukung/utiliti medis. program manajemen pendukung utiliti medis
Untuk setiap komponen dari program
manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
memastikan staf dari semua shift dapat staf yg telah mendapatkan pelatihan
menjalankan tanggung jawab mereka secara manajemen mfk baru 1 orang ws mfk di luar rs
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) 3 bln yll pelaksanakan program sosialisasi
1 belum dikerjakan terhadap semua shift
Pendidikan meliputi pengunjung,
pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya belum diadakan semua diklat sosialisasi mfk
yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya kepada pengunjung vendor pedagang pekerja
2 yang bekerja dalam beberapa shift. lainnya dan staf yg telah diidentifikasi rs
MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan
pengetahuan tentang peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan.)
MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit
melakukan tes pengetahuan staf melalui
peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok.
Tes ini didokumentasikan.)
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan untuk menghilangkan, belum ada bukti staf dapat melakukan simulasi
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tindakan meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko keselamatan dan keamanan resiko lain nya
2 lainnya. misal gempa bumi dan gunung meletus dll
bukti dokumentasi pelaksanaan pelatihan mfk
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan pemeliharaan fasilitas rs ttg program pre post
dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, tes sertifikat pelatihan telah dilaksanakan
2 serta hasilnya. namun belum melakukan penilaian hasil
 Rekomendasi

membuat dokumen bukti pelaksanaan evaluasi

secara teratur terhadap panduan pedoman yg
dibuat berupa kegiatan dan dokumen monev
serta tindak lanjut

membuat pelaksanaan program sesuai rencana

program dari seluruh tahapan a sampai g seperti
maksud dan tujuan

ada dokumen program monitoring terhadap

manajemen resiko fasilitas lingkungan perlu
dilakukan secara reguler dan konsisten

melaksanakan monitoring semua pihak penyewa

lahan di rs untuk mematuhi penanganan b3 dan
memasukkan dalam klausul mou pks termasuk
kantin dan atm2 dll

membuat uji coba rencana dan di

implementasikan secara konsisten dan periodik
setiap tahun

membuat dokumen program k3rs untuk seluruh

penghuni rs aman dari kedaruratan lain yg
bukan kebakaran gempa gn berapi dll
membuat dokumen sosialisasi bukti pelaksanaan
sebagai implementasi program k3rs oleh semua
pihak di rs

implementasi dari regulasi sistem penarikan

kembali produk peralatan di rs yg ada ditindak
lanjuti misal mesin genset rusak yg di ruangan rs
dialihkan di gudang rs untuk proses lanjut

membuat bukti implementasi kebijakan

pedoman dan spo yg mengatur penggunaan
produk dan peralatan dalam proses penarikan
kembali

membuat bukti dokumen pelaksanaan hasil

monitoring yg telah dievaluasi dilakukan rtl
untuk program manajemen pendukung utiliti
medis

membuat bukti semua staf yg bekerja shift di rs

telah tersosialisasi program mfk

membuat diklat sosialisasi mfk kepada

pengunjung vendor pedagang pekerja lainnya
dan staf yg telah diidentifikasi rs
membuat bukti staf melakukan simulasi
tindakan meminimalisir atau melaporkan
keselamatan dan keamanan resiko lain nya
misal gempa bumi dan gunung meletus dll

membuat bukti dokumen penilaian hasil dari

pelaksanaan pelatihan mfk pemeliharaan
fasilitas rs ttg program pre post tes sertifikat
pelatihan
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

stiker atau label obat yang digunakan dalam

SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan Pasien diidentifikasi menggunakan dua identifikasi obat pasien belum memuat 3
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan identitas pasien, tidak boleh menggunakan elemen yaitu nama tanggal lahir dan nomor
ketelitian identifikasi pasien. ) 1 nomor kamar atau lokasi pasien rekam medis

2 dari 3 petugas laboratorium yang belum

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan Pasien diidentifikasi sebelum mengambil mampu mengidentifikasi pasien sebelum
untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan pengambilan sampel atau spesimen sesuai
identifikasi pasien. ) 3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) regulasi

2 dari 8 status rekam medis belum

SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan Perintah atau hasil pemeriksaan memperlihatkan adanya bukti konfirmasi setelah
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas dikonfirmasi oleh individu yang memberi pasien dikonsulkan via telpon oleh dokter jaga
komunikasi antar para pemberi layanan.) 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut ke dpjp

SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai semua emergency kit yang berisi obat high alert
(high-alert)) 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan tidak dikunci sesuai regulasi

SKP.V.( Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang Rumah sakit menerapkan program hand 6 dari 9 petugas yang mampu melaksanakan
terkait pelayanan kesehatan.) 2 hygiene yang efektif. cuci tangan sesuai standar

Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan 2 dari 4 status rekam medis pasien yang
SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu asesmen ulang terhadap pasien bila dinyatakan berisiko tinggi jatuh belum
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau ditemukan bukti telah dilakukan asesmen ulang
cedera karena jatuh.) 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) sesuai regulasi

Langkah-langkah diterapkan untuk ditemukan 2 dari 3 pasien di igd yang beresiko

( Rumah sakit mengembangkan suatu mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada tinggi jatuh belum dilakukan tindakan untuk
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga pengurangan risiko jatuh seperti menaikkan
cedera karena jatuh.) 2 AP.1.6, EP 5) pagar pengaman tempat tidur
 Rekomendasi

perbaiki stiker obat dengan mencantumkan

nama pasien sesuai e ktp tanggal lahir dan
nomor rekam medis

lakukan sosialisasi regulasi tentang identifikasi

pasien implementasikan dan evaluasi secara
berkala

lakukan sosialisasi regulasi tentang komunikasi

efektif via telpon implemnetasikan dan evaluasi
secara berkala

lakukan penempatan obat high alert sesuai

regulasi dan evaluasi secara terus menerus

lakukan sosialisasi bagi seluruh staf dan evaluasi

berkala secara terus menerus

sosialisasi ulang regulasi tentang pengelolaan

risiko jatuh kepada staf perawat lakukan
asesmen ulang jika pasien dinyatakan beresiko
tinggi jatuh serta lakukan evaluasi secara berkala

lakukan sosialisasi regulasi dan lakukan

pemantauan terhadap upaya mengurangi risiko
jatuh pada pasien yang dianggap berisiko tinggi
jatuh
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk Staf memahami kebijakan dan prosedur yang
memberikan proses yang mendukung hak berkaitan dengan hak pasien dan dapat belum semua staf memahami tentang tugas
pasien dan keluarganya selama dalam menjelaskan tanggung jawab mereka dalam mereka dalam melindungi hak pasien seperti
pelayanan.) 4 melindungi hak pasien. hak untuk memeproleh second opinion

pembatas atau sampiran di ruangan igd sudah

Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada tersedia namun tidak dipasang sesuai regulasu
HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan setiap wawancara klinis, pemeriksaan, sehingga antara pasien laki laki dan perempuan
privasi pasien ) 2 prosedur/pengobatan dan transportasi seperti bercampur saja t

satuan pengamanan yang mendapat

kewenangan terkait perlindungan kelompok
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang risiko tinggi kekerasan tidak dapat menjelaskan
kurangi / tidak mampu melindungi dirinya kelompok mana saja yang termasuk risiko tinggi
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 2 sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. terjadinya kekerasan fisik

cctv sudah tersedia tetapi belum ada jadwa

supervisi satpam pada tempat tempat yang
(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor belum memiliki cctv

satuan pengamanan belum dapat menjelaskan

HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat, tanggung jawab mereka dalam melindungi
manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan Staf memahami tanggung jawab mereka dalam kelompok yang berisiko terjadinya kekerasan
perlindungan yang layak.) 3 proses perlindungan. fisik

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan 2 dari 3 dokter rawat inap belum dapat
kebijakan dan prosedur serta peran mereka menjelaskan bagaimana cara pasien
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan dalam mendukung partisipasi pasien dan memperoleh second opinion menurut regulasi
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) 3 keluarganya dalam proses asuhan. yang berlaku
HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka
akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
pengobatan dan bagaimana mereka dapat dan kapan mereka akan dijelaskan tentang belum semua pasien dijelaskan rencana
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat pelayanannya terutama pada pasien yang sudah
mereka memintanya.) 2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4). lebih 24 jam berada di igd karena tempat penuh

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien budaya dan sosial pada hak pasien untuk 1 dari 3 perawat belum dapat menjelaskan
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan bagaimana pengelolaan bila pasien mengalami
yang tepat.) 2 pengelolaan nyeri secara akurat. nyeri sesuai regulasi

HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien

untuk mendapat pelayanan yang menghargai Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang regulasi sudah tersedia tetapi belum semua staf
dan penuh kasih sayang pada akhir menghadapi kematian mempunyai kebutuhan mamahami kebutuhan pasien dalam
kehidupannya.) 1 yang unik. menghadapi kematian

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang

(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk sedang menghadapai kematian, memiliki 2 dari status rekam medis pasien yang
mendapat pelayanan yang menghargai dan kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam meninggal tidak ada bukti pasien mendapatkan
penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.) 2 proses asuhan. asuhan pada tahap terminal

HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed

Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan belum ada pelatihan tentang informed consent
bahasa yang dipahami pasien.) 2 kebijakan dan prosedur tersebut. bagi dokter perawat

(Pernyataan persetujuan (lnformed Consent)

dari pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh beberapa informed consent sudah dilakukan
staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami Pasien memberikan informed consent sesuai oleh pasien namun belum ditemukan informed
pasien.) 3 dengan kebijakan dan prosedur. consent pada tindakan yang berisiko tinggi
HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh sebelum 1 dari 2 status rekam medis pasien dengan
operasi, anestesi, penggunaan darah atau tindakan transfusi darah tidak ditemukan
produk darah dan tindakan serta pengobatan Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah informed consent sebelum tindakan tsb
lain yang berisiko tinggi.) 3 atau produk darah dilakukan

( Informed consent diperoleh sebelum operasi,

anestesi, penggunaan darah atau produk darah belum ada bukti informed consent dalam rekam
dan tindakan serta pengobatan lain yang Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan medis pasien dengan tindakan risiko tinggi
berisiko tinggi.) 4 tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi. menurut regulasi

HPK. 6.4.1( Rumah sakit membuat daftar semua

kategori dan jenis pengobatan dan prosedur Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan
yang memerlukan informed consent yang dan pengobatan yang memerlukan persetujuan belum ditemukan semua daftar tindakan berisko
khusus.) 1 terpisah tinggi

( Rumah sakit membuat daftar semua kategori Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama belum ada bukti penyusunan daftar tindakan
dan jenis pengobatan dan prosedur yang dokter dan profesional lain yang memberikan berisko tinggi dikembangkan atas kerjasama
memerlukan informed consent yang khusus.) 2 pengobatan dan melakukan tindakan. antara dokter dan profesional lainnya
 Rekomendasi

lakukan sosialisasi kepada staf tentang tanggung

jawab mereka dalam melindungi hak pasien

pasang pembatas atau sampiran antar pasien

untuk setiap pasien yang dirawat

lakukan sosialisasi ulang ke satuan pengamanan

tentang kelompok bersiko tinggi untuk
terjadinya tindakan kekerasan fisik

lakukan supervisi satpam secara teratur pada

daerah terpencil yang belum memiliki cctv

lakukan sosialisasi ulang tanggung jawab satuan

pengamanan terhadap perlindungan pada
kelompok risiko tinggi tindakan kekerasan fisik

lakukan sosialisasi kepada dokter tentang

bagaimana cara pasien memperoleh second
opinion sesuai regulasi yang berlaku
staf medis dan keperawatan harus menjelaskan
rencana pelayanan dan pengobatan pasien
terutama pasien yang terindikasi dirawat tetapi
belum bisa dirawat karena tempat penuh

sosialisasikan dan implementasikan pengelolaan

nyeri pada staf keperawatan

sosialisasikan regulasi dan evaluasi secara

berkala

lakukan sosialisasi tentang asuhan pasien yang

pada tahap terminal kepada seluruh staf
keperawatan

laksanakan pelatihan informed consent bagi

dokter dan perawat

lakukan sosialisasi tentang informed consent

pada tindakan yang berisiko tinggi dan
dolumentasikan dalam rekam medis pasien
sosialisasikan ulang implementasikan dan
dokumentasikan dalam rekam medis pasien

buat daftar tindakan risiko tinggi dan terapkan

informed consent pada tindakan tsb sesuai
regulasi rs

buat daftar tindakan risiko tinggi sesuai regulasi

lakukan rapat koordinasi penyusunan daftar

tindakan risiko tinggi antar profesional yang
terlibat
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )
Standar
PPK.1.( Rumah sakit menyediakan pendidikan
untuk menunjang partisipasi pasien dan
keluarga dalam pengambilan keputusan dan
proses pelayanan.)
PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan
pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di
rekam medisnya.)
PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga
termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien : penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-
teknik rehabilitasi.)
( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk
topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-
teknik rehabilitasi.)
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Tersedia mekanisme atau struktur
pendidikan yang memadai di seluruh rumah belum disediakan pojok edukasi disetiap ruang
2 sakit perawatan
Ketika informed consent dipersyaratkan,
pasien dan keluarga belajar tentang proses belum semua infirmed consent tersedia
memberikan informed consent (lihat juga khususnya informed consent pada tindakan
4 HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2). risiko tinggi
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
seluruh obat-obatan secara efektif dan aman,
serta tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi obat
1 dengan obat OTC dan atau makanan. belum ada bukti edukasi dari apoteker
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik tentang diet dan
3 nutrisi yang benar. belum ada bukti edukasi dari ahli gizi
( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk
topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri belum ada bukti bahwa pasien di didik dalam
teknik rehabilitasi.) 4 (lihat juga PP.6, EP 3). pengelolaan nyeri mereka

( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk

topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan, belum ada bukti pasien dididik terkait teknik
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi misalnya pemulihan pasca operasi
teknik rehabilitasi.) 5 rehabilitasi. pemulihan pasca stroke

PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang belum semua edukasi pasien dilakukan secara
memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan kolaborasi apabila membutuhkan profesional
memberikan pendidikan.) 1 keluarga diberikan secara kolaboratif lain misalnya edukasi gizi dan farmasi

( Tenaga kesehatan profesional yang memberi Mereka yang memberikan pendidikan harus
pelayanan pasien berkolaborasi dalam memiliki pengetahuan yang cukup tentang
memberikan pendidikan.) 2 subjek yang diberikan. belum semua staf dilatih tentang edukasi

( Tenaga kesehatan profesional yang memberi Mereka yang memberikan pendidikan harus
pelayanan pasien berkolaborasi dalam mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat
memberikan pendidikan.) 4 juga PAB.5.1, EP 2) belum semua staf dilatih tentang edukasi
 Rekomendasi

sediakan pojok edukasi bagi pasien dan keluarga

buat daftar informed consent tindakan risiko

tinggi sosialisasikan dan dokumentasikan bila
pasien dan keluarga telah berpartisipasi dalam
memberikan persetujuan pada rekammedis
pasien

lakukan dan dokumentasikan edukasi apoteker

dalam rekam medis pasien

lakukan dan dokumentasikan edukasi ahli gizi

dalam rekam medis pasien
lakukan dan dokumentasikan cara pengelolaan
nyeri bagi pasien dalam rekam medis pasien tsb

lakukan dan dokumentasikan cara rehabilitasi

dari kondisi sakit pada rekam medis pasien

lakukan edukasi secara kolaboratif terutama

terkait dengan edukasi khusus asuhan kepada
pasien

lakukan pelatihan edukasi bagi staf yang diberi

kewenangan untuk melakukan edukasi

lakukan pelatihan edukasi bagi staf yang diberi

kewenangan untuk melakukan edukasi
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk

penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS
pedoman rujukan ODHA.) 5 sesuai standar belum semua staf diikutkan pelatihan hiv aids

SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk

penanggulangan TB sesuai dengan pedoman meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB
strategi DOTS. ) 5 sesuai standar belum semua staf diikutkan pelatihan tb dots
 Rekomendasi

lakukan pelatihan seluruh staf yang terkait

pelayanan hiv aids

lakukan pelatihan seluruh staf yang terkait

pelayanan tb dots
Survei Reguler(05 Dec 2017 s/d 07 Dec 2017) - RSUD Kota Bogor - ( Berlaku Sampai Tanggal : 04 Dec 2020 )
Standar
PPI. 5.1.( Seluruh area pasien, staf dan
pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam
program pencegahan dan pengendalian infeksi.)
( Seluruh area pasien, staf dan pengunjung
rumah sakit dimasukkan dalam program
pencegahan dan pengendalian infeksi.)
PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur
dan proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.)
( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan
proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.)
PPI. 7.1.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan menjamin pembersihan peralatan dan
sterilisasi yang memadai serta manajemen
laundry dan linen yang benar.)
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Semua area pelayanan pasien di rumah
sakit dimasukkan dalam program pencegahan belum semua pelayanan masuk dalam program
1 dan pengendalian infeksi ppi seperti kamar jenazah dan gizi
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan
dalam program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi belum semua staf rs masuk dalam program ppi
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap
risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
4 asesmen didokumentasikan. belum dilakukan asesmen risko setiap tahun
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses
terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP
1 1) belum ada bukti identifikasi risiko infeksi
Rumah sakit telah mengimplementasi
strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh belum semua risiko infeksi dilakukan upaya
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1) untuk pengurangannya misalnya plebhitis
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi
dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe ditemukan proses sterilisasi peralatan gigi belum
2 peralatan sesuai regulasi yang ditetapkan
( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan
menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi
yang memadai serta manajemen laundry dan
linen yang benar.)
PPI. 7.2.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan pembuangan sampah yang tepat. )
( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan
pembuangan sampah yang tepat. )
( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan
pembuangan sampah yang tepat. )
PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
di fasilitas selama demolisi/pembongkaran,
pembangunan dan renovasi.)
( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di
fasilitas selama demolisi/pembongkaran,
pembangunan dan renovasi.)
PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang
untuk pencegahan (barrier precaution) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular
dan melindungi dari infeksi pasien yang
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)
Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin bahwa semua metode pembersihan, belum ada bukti pengawasan proses sterilisasi di
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah seluruh rs antara lain sterilisasi alat di poliklinik
4 sakit. gigi
Pembuangan sampah infeksius dan cairan belum semua pembuangan sampah infeksius
tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko dan non infeksius telah dipisahkan dengan baik
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan dibuktikan dengan adanya kantong plastik hitam
1 Tujuan) yang berisi material infeksius
Penanganan dan pembuangan darah dan
komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan prosedur telah dilaksanakan tetapi peralatan spil
2 Tujuan) kit belum lengkap
Area kamar mayat dan post mortem untuk kamar mayat ada tetapi belum difungsikan
3 meminimalisasi risiko penularan. dengan baik
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko
untuk menilai dampak renovasi atau
1 pembangunan (konstruksi) baru. belum ada icra renovasi bangunan
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi
terhadap kualitas udara dan kegiatan belum ditemukan bukti penilaian kualitas udara
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan ketika dilakukan renovasi atau melaksanakan
2 dikelola. pembangunan gedung
Pasien yang sudah diketahui atau diduga
infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan ditemukan pasien yang tidak terindikasi masuk
rumah sakit dan pedoman yang ruang isolasi tetapi dirawat di ruang isolasi
1 direkomendasikan. tersebut
( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk
pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan
staf terhadap penyakit menular dan melindungi Rumah sakit mempunyai strategi untuk belum ada dokumen yang membuktikan bahwa
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, berurusan dengan arus pasien dengan penyakit pasien dengan penyakit menular masuk igd
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) 4 yang menular dikelola sesuai regulasi yang berlaku

( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk

pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan
staf terhadap penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, Staf dididik tentang pengelolaan pasien belum semua staf dididik terkait pengelolaan
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) 6 infeksius pasien infeksius

PPI. 9.( Sarung tangan, masker, proteksi mata

dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan Prosedur cuci tangan dan desinfeksi
desinfektan tersedia dan digunakan secara digunakan secara benar di seluruh area tersebut belum semua staf menerapkan cuci tangan
benar bila diperlukan.) 4 sesuai standar dan regulasi yang berlaku

PPI.10.1.( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,

infeksi dan kecenderungan infeksi terkait Risiko infeksi terkait dengan pelayanan belum ada bukti kegiatan atas rekomendasi
pelayanan kesehatan.) 1 kesehatan ditelusuri tindak lanjut hasil asesmen rsisiko infeksi di rs

( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi

dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan Angka infeksi terkait dengan pelayanan belum ada bukti kegiatan tindak lanjut terhadap
kesehatan.) 2 kesehatan ditelusuri angka infeksi yang tinggi

( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi

dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan Kecenderungan infeksi terkait dengan belum ada bukti kegiatan tindak lanjut terhadap
kesehatan.) 3 pelayanan kesehatan ditelusuri penulusuran kejadian infeksi yang selalu terjadi

PPI.10.2.( Peningkatan mutu termasuk

penggunaan indikator/pengukuran yang
berhubungan dengan masalah infeksi yang Pengukuran tersebut mengidentifikasi belum ditemukan pola kuman dan antibiotika di
secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.) 2 infeksi penting secara epidemiologis rs
PPI.10.6.( Rumah sakit melaporkan informasi Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian benar terhadap laporan dari Kementerian belum ada rekomendasi dari dinas kesehatan
Kesehatan atau Dinas Kesehatan ) 2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan dan tindak lanjutnya

PPI.11.( Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang praktik pencegahan dan pengendalian
infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga Rumah sakit memberikan pendidikan
serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 2 kepada seluruh staf dan profesional lain belum seluruh staf mendapatkan pelatihan ppi

( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang

praktik pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta Edukasi staf secara periodik diberikan
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi sebagai respon terhadap kecenderungan yang belum ada bukti kegiatan edukasi staf terkait
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 5 signifikan dalam data infeksi. dengan ppi
 Rekomendasi

buat program ppi pada area pelayanan di kamar

jenazah dan gizi

buat program ppi untuk staf pada semua area

pelayanan di rs

buat asesmen resiko setiap tahun dan

dokumentasikan

buat identifikasi risiko infeksi setiap tahunnya

lakukan upaya untuk mengurangi resiko infeksi

pasien dan dokumentasikan

lakukan sterilisasi peralatan gigi di poliklinik gigi

sesuai regulasi rs
lakukan pengawasan terhadap proses sterilisasi
untuk seluruh bagian rs

lakukan pemisahan sampah infeksius dan non

infeksius sesuai regulasi yang telah ditetapkan

lengkapi peralatan spil kit di seluruh ruangan

sesuai regulasi yang berlaku

lengkapi fungsi kamar mayat sesuai regulasi rs

buat icra renovasi bangunan

lakukan penghitungan atau uji baku mutu udara

ketika renovasi bangunan dilakukan

tempatkan pasien di ruang isolasi atas indikasi

sesuai regulasi rs
lakukan pemilahan pasien menular di igd sesuai
regulasi

lakukan pelatihan pada semua staf yang terkait

dengan pengelolaan pasien infeksius

lakukan sosialisasi dan evaluasi prosedur cuci

tangan bagi seluruh staf di rs

lakukan dan dokumentasikan kegiatan sebagai

tindak lanjut rekomendasi hasil analisis dari
asesmen risiko infeksi di rs

lakukan dan dokumentasikan kegiatan

penelusuran angka infeksi yang ada di seluruh
area pelayanan rs

lakukan dan dokumentasikan kegiatan

penelusuran kejadian infeksi yang cenderung
terjadi di rs

lakukan pemetaan pola kuman dan antibiotik di

rs
lakukan koordinasi dengan dinas kesehatan dan
lakukan rekomendasi tindak lanjutnya

lakukan pelatihan ppi bagi seluruh staf rs dan

dokumentasikan

lakukan edukasi staf agar dilakukan secara

periodik dan teratur terutama untuk kejadian
infeksi yang ada di rs