No.

Peserta
BORANG PENYERTAAN
PROGRAM FUN RIDE ASPIRASI MERDEKA

MAKLUMAT PESERTA
NAMA

ALAMAT

UMUR NO.KAD PENGENALAN

NO. HP SAIZ T-SHIRT

Tandakan (X) untuk kategori yang ingin disertai : Yuran Penyertaan:

RM30 seorang termasuk

(Insuran Berkelompok)

KATEGORI

A Bawah 16 tahun

B Dewasa

PENGAKUAN PESERTA

Saya mengakui bahawa penyertaan saya di dalam Program Fun Ride Aspirasi Merdeka 2019 ini
adalah atas kerelaan sendiri . Pihak penganjur tidak akan menanggung segala risiko kecederaan,
kemalangan atau kematian pada sebelum semasa atau selepas acara ini berlansung.

Tandatangan:..…………………… Tarikh…………………………………

PENGAKUAN IBU BAPA/PENJAGA BAGI PESERTA DI BAWAH UMUR 18 TAHUN

Dengan in saya mengesahkan anak jagaan saya berada dalam keadaaan fizikal yang baik dan
membenarkan beliau menyertai Program Fun Ride Aspirasi Merdeka 2019. Saya juga sedar bahawa
pihak penganjur tidak bertanggungjawab keatas sebarang segala risiko kecederaan, kemalangan
atau kematian pada sebelum semasa atau selepas acara ini berlangsung.

Nama:…………………………….. Tarikh:……………… Tandatangan:……………………

Pendaftaran boleh dibuat dalam
talian melalui pautan di bawah :

TARIKH TUTUP:
28.8.2019
SYARAT PENYERTAAN
*Hanya peserta yang BERDAFTAR dengan
urustia larian SAHAJA yang layak menyertai
sahaja Program Fun Ride Aspirasi Merdeka
2019

*Peserta perlu memliki tubuh badan yang

SIHAT

URUSETIA