ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN
DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSUD ALIMUDDIN UMAR

DISUSUN OLEH
KELOMPOK
1. DESY LESTARI NIM 201920729308
2. HENDRI SAPUTRA NIM 201920729310
3. SRI MURTINI NIM 201920729316
4. SUSIYANTI NIM 201920729318
5. TUAH P SINAGA NIM 201920729319

UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2019

1
 BAB I

A. Latar Belakang
Saat ini Stroke merupakan masalah kesehatan yang serius, yang
dihadapi hampir diseluruh dunia. Stroke merupakan penyebab kematian
nomor tiga setelah infark miokard dan kanker serta penyebab kecacatan
nomor satu di seluruh dunia. Dampak stroke tidak hanya diraskan oleh
penderita, namun juga oleh keluarga dan masyarakat dsekitarnya.
Penelitian menunjukkan kejadian stroke terus meningkat di berbagai
Negara berkembang, termasuk Indonesia (Endriyani,dkk.,211;Halim
dkk.,2013) .
Menurut WHO tahun 2012, kematian akibat stroke sebesar 51%
disebabkan oleh tekanan darah tinggi, 16% disebabkan oleh tingginya
kadar glukosa dalam darah.
Sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke, dari jumlah
tersebut 5,5 juta jiwa telah meninggal dunia. Diperkirakan jumlah Stroke
Iskemik terjadi 85% dari jumlah stroke yang ada, Penyakit Darah Tinggi
dan Hipertensi menyumbang 17,5 juta kasus stroke didunia. Di Indonesia
stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit
jantung dan kanker. Pravelensi stroke mencapai 8,3 per 1000 penduduk,
60,7 persennya disebabkan oleh stroke non hemoragik. Sebanyak 28,5%
penderita meninggal dunia dan sisanya mengalami kelumpuhan total atau
sebagian. Hanya 15 % saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke
atau kecacatan ( Nasution, 2013;Halim dkk.,2013).
Di Rumah Sakit Alimuddin Umar, Lampung Barat khususnya di Ruang
Penyakit Dalam stroke menepati 3 besar dari 10 penyakit terbanyak yang
ada di Ruang Penyakit Dalam Rumah Sakit Alimuddin Umar , Lampung
Barat sepanjang tahun 2019.

Stroke non hemorogik dapat didahului oleh banyak faktor pencetus dan
sering kali berhubungan dengan penyakit kronis yang menyebabkan
masalah penyakit vascular seperti penyakit jantung, hipertensi, diabetes,
obesitas, kolesterol, merokok dan stres.
Stroke merupakan penyakit yang memerlukan perawatan dan penangan
yang cukup lama oleh karena itu peran perawat dan keluarga sangat
penting dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan
stroke non non hemoragik. Menurut Mansjoer (2000), serangan otak ini

2
 merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat,
tepat, dan cermat. Stroke non hemoragik merupakan kedaruratan medis
yang memerlukan penanganan segera. Proses asuhan keperawatan
mempunyai peranan penting dalam keberhasilan penyelamatan maupun
rehabilitasi klien dengan stroke non hemoragik di instansi rumah sakit.
Hasil dari proses asuhan keperawatan dapat sesuai dengan yang
diharapkan bilamana dilakukan secara professional namun hasil dapat
bertolak belakang dengan tujuan, jika proses asuhan keperawatan
tersebut tidak dilakukan secara professional.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Mampu menggambarkan asuhan keperawatan secara komperhensif
pada Klien dengan stroke non hemoragik dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melaksanakan pengkajian pada klien dengan stroke non
hemoragik.
b. Mampu menganalisa dan merumuskan masalah keperawatan
pada klien dengan stroke non hemoragik.
c. Mampu menyusun dan merencanakan tindakan keperawatan
(intervensi) pada klien dengan stroke non hemoragik.
d. Mampu melakukan implementasi atau tindakan keperawatn pada
klien dengan stroke hemoragik.
e. Mampu mengevaluasi hasil dari suhan keperawatan yang
diberikan kepada klien dengan stroke hemoragik.

3
 BAB II

A. Konsep Penyakit

a. DEFINISI
1. Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia
dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin,
2008).
2. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran
darah melalui system suplai arteri otak. (Sylvia A Price, 2006)
3. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
(Smeltzer C. Suzanne, 2006).
4. Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul
mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau
global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak non straumatik. (Arif Mansjoer, 2000)

b. ETIOLOGI
Menurut Smeltzer penyebab stroke non hemoragik, antara lain:
1. Trombosis (Bekuan cairan/darah di dalam pembuluh darah
otak/leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah,
menghentikan aliran darah ke jariangan otak yang disediakan
oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang.
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis
dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia

4
 serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada
48 jam setelah trombosis.
2. Embolisme cerebral
Emboli serebral (Bekuan darah atau material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan
pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada
umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)
Suplai darah ke jaingan tubuh berkurang karena penyempitan
atau penyumbatan pembuluh darah.
c. ANATOMI PEMBULUH DARAH OTAK
Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang
yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh
darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100
miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada
orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg)
dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan
50% glukosa yang ada di dalam darah arterial.
Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu
sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat
agar berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang
pertama adalah arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis
(kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan otak
disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua adalah
vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak
disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior. Selanjutnya
sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri
serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi.
Fungsi-fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau
motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat
bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris,
sebagai area visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai
pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan
serabutserabut saraf ke target organ.

5
 Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan
kelumpuhan pada anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan
dalam pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di atas biasanya
terjadi karena adanya serangan stroke.

d. PATOFISIOLOGI
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya
dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat
menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:

 Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan

insufisiensi aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus
dan perdarahan aterm.
 Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai
emboli.
 Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh
darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah
robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1. Keadaan pembuluh darah.

2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit
meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia
berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi
otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah
otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan
walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan
karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan ischemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena
gangguan umum (Hypoksi karena gangguan paru dan jantung).
Arterosklerosis sering /cenderung sebagai faktor penting terhadap
otak . Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan
lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral
oleh embolus menyebabkan oedema dan

6
nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler.
Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah
satunya cardiac arrest.

Pathway

7
 FAKTOR RESIKO PADA STROKE

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas (Kegemukan)
5. Peningkatan hematokrit (Resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus (Berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral (Khususnya dengan disertai hipertensi,
merokok, dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalah gunaan obat (Kokain)
9. Konsumsi alcohol

f. MANIFESTASI KLINIS
Gejala - gejala muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut.
Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang
terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

1. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai
beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa
pengobatan. Hal ini disebut Transient Ischemic Attack (TIA).
Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat
atau malah menetap.
2. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut Reversible
Ischemic Neurologic Defisit (RIND)
3. Gejala makin lama makin berat (Progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin
berat yang disebut Progressing Stroke atau Stroke Inevolution
4. Sudah menetap/permanen

8
 Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah
otak yang terkena:
1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh
sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan
sensasi, gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan
bahasa.
Gangguan yang muncul pada stroke non hemoragik:
NO DEFISIT NEUROLOGIK MANIFESTASI
1. DEFISIT LAPANG
PENGLIHATAN
a. Homonimus hemianopsia  Tidak menyadari orang/objek
(kehilangan setengah lapang ditempat kehilangan
penglihatan) peglihatan
 Mengabaikan salah satu sisi
tubuh
b. Kehilangan penglihatan perifer  Kesulitan menilai jarak
 Kesulitan melihat pada malam
hari
 Tidak menyadari objekatau
c. Diplopia batas objek
 Penglihatan ganda
2 DEFISIT MOTORIK
a. Hemiparese  Kelemahan wajah, lengan dan
kaki pada sisi yang sama
 Paralisis wajah, lengan dan
b. Hemiplegia kaki pada sisi yang sama
 Berjalan tidak mantap, tegak
c. Ataksia  Tidak mampu menyatukan
kaki, perlu dasar berdiri yang
d. Disatria luas
 Kesulitan dalam membentuk
kata
e. Disfagia  Kesulitan dalam menelan

9
3. DEFISIT SENSORI
Parestesia (terjadi pada sisi  Kebas dan kesemutan pada
berlawanan dari lesi) bagian tubuh
 Kesulitan dalam proprisepsi
4 DEFISIT VERBAL
a. Afasia ekspresif  Ketidakmampuan
menggunakan simbol
b. Afasia reseptif berbicara
 Tidak mampu menyusun kata-
c. Afasia global kata yang diucapkan
 Kombinasi baik afasia reseptif
dan ekspresif
5. DEFISIT KOGNITIF  Kehilangan memori jangka
pendek dan panjang
 Penurunan lapang perhatian
 Kerusakan kemampuan untuk
berkonsentrasi
 Alasan abstrak buruk
 Perubahan penilaian
6. DEFISIT EMOSIONAL  Kehilangan kontrol diri
 Labilitas emosional
 Penurunan toleransi pada
situasi yang menimbulkan
stress
 Menarik diri
 Rasa takut, bermusuhan dan
 marah
 Perasaan isolasi

dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat
berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
 Mengalami hemiparese kanan  Hemiparese sebelah kiri tubuh
 Perilaku lambat dan hati-hati  Penilaian buruk
 Kelainan lapan pandang kanan  Mempunyai kerentanan terhadap
 Disfagia global sisi kontralateral sehingga
 Afasia memungkinkan terjatuh ke sisi
 Mudah frustasi yang berlawanan tersebut

10
g. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak
oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan
bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls
listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang
kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan
kemudian berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada
darah itu sendiri.

11
h. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi
komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung,
dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang
mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
i. PENATALAKSANAAN
Keperawatan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital
dengan melakukan tindakan sebagai berikut:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan
pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan
trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien,
termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan
secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan
dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
f. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi
kepala yang berlebihan,

Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.

12
 d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
B. Asuhan Keperawatan
 PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.

13
Pengkajian Fokus:
a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
e. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan
penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian
ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara
nafas, whezing, ronchi.
j. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
j. Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

14
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
immobilisasi fisik
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola
nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitorang

Perfusi jaringan tindakan keperawatan neurologis
serebral b.d aliran diharapkan suplai aliran
darah ke otak darah keotak lancar 1. Monitor ukuran,
terhambat. dengan kriteria hasil: kesimetrisan,
reaksi dan bentuk
a. Nyeri kepala / vertigo pupil
berkurang sampai 2. Monitor tingkat
de-ngan hilang kesadaran klien
b. Berfungsinya saraf 3. Monitir tanda-
dengan baik tanda vital
c. Tanda-tanda vital 4. Monitor keluhan
stabil nyeri kepala, mual,
muntah
5. Monitor respon
klien terhadap
pengobatan
6. Hindari aktivitas
jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi
fisik klien

Terapi oksigen

1. Bersihkan jalan
nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen

15
 sesuai intruksi
4. Monitor aliran
oksigen, kanul
oksigen dan
sistem humidifier
5. Beri penjelasan
kepada klien
tentang
pentingnya
pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-
tanda hipo-
ventilasi
7. Monitor respon
klien terhadap
pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien
untuk tetap
memakai oksigen
selama aktifitas
dan tidur

2 Kerusakan Setelah dilakukan  Mendengar Aktif

komunikasi verbal tindakan keperawatan,  Peningkatan
b.d penurunan diharapkan klien mampu Komunikasi
sirkulasi ke otak untuk berkomunikasi lagi :Kurang Bicara
dengan kriteria hasil:
1. Libatkan keluarga
a. dapat menjawab untuk membantu
pertanyaan yang memahami /
diajukan perawat memahamkan
b. dapat mengerti dan informasi dari / ke
memahami pesan- klien
pesan melalui 2. Dengarkan setiap
gambar ucapan klien
c. dapat dengan penuh
mengekspresikan perhatian
perasaannya secara 3. Gunakan kata-
verbal maupun kata sederhana
nonverbal dan pendek dalam
komunikasi
dengan klien
4. Dorong klien
untuk mengulang
kata-kata
5. Berikan arahan /
perintah yang
sederhana setiap
interaksi dengan
klien
6. Programkan
speech-language
teraphy

16
 7. Lakukan speech-
language teraphy
setiap interaksi
dengan klien

3 Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Kaji kamampuan

diri; tindakan keperawatan, klien untuk
mandi,berpakaian, diharapkan kebutuhan perawatan diri
makan, mandiri klien terpenuhi, 2. Pantau kebutuhan
dengan kriteria hasil: klien untuk alat-
alat bantu dalam
a. Klien dapat makan makan, mandi,
dengan bantuan berpakaian dan
orang lain / mandiri toileting
b. Klien dapat mandi 3. Berikan bantuan
de-ngan bantuan pada klien hingga
orang lain klien sepenuhnya
c. Klien dapat memakai bisa mandiri
pakaian dengan 4. Berikan dukungan
bantuan orang lain / pada klien untuk
mandiri menunjukkan
d. Klien dapat toileting aktivitas normal
dengan bantuan alat sesuai
kemampuannya
5. Libatkan keluarga
dalam
pemenuhan
kebutuhan
perawatan diri
klien

4 Kerusakan Setelah dilakukan Terapi Mobilitas

mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan Sendi
kerusakan selama, diharapkan klien
neurovas-kuler dapat melakukan 1. Ajarkan klien untuk
pergerakan fisik dengan latihan rentang
kriteria hasil : gerak aktif pada
sisi ekstrimitas
a. Tidak terjadi yang sehat
kontraktur otot dan 2. Ajarkan rentang
footdrop gerak pasif pada
b. Pasien berpartisipasi sisi ekstrimitas
dalam program yang parese / plegi
latihan dalam toleransi
c. Pasien mencapai nyeri
keseimbangan saat 3. Topang ekstrimitas
duduk dengan bantal
d. Pasien mampu untuk mencegah
menggunakan sisi atau mangurangi
tubuh yang tidak bengkak
sakit untuk 4. Ajarkan ambulasi
kompensasi sesuai dengan
hilangnya fungsi tahapan dan
pada sisi yang kemampuan klien
parese/plegi 5. Motivasi klien
untuk melakukan

17
 latihan sendi
seperti yang
disarankan
6. Libatkan keluarga
untuk membantu
klien latihan sendi

5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan Perawatan Luka

integritas kulit b.d tindakan perawatan Tekan
immobilisasi fisik selama, diharapkan
pasien mampu 1 . Beri penjelasan
mengetahui dan pada klien
mengontrol resiko tentang: resiko
dengan kriteria hasil : adanya luka
tekan, tanda dan
a. Klien mampu menge- gejala luka tekan,
nali tanda dan gejala tindakan
adanya resiko luka pencegahan agar
tekan tidak terjadi luka
b. Klien mampu tekan)
berpartisi-pasi dalam 2 Berikan masase
pencegahan resiko sederhana
luka tekan (masase - Ciptakan
sederhana, alih lingkungan yang
baring, manajemen nyaman
nutrisi, manajemen - Gunakan lotion,
tekanan). minyak atau
bedak untuk
pelicin
- Lakukan masase
secara teratur
- Anjurkan klien
untuk rileks
selama masase
- Jangan masase
pada area
kemerahan utk
menghindari
kerusakan
kapiler
- Evaluasi respon
klien terhadap
masase
3 Lakukan alih
baring
- Ubah posisi klien
setiap 30 menit-
2 jam
- Pertahankan
tempat tidur
sedatar mungkin
untuk
mengurangi
kekuatan
geseran
- Batasi posisi

18
 semi fowler
hanya 30 menit
- Observasi area
yang tertekan
(telinga, mata
kaki, sakrum,
skrotum, siku,
ischium,
skapula)
4 manajemen
nutrisi
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
- Monitor intake
nutrisi
- Tingkatkan
masukan protein
dan karbohidrat
untuk
memelihara ke-
seimbangan
nitrogen positif
5 manajemen
tekanan
- Monitor kulit
adanya
kemerahan dan
pecah-pecah
- Beri pelembab
pada kulit yang
kering dan
pecah-pecah
- Jaga sprei dalam
keadaan bersih
dan kering
- Monitor aktivitas
dan mobilitas
klien
- Beri bedak atau
kamper spritus
pada area yang
tertekan

6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan Aspiration Control

berhubungan tindakan perawatan, Management :
dengan penurunan diharapkan tidak terjadi
tingkat kesadaran aspirasi pada pasien - Monitor tingkat
dengan kriteria hasil : kesadaran, reflek
batuk
a. Dapat bernafas dankemampuan
dengan menelan
mudah,frekuensi - Pelihara jalan nafas
pernafasan normal - Lakukan saction
b. Mampu bila diperlukan
menelan,mengunyah - Haluskan makanan
tanpa terjadi aspirasi yang akan

19
 diberikan
- Haluskan obat
sebelum pemberian
7 Resiko Injuri Setelah dilakukan Risk Control Injury
berhubungan tindakan perawatan,
dengan penurunan diharapkan tidak terjadi - menyediakan
tingkat kesadaran trauma pada pasien lingkungan yang
dengan kriteria hasil: aman bagi pasien
- memberikan
a. bebas dari cedera informasi
b. mampu menjelaskan mengenai cara
factor resiko dari mencegah cedera
lingkungan dan cara - memberikan
untuk mencegah penerangan yang
cedera cukup
c. menggunakan - menganjurkan
fasilitas kesehatan keluarga untuk
yang ada selalu menemani
pasien
8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Respiratori Status
efektif tindakan perawatan, Management
berhubungan diharapkan pola nafas
dengan penurunan pasien efektif dengan - Pertahankan jalan
kesadaran kriteria hasil : nafas yang paten
- Observasi tanda-
a. Menujukkan jalan tanda
nafas paten ( tidak hipoventilasi
merasa tercekik, - Berikan terapi O2
irama nafas normal, - Dengarkan
frekuensi nafas adanya kelainan
normal,tidak ada suara tambahan
suara nafas - Monitor vital sign
tambahan
b. Tanda-tanda vital
dalam batas normal

20
 BAB III

A. Pengkajian
1. Data demografi
 Identitas Klien
 Nama : Tn. R
 Usia : 51 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Status Perkawinan : Kawin
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Suku : Lampung
 Bahasa yang digunakan : Indonesia dan Lampung
 Alamat : Sukau
 Sumber Biaya : BPJS Kesehatan
 Tanggal Masuk RS : 26 Desember 2019
 Diagnosa Medis : SNH

 Sumber Informasi
Nama : Ny. S.
Usia : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Klien : Istri
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sukau

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Masuk RS
klien datang ke UGD RS.Alimuddin Umar diantar keluarganya
dengan keluhan badan lemas, disertai tanan dan kaki kanan kebas
dan kesemutan, sakit kepala(-), mual (-), nyeri ulu hati (-), bicara
pelo/cedal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan eksterimitas kanan
atas dan bawah tidak dapat digerakan, bibir kanan tertarik keatas
,TD 130/90 Mmhg, nadi 70x/menit, RR 20 x/menit dan suhu 36,60c.
Setelah dilakukanj pemeriksan laboratorium dan pemberian obat-

21
 obatan di UGD klien dirawat di ruang Penyakit Dalam untuk
diobservasi lebih lanjut.
b. Riwayat Kesehatan saat pengkajian
 Keluhan Utama saat Pengkajian
Ekstremitas kanan tidak dapat digerakan
Keluarga mengatakan badan Klien lemas, tangan dan kaki kanan
kesemutan dan kebas serta tidak bisa digerakan. Kesemutan
sudah dirasakan klien sejak 3 minngu yang lalu dan dibiarkan,
bicara klien cedal/pelo serta bibir kanan tertarik ke atas, klien
tampak mengantuk dan keluarga mengatakn klien tidur terus.
 Keluhan penyerta
Klien tidak mau makan dan selama di rawat di RS klien belum
BAB.
c. Riwayat Kesehatan Lalu
No. Riwayat kesehatan Hasil pengkajian
1. Riwayat alergi Tidak ada
2. Riwayat kecelakaan Tidak ada
3. Riwayat perawatan di RS Tidak ada
4. Riwayat penyakit kronis Tidak ada
5. Riwayat pengobatan dan operasi Tidak ada

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan dalam keluarga ada yang memiliki
riwayat penyakit hipertensi, yaitu ibu klien dan kurang lebih 4 bulan
yang lalu ibu klien terkena stroke. Untuk penyakit DM, jantung,
asma dan penyakit menular lain tidak ada dalam keluarga.

Genogram

22
 Keterangan :
/ : Laki-laki / Perempuan
: Meninggal
: Riwayat HT
: Klien

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan
----------- : Tinggal serumah

e. Riwayat Psiko-sosial-spritual-ekonomi
- Psikologis
 Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh, bisa bekerja lagi dan berkumpul
dengan keluarga
 Identitas Diri
Klien bekerja sebagai supir mobil truk ekspedisi
 Harga diri, gambaran diri belum bisa dikaji karena respon
yang tidak tepat serta klien sulit untuk mengekspresikan diri
 Peran
Klien merupakn kepala keluarga dan memiliki 3 orang anak
- Sosial
Selama di Rumah Sakit klien ditemani istri dan anak-anaknya,
selama diruang perawatan klien hanya berbaring ditempat tidur
dan jarang bicara karena pelo. Keluarga dan klien kooperatif
selama perawatan.
- Spiritual
Istri klien mengatakan klien tidak memiliki kepercayaan mengenai
sakitnya, istrinya juga mengatakan ini adalah cobaan. Istri klien
mengatakan klien sering mengikuti kegiatan keagamaan di
lingkungannya
- Ekonomi
Istri klien mengatakan penghasilan klien cukup untuk kebutuhan
sehari-hari bagi dia dan anak-anaknya, sedangkan biaya rumah
sakit klien menggunakan BPJS Kesehatan.
f. Pengetahuan klien dan keluarga
Istri klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit suaminya dia dan
keluarga berharap penyakit klien dapat disembuhkan dan klien bisa

23
 bekerja lagi. Istri klien juga mengatakan akan mengikuti semua
peruses pengobatan dan perawatan yang dilakukan RS untuk
kesembuhan suaminya.
g. Lingkungan
 Istri klien mengatakan rumah mereka di Kecamatan Sukau,
rumah dalam kondisi baik dan bersih dengan sirkulasi udara
yang cukup dan tidak ada polusi.
 Klien bekerja sebagai petani biasa.
h. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
1. Pola pemenuhan Nutrisi dan Cairan
 Pola Nutrisi
No. Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Asupan Oral Oral
2 Frekuensi makan 3-4 x sehari 3 x sehari
3 Nafsu makan Baik Kurang
4 Jenis makanan/diet Nasi, BBRG
sayuran&lauk
pauk
5 Porsi makan 1-2 porsi +/-6 sendok
6 Makanan tambahan Tidak ada Buah-buahan
7 Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai/pantangan/al
ergi
8 Kebiasaan makan Tidak ada Tidak ada
9 Penurunan BB Tidak ada Tidak ada
dalam 3 bulan
terakhir

 Pola Cairan

No. Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Asupan cairan Oral - Oral
- Parenteral

2 Jenis Air Putih - Air putih

- IVFD RL
3 Frekuensi 8-10 Gelas/hari - +/- 5 Gelas
- 20 TPM
4 Volume Total +/- 2000-2500 - +/-1000 cc/hr
cc/hari - 1500 cc/hr
= 2500 cc/hr

2. Pola eliminasi

 BAK
Sebelum sakit : tidak bisa dikaji karena klien susah untuk
untuk bicara dan istri tidak tahu tentang
frekuensi, jumlah, warna dan bau serta
ada/tidaknya keluhan saat BAK.

24
 Saat Sakit : Pada saat pengkajian dilakukan istri klien
mengatakan klien sudah BAK 2x dengan
jumlah +/- 650-750 cc, urine berwarna
kuning dan berbau khas, tidak ada keluhan
saat BAK, klien BAK menggunakan Urinal
diatas tempat tidur.
 BAB
Sebelum sakit : Istri klien mengatakan biasanya 1x pada
pagi hari, untuk konsistensi, warna tidak
tahu, penggunaan laxative /pencahar (-).
Saat Sakit : Istri klien mengatakan sejak masuk RS
sampai dengan pengkajian dilakukan
klien belum BAB.

IWL = 15 x BB
24 jam
= 15 x 60
24
= 900
24
= 37,5 ml/jam
3. Pola personal hygiene
Sebelum sakit : Istri Klien mengatakan baiasanya klien
mandi 2 x sehari, pagi dan sore/malam
hari, sikat gigi 2 x sehari saatb mandi dan
cuci rambut setiap mandi serta tidak ada
keluhan saat mandi.
Saat Sakit : Istri klien mengatakan klien belum mandi
sampai saat pengkajian dilakukan hanya
di lap, sikat gigi (-) dan keramas (-).

4. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Istri klien mengatakan klien jarang ada di
rumah karena pekerjaannya, saat di
rumah klien biasanya tidur +/- 7-8 jam
/hari, tidur siang (-). Tidak ada kebiasaan
menjelang tidur dan klien tidak
mengkonsumsi obat tidur.
Saat Sakit : Istri klien mengatakan klien tidur terus,
bangun sekali - kali / dibangunkan / BAK
selebihnya klien tidur.

5. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : Klien bekerja sebagai petani, selau ada
dirumah setelah dari kebun.
Saat Sakit : Pada saat pengkajian di lakukan semua

25
 aktivitas klien dilakukan diatas tempat
tidur, karena ekstremitas kanan atas dan
bawah klien lemas dan tidak bisa
digerakkan.

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Istri klien mengatakan dulu klien seorang perokok, telah berhenti
merokok sejak setahun yang lalu dan klien tidak ,minum
minuman keras .
3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 37,20c
 Tinggi Badan : 165 cm
 Berat Badan : 60 Kg

b. Pemeriksaan Fisik Persistem

 Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, konjungtiva pucat, sclera kemerahan, reflek
pupil terhadap cahaya (+), tanda-tanda radang (-), pergerakan
bola mata keatas-bawah (+), penggunaan alat bantu penglihatan
(-) dan nyeri tekan pada bola mata (-).
 Sistem Pendengaran
Bentuk dan posisi telingan simetris, tanda-tanda radang (-),
cairan (-), Fungsi pendengaran masih baik dan penggunaan alat
bantu pendengaran tidak ada.
 Sistem Wicara
Klien mengalami kesulitan dalam bicara, bicara klien pelo dan
tidak jelas.
 Sistem Pernafasan
RR 20 x/menit, irama teratur dan vesicular, pergerakan otot
bantu nafas (-), batuk (-),warna kulit tidak pucat dan terpasang 02
2 liter/menit.
 Sistem Kardiovaskuler
- Sirkulasi perifer

26
 Nadi 82 x/menit, irama teratur, kekuatan denyutan kuat, distensi
vena jugularis (-), temperature kulit hangat, edema(-) dan warna
kulit kecoklatan.
- Sirkulasi jantung
Bunyi jantung Bj 1 dan Bj 2 dengan irama teratur, kelainan
bunyi jantung (-), kesemutan pada kaki dan tangan kanan, nyeri
dada (-) dank lien merasa lemah dan lelah.
 Sistem Neurologi
 GCS : E4 M6 V5
 Kesadaran : Composmentis
 Peningkatan TIK : Tidak Ada
 Pemeriksaan Motorik
- Massa otot Normal, tonus otot pada ekstremitas kanan
lemah
- Kekuatan otot 1 1 1 1 5 5 5 5
11115555
 Tanda-tanda iritasi meningeal tidak ditemukan

 Pemeriksaan sarat cranial

Saraf Kranial Hasil Pengkajian

N. olfaktorius (N.I) Klien mampu membedakan

N. Optikus (N.II)
N.Okulomotoris (N.III),
N.Trocheali (N.IV) dan N.
Abdusen (N.VI)
N. Trigeminus (N.V)
N. Fasialis (N. VII)
N.Vestibulococlealis
(N.VIII)
bau, penciuman kiri kanan (+)
Klien mampu melihat benda
dengan lapang pandang +/-450
Klien dapat menggerakan mata
keatas, bawah, samping kanan
dan kiri, reflek pupil (+), dan
kelopak mata dapat digerakkan
Klien dapat mengunyah
makanan, menggerakan rahat
ke kanan dank e kiri serta dapat
merasakan sentuhan kapas
disekitar wajah
Klien dapat mengedipkan mata,
dapat menutup mata dengan
tahanan, klien dapat
mengangkat alis sebelah kiri
alis sebelah kanan (-), dan
sudut mulut klien sebelah kanan
sedikit tertarik ke atas
Klien dapat mendengar apa
yang diucapkan perawat dan

27
 dapat mendengar ketika
keluarga berbisik kepada klien
N.Glosofaringeus (N.IX) Klien dapat membedakan rasa
manis dan asam
Saat klien membuka mulut dan
N. Vagus (N.X) mengucap “aah”terlihat palatum
lunak dan saat disentuh faring
posterior reflek muntah (+)
Klien dapat memalingkan
kepala ke kiri dan kekanan,
N. Aksesoris (N.XI) sikap bahu simetris dan mampu
menggerakan bahu sebelah kiri,
bahu kanan tidak bisa
digerakan
Klien tidak dapat menjulurkan
N. Hipoglosus (N.XII) lidahnya, artikulasi kurang jelas
saat bicara

 Sistem pencernaan
Bentuk bibir tidak simetris, sudut bibir kanan tertarik keatas,
radang dan pendarahan gusi (-), bibir kering, tidak menggunakan
gigi palsu, distensi abdomen (-), bising usus (+), massa (-), nyeri
tekan epigastrium (-),keadaan gigi, lidah dan mulut kotor,
kesulitan menelan (-), Muntah (-), mual (-).

 Sistem Endokrin
Nafas bau keton (-), Tremor (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),
tanda-tanda peningkatan gula darah(-).
 Sistem Integument
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), massa (-),
penggunaan kateter (-) dan keadaan genetalia bersih.
 System Muskuloskletal
Ada keterbatasan gerak pada tangan dan kaki kanan, nyeri (-),
tanda-tanda fraktur (-), tanda-tanda radang sendi (-), kontraktur
(-)
 Sistem Reproduksi
Klien memiliki 3 orang anak dan tidak ada gangguan seksualitas

4. Pemeriksaan Penunjang
No. Pemeriksaan hasil Nilai normal
1 Laboratorium
Gds 100 100-200 Mg/dl
Wbc 10.540/ul 4.000-10.000
Rbc 4.770 /ul 4.000-5.500

28
 HGb 14,7 g/dl 12-16
PLT 230.000 150.000-450.000
2 CT-Scan -

5. Penatalaksanaan
 Medis
No. Tanggal Terapi
1 27-12-2019 IVFD RL 20 TPM
Th/inj.
 Piracetam 2 x 3gr
 Citicolin 2 x 500Mg
 Omeprazole 1 x 1 gr
 Odansetron 1 x 1 amp
 Mecobalamin 3 x 1 amp
Th/oral.
 CPG 1x1
 Aspilet 1x1
 Sucrafat 3 x 10 cc
 Aspilet 1x1

2 28-12-2019 IVFD RL 20 TPM

Th/inj.
 Piracetam 2 x 3gr
 Citicolin 2 x 500Mg
 Ranitidine 2 x 50 Mg
 Odansetron 3 x 4 Mg
 Mecobalamin 3 x 1 amp
Th/oral.
 CPG 1x1
 Sucrafat 3 x 10 cc
 Aspilet 1x 1

3 29-12-2019 IVFD RL 20 TPM

Th/inj.
 Piracetam 2 x 3gr
 Citicolin 2 x 500Mg
 Ranitidine 2 x 50 Mg
 Odansetron 3 x 4 Mg
 Mecobalamin 3 x 1 amp
Th/oral.
 CPG 1x1
 Sucrafat 3 x 10cc
 Aspilet 1x1
 Simvastatin 1x1
 Ambroxol syr 3x1

 Keperawatan
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitoring neurologi
3. Monitor mobilitas dan aktivitas klien
4. Ajarkan latihan Range of motion (ROM)

29
B. Data Fokus
 Data Subjektif
1. Istri Klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan kaki dan
tangan kanannya
2. Istri klien mengatakan klien bicara tidak jelas/pelo
3. Istri klien mengatakan klien merasa tangan dan kakinya kanannya
kesemutan dan kebas
4. Istri klien mengatakan klien tidur terus
 Data Objektif
1. kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakan
2. klien tampak lemah
3. Kekuatan otot ekstremitas kanan 1 1 1 1 5 5 5 5
1111 5555
4. GCS : E4 M6 V5
5. Bicara Pelo
6. Klien bicara tidak jelas
7. Sudut kanan bibir tertarik keatas
8. Ada gangguan pada N. VII dan XII
9. Terpasang O2 2ltr/menit
10. CT-scan Hasil Infark Luas pada otak bagian kiri
11. Aktivitas klien semua di lakukan di atas tempat tidur
12. TD : 150/90 mmHg, N : 82 x/menit, RR: 20 x/menit dan suhu :
37,20c

C. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1 DS: Ketidakefektifan Infark /
 Istri Klien mengatakan perfusi jaringan penurunan
klien tidak dapat serebral supali oksigen
menggerakan kaki dan di otak
tangan kanannya
 Istri klien mengatakan
klien bicara tidak
jelas/pelo
 Istri klien mengatakan
klien tidur terus
 Istri klien mengatakan
klien merasa tangan dan
kakinya kanannya
kesemutan dan kebas

DO :
 GCS : E4 M6 V5
 Terpasang O2 2ltr/menit

30
  TD : 150/90 mmHg, N :
82 x/menit, RR: 20
x/menit dan suhu :
37,20c
 Sudut kanan bibir
tertarik keatas

2 DS : Gangguan Mobilisasi Penurunan

 Istri Klien mengatakan Fisik Kekuatan Otot
klien tidak dapat
menggerakan kaki dan
tangan kanannya
 Istri klien mengatakan
klien merasa tangan dan
kakinya kanannya
kesemutan dan kebas
DO :
 kaki dan tangan kanan
tidak bisa digerakan
 Kekuatan otot
ekstremitas kanan
1111 5555
1111 5555
 Aktivitas klien semua di
lakukan di atas tempat
tidur

3 DS : Gangguan Penurunan
Istri klien mengatakan klien Komunikasi Verbal sirkulasi
bicara tidak jelas/pelo serebral
DO :
 Bicara Pelo
 Klien bicara tidak jelas
 Sudut kanan bibir
tertarik keatas
 Ada gangguan pada N.
VII dan XII

D. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral b.d Infark/Penurunan
Suplai Oksigen Di Otak
2. Gangguan Mobilisasi Fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot
3. Gangguan Komunikasi Verbal b.d Penurunan Sirkulasi Serebral

31
 E. Rencana Keperawatan
Diagnosa
No Keperawatan Dan Tujuan Intervensi Rasional
Data Penunjang
1 Ketidakefektifan Setelah Monitor
perfusi jaringan dilakukan Neurologi
serebral b.d tindakan
1. Monitor
infark/penurunan keperawatan 2 Untuk
ukuran,
suplai oksigen di x 24 jam mengetahui
kesimestrisan
otak ditandai diharapkan tingkat
, reaksi dan
dengan : perfusi jaringan kesadaran
bentuk pupil
DS: serebral efektif klien
2. Monitor
dengan kriteria
 Istri Klien tingkat
hasil :
mengatakan kesadarn
klien tidak Status neurologi klien dengan
dapat GCS
1. Kesadaran
menggerakan 3. Monitor
meningat
kaki dan tanda-tanda
2. Fungsi Untuk
tangan Vital
persepsi mengetahui
kanannya 4. Kaji
sensorik keadan
 Istri klien peningkatan
meningkat umum klien
mengatakan kemampuan
3. Fungsi motorik
klien bicara motorik dan
meningkat
tidak jelas/pelo persepsi
4. Komunikasi
 Istri klien Sensorik
kognitif
mengatakan
meningkat
klien tidur 5. Letakan
5. Tanda-tanda Untuk mencegah
terus kepala agak
vital dalam terjadinya
 Istri klien ditinggikan
batas normal peningkatan TIK
mengatakan dengan posisi
6.
klien merasa netral
tangan dan 6. Kolaborasi
Meningkatkan/
kakinya pemberian
memperbaiki
kanannya terapi medis
sirkulasi
kesemutan B.
serebral
dan kebas
DO :
 GCS : E4 M6
V5 Terapi oksigen
 Terpasang O2
1. Berikan
2ltr/menit
oksigen
 TD : 150/90
sesuai
mmHg, N : 82
instruksi
x/menit, RR:
20 x/menit dan 2. Beri penjelasn
suhu : 37,20c kepada
 Sudut kanan klien/keluarga Meningkatan
bibir tertarik tentang sirkulasi
keatas pentingnya /perfusi
 Ada gangguan pengunan cerebral
pada N. VII oksigen
dan XII 3. Monitor
respon klien
terhadap

32
 pemberian
oksigen
4. Anjurkan klien
untuk tetap
memakai
oksigen
selama
aktivitas dan
tidur

2 Gangguan Setelah Terapi mobilitas 1. Untuk

moblisasi fisik b.d dilakukan sendi mengidentifika
penurunan tindakan si
1. Kaji
kekuatan otot keperawatan 2 kekuatan/kele
kemampuan
ditandai dengan : x 24 jam dapat mahan
klien dalam
teridentifikasi ekstremtas
DS : melakukan
pergerakan klien klien
mobilitas fisik
 Istri Klien dengan kriteria &keterbatasan
mengatakan hasil : 2. Lakukan gerak
klien tidak latiha ROM
1. Aktifitas fisik 2. Untuk
dapat pasif/aktif
meningkat meningkatkan
menggerakan pada semua
sirkulasi,
kaki dan 2. ROM nornal ekstremitas
mencegah
tangan
3. Melaporkan 3. Bantu klien kontraktur dan
kanannya
perasaan mendapatkan mempertahan
 Istri klien peningkatan posisi tubuh kan mobilitas
mengatakan kekuatan dan yang optimal sendi
klien merasa kemampuan untuk
3. Meningkatakn
tangan dan dalam pergerakan
kenyaman
kakinya bergerak sendi
klien
kanannya aktif/pasif
1. a
kesemutan 4. Pengetauan
4. Jelaskanl
dan kebas yang cukup
pada klien
l
akan
DO : dan keluarga
2. memotivasi
manfat dan
 kaki dan klien dan
tujuan
tangan kanan keluarga
melakukan
tidak bisa untuk
ROM
digerakan melakukan
5. Ajarkan latihan
 Kekuatan otot
keluarga cara
ekstremitas 5. Membantu
melakukan
kanan proses
latihan ROM
1111 5 5 5 5 penyembuhan
6. Beri klien
1111 5 5 5 5
reinfoecemen
 Aktivitas klien 6. Meningkatkan
t positif setiap
semua di harga diri
kemajuan
lakukan di atas klien
klien
tempat tidur
7. Untuk
7. Kolaborasi
menentukan
dengan
program
fisiotherapi
latihan yang

33
 tepat bagi
klien
3 Gangguan Setelah Mendengar aktif 1. Perubahan
komunikasi verbal dilakukan dalam isi
1. Kaji
b.d Penurunan tindakan kognitif dan
kemampuan
sirkulasi serebral keperawatn 2 x bicara
komunikasi
ditandai dengan : 24 jam merupakan
klien
diharapkan klien indikator dari
DS :
dapat 2. Mendengarka derajat
Istri klien berkomunikasi n ucapan gannguan
mengatakan klien dengan kriteria klien dengan serebral
bicara tidak hasil : penuh
2. Meningkatkan
jelas/pelo perhatian
1. Peningkatan harga diri
DO : bahasa lisan klien
 Bicara Pelo 2. Dapat Peningkatan
menjawab komunikasi :
 Klien bicara
pertanyan kurang bicara
tidak jelas
yang diberikan 1. Menurunkan
1. Gunakan
 Sudut kanan kebingungan
kata-kata
bibir tertarik 3. Dapat selama
memahami dn yang pendek
keatas proses
mengerti dan
 Ada gangguan komunikasi
pesan yang sederhana
pada N. VII 2. Melakukan
disampaikan saat
dan XII penilaian
berkomunika
4. Dapat terhadap
si dengan
mengekspresi adanya
klien
kan pesan kerusakan
2. Beri
secara verbal sensorik
arahan/instru
dn non verbal (afasia
ksi yang
sensorik)
sederhana
3. Mengurangi
setiap
isolasi sosial
interaksi
klien dan
dengan klien
meningkatkan
3. Libatkan
komunikasi
keluarga
yang efektif
untuk
4. Mengidentifik
memahami
asi
psan klien
kemampuan
4. Monitor
bicara klien
kecepatan,
5. Membantu
tekanan,
melatih
volume dan
kemampuan
kuantitas
klien untuk
bicara klien
bicara
5. Dorong
keluarga
untuk selalu
mengajak
komunikasi
dengan klien

34
 F. Catatan Perkembangan
No. Tgl/jam Implementasi (respon/hasil) Paraf Evaluasi
Dx.
Kep
1 27-12-2019 1. Memonitor ukuran, Jam 18.30 WIB
08.00 WIB kesimestrisan, reaksi dan S:
bentuk pupil  Istri klien
H: bentuk simetris, reaksi mengatakan tangan
terhadap cahaya (+), dan kaki klien belum
ukuran dan bentuk dalam dapat digerakan
batas normal  Istri klien
2. Memonitor tingkat mengatakan klien
kesadarn klien dengan tidur terus
GCS O:
H: GCS E4 M6 V5, kesadran  GCS : E4 M6 V5
12.00 WIB composmentis  Kesadaran
3. Memonitor tanda-tanda composmentis
Vital  TD: 150/90 mmHg,
H: TD 150/90 mmHg, N 82 N : 80x/menit, Suhu
x/menit, S 36,80c, RR 370c, RR 20x/menit
20x/menit  Kaki dan tangan
4. Mengaji peningkatan kanan belum dapat
kemampuan motorik dan digerakan
persepsi sensorik  Bicara masih pelo
H : kaki dan tangan klien  Sudut kanan bibir
belum bisa digerakan, masih tertarik
bicara masih pelo keatas
5. Meletakan kepala agak
ditinggikan dengan posisi
netral A:
H: klien tidur dengan Masalah Belum
menggunakan bantal +/- teratasi
300 P:
6. Memberikan oksigen Lanjutkan intervensi
sesuai instruksi 1. Monitor ukuran,
18.00 WIB H: terpasang O2 2 ltr/mnt kesimestrisan,
7. Kolaborasi pemberian reaksi dan bentuk
terapi medis (injeksi) pupil
H: Piracetam 2 x 3gr 2. Monitor tingkat
Citicolin 2x500mg kesadarn klien
Ranitidine 2x1 amp dengan GCS
Oral : Neurodex 2x1 3. Monitor tanda-
8. Memberi penjelasan tanda Vital
kepada klien/keluarga 4. Kaji peningkatan
tentang pentingnya kemampuan
pengunaan oksigen motorik dan
H: keluarga klien kooperatif persepsi sensorik
dalam menerima 5. Berikan oksigen
penjelasan sesuai instruksi
6. Kolaborasi
9. Memonitor respon klien pemberian terapi
terhadap pemberian medis
oksigen
H: RR 20x/mnt, keluhan (-)
10. Menganjurkan klien

35
 untuk tetap memakai
oksigen selama aktivitas
dan tidur
H: O2 terpasang
2 27-12-2019 1. Mengkaji kemampuan Jam 08.45 WIB
08.30 WIB klien dalam melakukan S:
mobilitas fisik  Keluarga
H: ekstremitas kanan belum mengatakan
bisa digerakkan sehingga ekstremitas kanan
semua aktifitas dilakukan klien belum bisa
di atas tempat tidur digerakan
2. Melakukan latiha ROM  Keluarga
pasif/aktif pada semua mengatakn sudah
ekstremitas tahu manfaat dari
H: klien dapat melakukan ROM
ROM aktif pada O:
eksterimitas kiri&ROM  Kekuatan otot masih
pasif dilakukan pada 1111 5555
ekstremitas kanan 1111 5555
3. Membantu klien  Klien terlihat lemah
mendapatkan posisi tubuh  Klien dapat
yang optimal untuk melakukan ROM
pergerakan sendi aktif pada
aktif/pasif ekstremitas kiri
H: klien dalam posisi supinasi  ROM pasif pada
4. Menjelaskan pada klien ekstremitas kanan
dan keluarga manfat dan A:
tujuan melakukan ROM Masalah belum
H: keluarga mengetahui teratasi
manfaat ROM tapi belum
hafal urutan gerakan- P:
gerakan ROM yang harus Lanjutkan intervensi
dilakukan 1. Kaji kemampuan
klien dalam
melakukan
mobilitas fisik
2. Lakukan latihan
ROM pasif/aktif
pada semua
ekstremitas
3. Ajarkan keluarga
cara melakukan
latihan ROM
4. Beri reinforcemen
positif setiap
kemajuan klien
5. Kolaborasi dengan
fisiotherapi

3 28-12-2019 1. Mengkaji kemampuan Jam 09.30 WIB

09.15 komunikasi klien S:
H: bicara klien masih kurang Keluarga
jelas, masih pelo mengatakan bicara
2. Memberi arahan klien masih pelo dan
/instruksi yang sederhana kurang jelas
setiap interaksi dengan O:

36
 klien  Bicara masih pelo
H: klien dapat mengikuti  Klien menjawab
instruksi yang diberikan pertanyaan
oleh perawat perawat
3. Menggunakan kata-kata menggunakan
yang pendek dan bahasa non verbal
sederhana saat sekali-kali melihat
berkomunikasi keluarga
H: klien mengerti apa yang A:
diucapkan oleh perawat Masalah belum
4. Mendengarkan ucapan teratasi
klien dengan penuh P:
perhatian Lanjutakan
5. Melibatkan keluarga intervensi
untuk memahami pesan 1. Kaji kemampuan
klien komunikasi klien
H: Keluarga klien selalu 2. Monitor kecepatan,
berada disamping klien tekanan, volume
setiap ada perawat yang dan kuantitas
masuk kekamar klien bicara klien
3. Dorong keluarga
untuk selalu
mengajak
komunikasi
dengan klien

4 29-12-2019 1. Memonitor ukuran, Jam 08.30 WIB

08.00 WIB kesimestrisan, reaksi dan
bentuk pupil
H: bentuk simetris, reaksi
terhadap cahaya (+),
ukuran dan bentuk dalam
batas normal
2. Memonitor tingkat
kesadarn klien dengan
GCS
H: GCS E4 M6 V5,
kesadaran composmentis
3. Memonitor tanda-tanda
Vital
H: TD 150/100 mmHg, N
84 x/menit, S 37,20c, RR
20x/menit
4. Mengaji peningkatan
kemampuan motorik dan
persepsi sensorik
H : dilakukan pemeriksaan
reflek tendon dan babinsky
5. Memberikan oksigen
sesuai instruksi
H: terpasang nasal kanul O2
2 ltr/mnt
S:-
O:
 GCS : E4 M6 V5
 Kesadaran
composmentis
 TD: 150/90 mmHg,
N : 80x/menit, Suhu
370c, RR 20x/menit
 Kaki dan tangan
kanan belum dapat
digerakan
 Reflek bisep dan
trisep ekstremitas
kanan (-), babinsky
(+) lemah
 Reflek bisep dan
trisep ekstremitas
kiri (+), babinsky (+)
kuat
 Lidah belum bisa
dijulurkan
 Sudut bibir kanan
masih tertarik
keatas
A:
Masalah belum
teratasi

37
 P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor respon
klien terhadap
pemberian oksigen
2. Anjurkan klien
untuk tetap
memakai oksigen
selama aktivitas
dan tidur
3. Kolaborasi
pemberian terapi
medis

2 28-12-2019 1. Mengkaji kemampuan Jam 10.00 WIB

08.15 WIB klien dalam melakukan S:
mobilitas fisik Istri klien
H: ekstremitas kanan belum mengatakan jari-jari
bisa digerakkan sehinnga kaki kanan klien
semua aktifitas dilakukan sudah bisa
di atas tempat tidur digerakan sedikit,
2. Melakukan latiha ROM tapi tangan belum
pasif/aktif pada semua masih lemah
ekstremitas O:
H: klien dapat melakukan  Kekuatan otot masih
ROM aktif pada 1111 5555
eksterimitas kiri&ROM 1111 5555
pasif dilakukan pada  Respon reflek
ekstremitas kanan babinsky pada kaki
08.30 WIB 3. Mengajarkan keluarga kanan (+)
cara melakukan latihan  Tangan dan kaki
ROM masih lemah
H: keluarga mempraktekkan  Aktivitas masih
latihan ROM pada klien diatas tempat tidur
4. Beri reinforcement positif  Keluarga sedang
setiap kemajuan klien melakukan latihan
ROM pasif pada
ekstremitas kanan
klien
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4 dan
konsultasi
fisiotherapi k/p
5 29-12-2019 1. Mengkaji kemampuan Jam 12.00 WIB
10.00 WIB komunikasi klien S:
H: bicara klien masih pelo, Istri klien
kata-kata mulai jelas mengatakan bicara
2. Memonitor kecepatan, klien masih pelo tapi
tekanan, volume dan kata-kata sudah
kuantitas bicara klien dimengerti
H: klien masih jarang bicara, O:
suara berat dengan  Bicara masih pelo

38
 kecepatan dan volume  Sudut bibir kanan
sedang masih tertarik
3. Menggunakan kata-kata keatas
yang pendek dan  Tampak keluarga
sederhana saat sedang
berkomunikasi berkomunikasi
H: klien mengerti apa yang dengan klien
diucapkan oleh perawat A:
4. Mendorong keluarga Masalah teratsi
untuk meningkatakn sebagian
komunikasi dengan klien P:
H: keluarga mengerti dan Lanjutkan intervensi
kooperatif 1,2,3 dan 4
1 28-12-2019 1. Memonitor respon klien Jam 18.15 WIB
18.00WIB terhadap pemberian S:
oksigen Istri klien
H: RR 20x/mnt, keluhan mengatakan tangan
(-) dan kaki kanan klien
2. Menganjurkan klien untuk belum bisa
tetap memakai oksigen digerakkan
selama aktivitas dan tidur O:
H: O2 terpasang, keluarga  RR 20 x/menit,
mengatakan oksigen sesak (-)
selalu dipakai klien  Klien tampak Tidur
3. Kolaborasi pemberian  Kaki dan tangan
terapi medis (injeksi) kanan belum bisa
H: Piracetam 2 x 3gr digerakan
Citicolin 2x500mg
Oral : aspilet 1x1

A:
Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji
kesimestrisan,
reaksi dan bentuk
pupil
2. Monitor tingkat
kesadarn klien
dengan GCS
3. Monitor tanda-
tanda Vital
4. Kaji peningkatan
kemampuan
motorik dan
persepsi sensorik
5. Berikan oksigen
sesuai instruksi
6. Kolaborasi
pemberian terapi
medis

39
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian kepada Klien dengan menggunakan pendekatan kepada

klien, keluarga dan tenaga kesehatan. Pengkajian dilakukan pada tanggal
26 Desember 2019, dengan menggunakan metode observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi baik perawatan
maupun medis. Dari hasil pengkajian pada Tn.”R” didapatkan data bicara
klien pelo, ekstremitas kanan tidak dapat digerakan dengan kesadaran
compos mentis. Ketika dikaji pasien tidak merasakan nyeri dikepala
ataupun pusing Keadaan umum pasien baik dengan hasil GCS normal
yaitu total 15. Tidak terpasang Naso Gastric Tube (NGT) dan Dower
Cateter (DC). Klien terpasang infus RL 20 tpm ditangan kiri sejak tanggal
26 Desember 2019. Adanya defisit verbal (bicara pelo), motorik
(hemiparase ekstremitas kanan) pada klien disebabkan sirkulasi darah ke
otak terganggu dan menyebabkan hipoksia otak. Terjadinya hipoksia di
otak akan mempengaruhi fungsi lobus- lobus otak, diantaranya adalah
lobus parietal yang berfungsi untuk mengatur gerakan, dan lobus
temporal yang berfungsi untuk mengatur respon bicara.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan teori untuk kasus stroke non hemoragik terdapat 7 (tujuh)
diagnosa keperawatn yang mungkin muncul. setelah dilakukan
pengumpulan data dan analisa data pada Tuan “R” ditemukan 3 (tiga)
diagnosa keperawatan yang sesuai dengan SDKI (2017) dan NANDA
(2015), yaitu :
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral b.d Infark/Penurunan Suplai
Oksigen Di Otak
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah penurunan oksigen
yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke jaringan serebral
pada tingkat kapiler (NANDA, 2015). Diagnosa ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral muncul karena adanya infark pada Otak bagian kiri,
sehingga perfusi jaringan yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat menjadi terganggu. Ini dibuktikan dengan hasil CT-scan :
Infark Luas pada otak sebelah kiri dan tidak terdapat perdarahan.

40
 2. Gangguan Mobilisasi Fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot
Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik atau
satu atau lebuh ekskremitas secara mandiri (SDKI, 2017). Gangguan
mobilitas fisik terjadi karena adanya penurunan kekuatan otot.
Diagnosa ini muncul karena Klien tidak dapat bermobilisasi, berpindah,
ambulasi/ROM secara mandiri serta kekuatan otot klien 1111 5555
1111 5555
3. Gangguan Komunikasi Verbal b.d Penurunan Sirkulasi Serebral
Gangguan komunikasi verbal adalah penurunan, perlambatan, atau
ketidaan kemampuan untuk menerima , memproses, mengirim,
dan/atau menggunakan sistem simbol (SDKI, 2017). Diagnosa
keperawatan ini muncul pada pasien TN.”R” dikarenakan ada
gangguan pada nervus VII (Fasialis)dan Nervus XII (Hipoglosus).

C. RENCANA KEPERAWATAN
Pada tahap perencanaan Asuhan Keperawatan Tn “R” dengan Stroke
Non Hemoragik di ruang syaraf RSUD Alimudin Umar, menggunakan
batasan waktu yang jelas, hal ini dimaksudkan untuk memudahkan kapan
evaluasi proses dan hasil akan dilakukan dan agar dalam pelaksanaan
tindakan jelas tujuannya. Adapun prioritas masalah dalam kasus ini
adalah :
 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral b.d Infark/Penurunan
Suplai Oksigen Di Otak,
 Gangguan Mobilisasi Fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot
 Gangguan Komunikasi Verbal b.d Penurunan Sirkulasi Serebral.
Tujuan ditulis terdiri atas subyek, predikat kriteria, dan kondisi kriteria
yang ditulis berupa kriteria waktu maupun kriteria hasil sehingga mudah
dicapai pada waktu evaluasi.Rencana keperawatan untuk masing-masing
diagnosa pada kasus ini disusun mengacu pada masalah atau respon
utama pasien dengan tidak mengesampingkan perkembangan keadaan
pasien. Perencanaan keperawatan yang muncul pada Tn.”R “sesuai
dengan acuan rencana keperawatan menurut NIC & NOC, 2016, yaitu
monitor status neurologis dan terapi oksigen untuk diagnosa
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, terapi mobilitas sendi untuk
diganosa Gangguan Mobilisasi Fisik dan mendengar aktif serta
peningkatan komunikasi :kurang bicara untuk diagnosa Gangguan
Komunikasi Verbal.

41
D. IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN
Implementasi/Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari
rencana tindakan yang telah disusun sebelumnya. Dalam melaksanakan
tindakan keperawatan disesuaikan dengan kondisi pasien, sarana dan
prasarana yang ada di ruang syaraf juga bekerjasama dengan Klien,dan
perawat ruangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini sehingga
dapat melaksanakan sesuai target yang direncanakan. Klien kooperatif,
keluarga Klien antusias mengikuti saran perawat, bekerjasama dengan
tim medis dalam perawatan. Implementasi yang diberikan pada Tn. “R”
sudah mengacu pad NIC dan NOC yang disesuaikan dengan kondisi
klien, sehingga pelaksanaan tindakan keperawatan dapat berjalan sesuai
dengan rencana yang telah disusun, diantaranya :
· Kaji kesimestrisan, reaksi dan bentuk pupil,
· Monitor tingkat kesadarn klien dengan GCS,
· Monitor tanda-anda Vital,
· Kaji peningkatan kemampuan motorik dan persepsi sensorik,
· Berikan oksigen sesuai instruksi,
· Kolaborasi pemberian terapi medis untuk masalah
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral.
Masalah gangguan mobilisasi fisik dengan :
· Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik,
· Lakukan latihan ROM pasif/aktif pada semua ekstremitas,
· Ajarkan keluarga cara melakukan latihan ROM,
· Beri reinforcemen positif setiap kemajuan klien
· Kolaborasi dengan fisiotherapi.

Masalah gangguan komunikasi verbal dengan:

· Kaji kemampuan komunikasi klien,

· Monitor kecepatan, tekanan, volume dan kuantitas bicara klien,
· Dorong keluarga untuk selalu mengajak komunikasi dengan klien,
· gunakan kata-kata yang pendek dan sederhana saat
berkomunikasi, dengarkan ucapan klien dengan penuh perhatian
· libatkan keluarga untuk memahami pesan klien.

E. EVALUASI
Tahap evaluasi merupakan tahap akhir dari proses yang digunakan untuk
menilai keberhasilan asuhan keperawatan atas tindakan yang diberikan.

42
 Pada teori maupun kasus dalam membuat evaluasi disusun berdasarkan
tujuan dan kriteria hasil yang ingin dicapai Dalam melakukan evaluasi
asuhan keperawatan pada Klien Tn.”R” dengan Stroke Non Hemoragik
selama 3 tiga hari digunakan evaluasi proses dan evaluasi hasil dalam
bentuk pendekatan SOAP . Evaluasi proses dibuat untuk mengetahui
keberhasilan setiap tindakan yang dilaksanakan oleh perawat sedangkan
evaluasi hasil dibuat untuk mengetahui perkembangan pasien dari
seluruh tindakan yang dapat dijadikan sebagai pertimbangan untuk
menyusun rencana lebih lanjut. Hasil evaluasi yang dilakukan selama
tanggal 26 – 28 Desember 2019 dalam bentuk SOAP. Evaluasi pada
masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebaral dan gangguan
Mobilisasi fisik pada Tn.”R” pada hari ke-3 setelah pengkajian dilakukan
belum telah teratasi secara maksimal, Sedangkan diagnosa gangguan
komunikasi verbal pada hari ke-2 setelah pengkajian belum teratasi
secara maksimal, namun pada hari ke-3 ada perbaikan kondisi dari
sebelumnya. hal ini disebabkan karena proses penyembuhan klien
dengan stroke non hemorogik memerlukan waktu yang lama dan perlu
dukungan dari keluarga untuk kesembuhan klien.

43
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Selama melakukan asuhan keperawatan pada Tn.”R” dengan Stroke non
Hemoragik di RPD RSUD ALIMUDIN UMAR dari tanggal 26 Desember
2019 sampai dengan 28 Desember 2019, di dapatkan pengalaman yang
nyata dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke
Non Hemoragik, yang dimulai dari pengkajian, perencanaan,
implementasi, evaluasi dan pendokumentasian keperawatan, sebagi
berikut:
1. Pengkajian pada Tn.”R” dengan Stroke Non Hemoragik difokuskan
pada pemeriksaan Neurologi, Glascow Coma Skale (GCS) dan
kekuatan otot.
2. Tahap penegakan diagnosa keperawatan dapat disimpulkan bahwa
diagnosa keperawatan yang ada dalam teori tidak semuanya muncul
didalam kasus Tn.”R” hal ini sangat tergantung pada kondisi pasien,
penyebab kejadian, tanda dan gejala yang muncul, serta support
sistem yang berpengaruh pada pasien. Diagnosa keperawatan yang
muncul ada 3 sesuai dengan kondisi Klien, yaitu Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Serebral b.d Infark/Penurunan Suplai Oksigen Di
Otak, Gangguan Mobilisasi Fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot dan
Gangguan Komunikasi Verbal b.d Penurunan Sirkulasi Serebral.
3. Rencana keperawatan yang disusun tergantung kepada masalah
keperawatan yang di temukan yaitu sesuai dengan teori yang telah
ada, berdasarkan dengan Nanda NIC-NOC, namun dalam ruangan
tidak semua intervensi dapat dilakukan ke Klien disesuaikan dengan
kebutuhan Klien, kondisi Klien serta sarana dan prasarana yang ada
di rumah sakit.Perencanaan ditetapkan dengan merumuskan subjek,
predikat, kriteria adalah SMART (spesific, measurable, achievable,
realistic dan time (limited).
4. Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan
sesuai dengan kondisi pasien.
5. Hasil evaluasi yang dilakukan selama tanggal 26 – 28 Desember 2019
dalam bentuk SOAP. Evaluasi pada masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral dan gangguan Mobilisasi fisik pada Tn.”R” pada hari

44
 ke-3 setelah pengkajian dilakukan belum telah teratasi secara
maksimal, Sedangkan diagnosa gangguan komunikasi verbal pada
hari ke-2 setelah pengkajian belum teratasi secara maksimal, namun
pada hari ke-3 ada perbaikan kondisi dari sebelumnya. Evaluasi
keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan
perilaku dan kriteria hasil yang telah ditetapkan, serta dilakukan dalam
bentuk pendekatan SOAP.
6. Setiap pelaksanaan keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi harus
didokumentasikan dalam catatan keperawatan sesuai dengan tindakan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat serta dicantumkan inisial
dan tanda tangan sesuai dengan pelaksanaan tindakan. Kegunaan
dan manfaat dari dokumentasi keperawatan pun telah terlaksana
seperti sebagai : alat komunikasi antar anggota perawat dan antar tim
kesehatan lainnya, dokumentasi resmi dalam system pelayanan
kesehatan, dan alat yang dapat digunakan dalam bidang pendidikan
7. faktor pendukung dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada
Tn.”R” dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang Penyakit Dalam RSUD
Alimudin Umar adalah adanya kerjasama yang baik antara keluarga
Klien, Klien, dan team kesehatan di Ruang Penyakit Dalam RSUD
Alimudin Umar.

B. SARAN

1. Perawat Ruangan
Diharapkan dapat memotivasi pasien serta keluarga tentang kasus
stroke Non hemoragik sehingga dapat meningkatkan asuhan
keperawatan secara biopsikososial dan spiritual.
2. Mahasiswa Praktikan
sebagai data pembanding yang berkaitan dengan penyakit penyerta
dari masalah utama stroke non hemoragik.

45
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria., et all. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC)

Edisi Keenam. Indonesia: Elsevier
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta:
Media Aesculapius FKUI
Moorhead.,Sue et all. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi
Kelima. Indonesia: Elsevier
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Nurarif,A.H dan Kusuma Hardhi.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 1 .
Jogyakarta: MediAction
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit
edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC)
Tim pokja SDKI DPP PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik.Jakarta : DPP PPNI

46