Anda di halaman 1dari 32

1

BERKAS KREDENSIAL
PERAWAT ANESTESI INDONESIA

DEWAN PIMPINAN PUSAT


HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA

Lampiran
Dokumen Dalam Proses Kredensial dan
Re-Kredensial Perawat Anestesi

1.a.1. Formulir Permohonan Kredensial


1.a.2. Pernyataan Kompetensi Klinik Keperawatan Anestesia (Asesmen Mandiri / Self
Asesment)
1.a.3. Daftar Kewenangan Klinis Perawat Anestesia PK II
1.a.4. Daftar Kewenangan Klinis Perawat Anestesia PK III
1.a.5. Daftar Kewenangan Klinis Perawat Anestesia PK IV
1.a.6. Daftar Kewenangan Klinis Perawat Anestesia PK V
1.a.7. Berita Acara Proses Kredensial
1.a.8. Rekomendasi Sub Komite Kredensial
1.a.9. Rekomendasi Komite Keperawatan
1.a.10. Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
2
3

Logo RS Lampiran 1

Formulir Permohonan Kredensial

No :
Hal : Permohonan Kredensial
Lamp : 1(satu) gabung

Kepada
Yth.
Ketua Komite Keperawatan RS......
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kebutuhan perawat untuk ditempatkan di ........, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk dilakukan Kredensial kepada perawat Anestesia berikut

Nama :
Alamat :
Tempat/Tgl Lahir :
No STR :
Sertifikasi : Keperawatan Anestesi PK II / PK III / PK IV / PK V )*
Penempatan :

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Jakarta,.................. 20..
RS.....

( .....................................)
Direktur / Kabid Keperawatan )*

)* Coret salah satu


4

Logo RS Lampiran 2
PERNYATAAN
KOMPETENSI KLINIK KEPERAWATAN ANESTESIA
(Asesmen Mandiri / Self Asesmen)

Data Identitas
Nama Perawat :
Unit kerja :
Masa Kerja di unit kerja :
Pendidikan formal* :
a. Nama Institusi :
b. Lulus tahun :
Nomor STR :
a. Tanggal terbit :
b. Tanggal berakhir :

Data Pelatihan*
No Jenis Pelatihan Tanggal Pelatihan Institusi Penyelenggara
1
2
3

Menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan Anestesi PK II / PK III /
PK IV / PK V )* dengan prosedur teknis sebagai bagian dari Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki (Hasil asesmen mandiri / self asesment terlampir)

Jakarta, ...........................

_________________
Verifikasi
Komite Keperawatan / Sub Kredensial
□ Disetujui □ Disetujui dengan catatan □ Tidak disetujui
Tanggal:
Catatan:

Ketua Komite Ketua Sub Kredensial

Keterangan
* Lampirkan berkas fotocopy yang telah dilegalisir
Lampiran 3

Daftar Kewenangan Klinis Perawat Anestesia PK II


Kualifikasi
Kewenangan Kompetensi kerja Mandiri Manda Pengawas
klinis
t an
Pra Anestesi
5

Kewenangan Kualifikasi
Asesmen Pasien Kompetensi kerja
klinis
Pra Anestesi Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
Mengukur Suhu
Mengukur tekanan darah
Menghitung Nadi
Mengukur Tinggi Badan
Mengukur Berat Badan
Mengukur skala nyeri
Mengukur skala risiko jatuh
Mengukur Bradden Score
Menghitung NIHSS
Menghitung EWS
Menghitung MEWS
Menghitung score VTE
Menghitung GCS
Menghitung skor sedasi
Menghitung skala kekuatan otot
Memberikan obat melalui oral
Memberikan obat melalui
sublingual
Memberikan obat melalui vagina
Memberikan obat melalui telinga
Memberikan obat melalui hidung
Memberikan obat melalui mata
Memberikan obat melalui kulit
Memberikan obat inhaler melalui
mulut
Memberikan obat melalui
Supositoria
Memberikan obat epidural
Memberikan injeksi
intramuskuler
Memberikan injeksi intra vena
Memberikan Injeksi subcutan
Memasang iv cateter
Memasang NGT
Memasang Foly Cateter
Mengambil sample darah vena
Mengambil sample darah arteri
Pemeriksaan
Penunjang Melakukan Perekaman EKG
Mengevaluasi hasi EKG untuk
berkolaborasi dengan dokter
anestesi
Mengevaluasi hasil pemeriksaan
laboratorium untuk berkolaborasi
dengan dokter anestesi
Mengevaluasi hasil
Echocardiografi untuk
berkolaborasi dengan dokter
6

Kualifikasi
Kewenangan Kompetensi kerja
klinis
anestesi
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan
Indonesia (SDKI)
Menyusun rencana tindakan
berdasarkan diagnosa asuhan
Menetapkan keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi
Melakukan pasien berdasarkan kriteria
Evaluasi SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Persiapan Pra Kolaborasi menyiapkan obat
Anestesi anestesi dan obat emergensi
Kolaborasi menyiapkan mesin
anestesi dan kelengkapannya
Menyiapkan mesin suction pump
dan kelengkapannya
Menyiapkan video
laryngoscope / persiapan airway
sulit
Menyiapkan mesin blangket
warmer
Menyiapkan Syring pump
Menyiapkan penghangat cairan
infus / blood warmer
Menyiapkan base monitor vital
sign dan kelengkapannya
Intra Anestesia
Kolaborasi General intubasi
Persiapan General LMA
Tindakan
General Anestesi General Masker
General Intra vena
General intubasi kombinasi
dengan regional
Kolaborasi Regional Epidural
Persiapan
Tindakan Regional SAB
Regional Regional CSEA
Anestesi Regional PNB
Persiapan anestesi tindakan
elektif
Persiapan anestesi tindakan
emergensi
Kolaborasi Melakukan identifikasi pasien
Penatalaksanaan pada proses serah terima
Durante Anestesi Melakukan proses sign in
Kolaborasi dan asistensi
tindakan anestesi
Membebaskan jalan nafas
7

Kualifikasi
Kewenangan
MengaturKompetensi kerja
posisi pasien
klinis
Menilai level anestesi
Memantau keseimbangan O2
dan CO2
Memantau kebutuhan dan
keseimbangan cairan
Memantau haemodinamik
Memantau irama jantung
Menghitung perdarahan
Menilai respon efek obat
anestesi
Memantau tingkat kesadaran
dan reflek pasien.
Mendokumentasikan fase
perioperatif pada lember
anestesi
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan
Indonesia (SDKI)
Menyusun rencana tindakan
berdasarkan diagnosa asuhan
Menetapkan keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi
Melakukan pasien berdasarkan kriteria
Evaluasi SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Melakukan perawatan pasien di
ruang pulih sadar
Menilai score nyeri dan
menentukan rencana
keperawatan
Menilai Bromage Score
Menilai Aldrett Score
Modified PADSS ( Post Anestesi
Discharge Scoring System )
Pasca Anestesia
Asesmen Pasien Pemeriksaan Fisik
Pasca Anestesi
Mengukur Suhu
Mengukur tekanan darah
Menghitung Nadi
Mengukur skala nyeri
Mengukur skala risiko jatuh
Mengukur Bradden Score
Menghitung NIHSS
Menghitung EWS
Menghitung MEWS
Menghitung score VTE
Menghitung GCS
8

Kualifikasi
Kewenangan Kompetensi
Menghitung kerja
skor sedasi
klinis
Menghitung skala kekuatan otot
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan
Indonesia (SDKI)
Menyusun rencana tindakan
berdasarkan diagnosa asuhan
Menetapkan keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi
Melakukan pasien berdasarkan kriteria
Evaluasi SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Pemindahan pasien ke ruang
rawat inap
Prosedur pemulangan pasien
ODC
Kolaborasi dan asistensi
Kolaborasi dan tindakan anestesi di cathlab
asistensi anestesi Kolaborasi dan asistensi
pada operasi tindakan anestesi di radiologi
khusus Kolaborasi dan asistensi
tindakan anestesi di endoscopi
Kegawatdarurata
n
Pelayanan Code
Blue Melakukan RJPO
9

Lampiran 4

Daftar Kewenangan Klinis Perawat Anestesia PK III

Kualifikasi
Kewenangan Kompetensi kerja Mandiri Mandat Pengawasa
klinis
n
Pra Anestesi
Asesmen Pasien
Pra Anestesi Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
Mengukur Suhu
Mengukur tekanan darah
Menghitung Nadi
Mengukur Tinggi Badan
Mengukur Berat Badan
Mengukur skala nyeri
Mengukur skala risiko jatuh
Mengukur Bradden Score
Menghitung NIHSS
Menghitung EWS
Menghitung MEWS
Menghitung score VTE
Menghitung GCS
Menghitung skor sedasi
Menghitung skala kekuatan otot
Memberikan obat melalui oral
Memberikan obat melalui
sublingual
Memberikan obat melalui vagina
Memberikan obat melalui telinga
Memberikan obat melalui hidung
Memberikan obat melalui mata
Memberikan obat melalui kulit
Memberikan obat inhaler melalui
mulut
Memberikan obat melalui
Supositoria
Memberikan obat epidural
Memberikan injeksi
intramuskuler
Memberikan injeksi intra vena
Memberikan Injeksi subcutan
Memasang iv cateter
Memasang NGT
Memasang Folley Cateter
Mengambil sample darah vena
Mengambil sample darah arteri
Pemeriksaan
Penunjang Melakukan Perekaman EKG
10

Kualifikasi
Kewenangan Mengevaluasi hasi EKG
Kompetensi kerjauntuk
klinis berkolaborasi dengan dokter
anestesi
Mengevaluasi hasil pemeriksaan
laboratorium untuk berkolaborasi
dengan dokter anestesi
Mengevaluasi hasil
Echocardiografi untuk
berkolaborasi dengan dokter
anestesi
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan
Indonesia (SDKI)
Menyusun rencana tindakan
berdasarkan diagnosa asuhan
Menetapkan keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi
Melakukan pasien berdasarkan kriteria
Evaluasi SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Persiapan Pra Kolaborasi menyiapkan obat
Anestesi anestesi dan obat emergensi
Kolaborasi menyiapkan mesin
anestesi dan kelengkapannya
Menyiapkan mesin suction pump
dan kelengkapannya
Menyiapkan video laringoscope
atau persiapan airway sulit
Menyiapkan mesin blangket
warmer
Menyiapkan Syring pump
Menyiapkan penghangat cairan
infus / blood warmer
Menyiapkan base monitor vital
sign dan kelengkapannya
Intra Anestesia
Kolaborasi dan Arteri Blood Presure
asistensi tindakan Cateter Vena Central
pemasangan Swan-Ganz ( tekanan arteri
invasive monitor pulmonal )
Kolaborasi General intubasi
Persiapan General LMA
Tindakan
General Anestesi General Masker
General Intra vena
General intubasi kombinasi
dengan regional
Kolaborasi Regional Epidural
Persiapan
Tindakan Regional SAB
Regional Regional CSEA
Anestesi Regional PNB
Persiapan anestesi tindakan
11

Kewenangan Kualifikasi
Kompetensi kerja
klinis elektif
Persiapan anestesi tindakan
emergensi
Kolaborasi Melakukan identifikasi pasien
Penatalaksanaan pada proses serah terima
Durante Anestesi Kolaborasi dalam menentukan
premedikasi pasien
Melakukan proses sign in
Kolaborasi dan asistensi
tindakan anestesi
Membebaskan jalan nafas
Mengatur posisi pasien
Menilai level anestesi
Memantau keseimbangan O2 dan
CO2
Memantau kebutuhan dan
keseimbangan cairan
Memantau haemodinamik
Memantau irama jantung
Menghitung perdarahan
Kolaborasi dalam pemberian
terapi cairan
Kolaborasi dalam pemberian
tranfusi darah
Kolaborasi pemberian terapi
oksigen dengan Jacson Reesch
Kolaborasi pemberian terapi
oksigen dengan T Piece
Menilai respon efek obat
anestesi
Memantau tingkat kesadaran
dan reflek pasien.
Mendokumentasikan fase
perioperatif pada lembar
anestesi
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan
Indonesia (SDKI)
Menyusun rencana tindakan
berdasarkan diagnosa asuhan
Menetapkan keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi
Melakukan pasien berdasarkan kriteria
Evaluasi SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Melakukan perawatan pasien di
ruang pulih sadar
Menilai score nyeri dan
menentukan rencana
keperawatan
Menilai Bromage Score
12

Kewenangan Kualifikasi
Kompetensi
Menilai Aldrett Scorekerja
klinis
Menilai PADSS ( Post Anestesi
Discharge Scoring System)
Pasca Anestesia
Asesmen Pasien Anamnesa
Pasca Anestesi Pemeriksaan Fisik
Mengukur Suhu
Mengukur tekanan darah
Menghitung Nadi
Mengukur Tinggi Badan
Mengukur Berat Badan
Mengukur skala nyeri
Mengukur skala risiko jatuh
Mengukur Bradden Score
Menghitung NIHSS
Menghitung EWS
Menghitung MEWS
Menghitung score VTE
Menghitung GCS
Menghitung skor sedasi
Menghitung skala kekuatan otot
Memberikan obat melalui oral
Memberikan obat melalui
sublingual
Memberikan obat melalui vagina
Memberikan obat melalui telinga
Memberikan obat melalui hidung
Memberikan obat melalui mata
Memberikan obat melalui kulit
Memberikan obat inhaler melalui
mulut
Memberikan obat melalui
Supositoria
Memberikan obat epidural
Memberikan injeksi
intramuskuler
Memberikan injeksi intra vena
Memberikan Injeksi subcutan
Memasang iv cateter
Memasang NGT
Memasang Folley Cateter
Mengambil sample darah vena
Mengambil sample darah arteri
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan
Indonesia (SDKI)
13

Kualifikasi
Menyusun rencana tindakan
Kewenangan berdasarkan diagnosa asuhan
Menetapkan Kompetensi kerja
klinis keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi
Melakukan pasien berdasarkan kriteria
Evaluasi SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Pemindahan pasien ke ruang
rawat inap
Prosedur pemulangan pasien
ODC
Kolaborasi dan Kolaborasi persiapan anestesi
asistensi anestesi pada neonatus dan pediatrik
pada operasi Kolaborasi persiapan anestesi
khusus pada geriatri
Operasi Icterus obstruksi
Total Thyroidectomi
Total Laringectomi
TUR P / TUR B
Trepanasi CVA Bleeding
Trepanasi Tumor cerebri
SLTH
Thoracotomi
Laparotomi Resecti
Open Heart
Kolaborasi dan asistensi
tindakan anestesi di cathlab
Kolaborasi dan asistensi
tindakan anestesi di radiologi
Kolaborasi dan asistensi
tindakan anestesi di endoscopi
Manajemen
Nyeri
Asesmen pasien
nyeri Anamnesa
Pemeriksaan fisik
Menghitung skala nyeri
Memberikan obat melalui oral
Memberikan obat melalui
sublingual
Memberikan obat melalui kulit
Memberikan obat melalui
Supositoria
Memberikan obat epidural
Memberikan injeksi
intramuskuler
Memberikan injeksi intra vena
Memberikan Injeksi subcutan
Memasang iv cateter
Penetapan Menentukan diagnosa
Diagnosa keperawatan anetesi sesuai
Keperawatan dengan hasil asesmen dan
berdasarkan prioritas masalah
14

Kualifikasi
Kewenangan menggunakan standar Standar
Kompetensi kerja
klinis Diagnosa Keperawatan
Indonesia (SDKI)
Menyusun rencana tindakan
berdasarkan diagnosa asuhan
Menetapkan keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan Melakukan Intervensi non
intervensi farmakologi
keperawatan
Melakukan evaluasi kondisi
Melakukan pasien berdasarkan kriteria
Evaluasi SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Kegawatdarurata
n
Pelayanan Code
Blue Melakukan RJPO
Melakukan defibrilasi
15

Lampiran 5

Daftar Kewenangan Klinis Perawat Anestesia PK IV

Kualifikasi
Kewenangan
Kompetensi Kerja Mandir Mand Penga
Klinis
i at wasan
Pra Anestesia
Asesmen Pasien
Pra Anestesi Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
Mengukur Suhu
Mengukur tekanan darah
Menghitung Nadi
Mengukur Tinggi Badan
Mengukur Berat Badan
Mengukur skala nyeri
Mengukur skala risiko jatuh
Mengukur Bradden Score
Menghitung NIHSS
Menghitung EWS
Menghitung MEWS
Menghitung score VTE
Menghitung GCS
Menghitung skor sedasi
Menghitung skala kekuatan otot
Memberikan obat melalui oral
Memberikan obat melalui
sublingual
Memberikan obat melalui vagina
Memberikan obat melalui telinga
Memberikan obat melalui hidung
Memberikan obat melalui mata
Memberikan obat melalui kulit
Memberikan obat inhaler melalui
mulut
Memberikan obat melalui
Supositoria
Memberikan obat epidural
Memberikan injeksi intramuskuler
Memberikan injeksi intra vena
Memberikan Injeksi subcutan
Memasang iv cateter
Memasang NGT
Memasang Folley Cateter
Mengambil sample darah vena
Mengambil sample darah arteri
Pemeriksaan Melakukan Perekaman EKG
16

Kewenangan Kualifikasi
Kompetensi Kerja
Klinis
Penunjang
Mengevaluasi hasi EKG untuk
berkolaborasi dengan dokter
anestesi
Mengevaluasi hasil pemeriksaan
laboratorium untuk berkolaborasi
dengan dokter anestesi
Mengevaluasi hasil
Echocardiografi untuk
berkolaborasi dengan dokter
anestesi
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SDKI)
Menyusun rencana tindakan
Menetapkan berdasarkan diagnosa asuhan
keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi
Melakukan pasien berdasarkan kriteria
Evaluasi SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Persiapan Pre Kolaborasi menyiapkan obat
Anestesi anestesi dan obat emergensi
Kolaborasi menyiapkan mesin
anestesi dan kelengkapannya
Menyiapkan mesin suction pump
dan kelengkapannya
Menyiapkan video laringoscope
atau persiapanairway sulit
Menyiapkan mesin blangket
warmer
Menyiapkan Syring pump
Menyiapkan penghangat cairan
infus / blood warmer
Menyiapkan base monitor vital
sign dan kelengkapannya
Intra Anestesia
Kolaborasi dan Arteri Blood Presure
asistensi tindakan Cateter Vena Central
pemasangan Swan-Ganz ( tekanan arteri
invasive monitor pulmonal )
Kolaborasi General intubasi
Persiapan
General LMA
Tindakan
General Anestesi General Masker
General Intra vena
General intubasi kombinasi
dengan regional
Kolaborasi Regional Epidural
Persiapan Regional SAB
17

Kewenangan Kompetensi Kerja Kualifikasi


Klinis
Regional CSEA
Regional PNB
Persiapan anestesi tindakan
elektif
Persiapan anestesi tindakan
emergensi
Tindakan Melakukan identifikasi pasien
Regional pada proses serah terima
Anestesi Kolaborasi dalam menentukan
premedikasi pasien
Melakukan proses sign in
Kolaborasi dan asistensi tindakan
anestesi
Membebaskan jalan nafas
Mengatur posisi pasien
Kolaborasi Menilai level anestesi
Penatalaksanaan Memantau keseimbangan O2 dan
Durante Anestesi CO2
Memantau kebutuhan dan
keseimbangan cairan
Memantau haemodinamik
Memantau irama jantung
Menghitung perdarahan
Kolaborasi dalam pemberian
terapi cairan
Kolaborasi dalam pemberian
tranfusi darah
Kolaborasi pemberian terapi
oksigen dengan Jacson Reesch
Kolaborasi pemberian terapi
oksigen dengan T Piece
Menilai respon efek obat anestesi
Memantau tingkat kesadaran dan
reflek pasien.
Mendokumentasikan fase
perioperatif pada lembar anestesi
Pasca Anestesia
Asesmen Pasien Anamnesa
Pasca Anestesi
Pemeriksaan Fisik
Mengukur Suhu
Mengukur tekanan darah
Menghitung Nadi
Mengukur Tinggi Badan
Mengukur Berat Badan
Mengukur skala nyeri
Mengukur skala risiko jatuh
Mengukur Bradden Score
Menghitung NIHSS
Menghitung EWS
Menghitung MEWS
18

Kewenangan Kualifikasi
Kompetensi Kerja
Klinis Menghitung score VTE
Menghitung GCS
Menghitung skor sedasi
Menghitung skala kekuatan otot
Memberikan obat melalui oral
Memberikan obat melalui
sublingual
Memberikan obat melalui vagina
Memberikan obat melalui telinga
Memberikan obat melalui hidung
Memberikan obat melalui mata
Memberikan obat melalui kulit
Memberikan obat inhaler melalui
mulut
Memberikan obat melalui
Supositoria
Memberikan obat epidural
Memberikan injeksi intramuskuler
Memberikan injeksi intra vena
Memberikan Injeksi subcutan
Memasang iv cateter
Memasang NGT
Memasang Foly Cateter
Mengambil sample darah vena
Mengambil sample darah arteri
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SDKI)
Menyusun rencana tindakan
Menetapkan berdasarkan diagnosa asuhan
keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi
pasien berdasarkan kriteria
SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Melakukan perawatan pasien di
Melakukan ruang pulih sadar
Evaluasi Menilai score nyeri dan
menentukan rencana
keperawatan
Menilai Bromage Score
Menilai Aldrett Score
Menilai PADSS
Asuhan Keperawatan Anestesi khusus
Asesmen Pasien Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
19

Kewenangan Kompetensi Kerja Kualifikasi


Klinis Mengukur Suhu
Mengukur tekanan darah
Menghitung Nadi
Mengukur Tinggi Badan
Mengukur Berat Badan
Mengukur skala nyeri
Mengukur skala risiko jatuh
Mengukur Bradden Score
Menghitung NIHSS
Menghitung EWS
Menghitung MEWS
Menghitung score VTE
Menghitung GCS
Menghitung skor sedasi
Menghitung skala kekuatan otot
Memberikan obat melalui oral
Memberikan obat melalui
sublingual
Anestesia Khusus Memberikan obat melalui vagina
Memberikan obat melalui telinga
Memberikan obat melalui hidung
Memberikan obat melalui mata
Memberikan obat melalui kulit
Memberikan obat inhaler melalui
mulut
Memberikan obat melalui
Supositoria
Memberikan obat epidural
Memberikan injeksi intramuskuler
Memberikan injeksi intra vena
Memberikan Injeksi subcutan
Memasang iv cateter
Memasang NGT
Memasang Foly Cateter
Mengambil sample darah vena
Mengambil sample darah arteri
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SDKI)
Menyusun rencana tindakan
Menetapkan berdasarkan diagnosa asuhan
keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi
Melakukan pasien berdasarkan kriteria
Evaluasi SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Pemindahan pasien ke ruang
rawat inap
Prosedur pemulangan pasien
ODC
Kolaborasi dan Kolaborasi persiapan anestesi
asistensi anestesi pada neonatus dan pediatrik
pada operasi Kolaborasi persiapan anestesi
pada geriatri
20

Kewenangan Kompetensi Kerja Kualifikasi


Klinis
Operasi Icterus obstruksi
Total Thyroidectomi
Total Laringectomi
TUR P / TUR B
Trepanasi CVA Bloeding
Trepanasi Tumor cerebri
SLTH
Thoracotomi
Laparotomi Resecti
Open Heart
Kolaborasi dan asistensi tindakan
anestesi di cathlab
Kolaborasi dan asistensi tindakan
anestesi di radiologi
Kolaborasi dan asistensi tindakan
anestesi di endoscopi
khusus
Manajemen
Nyeri
Asesmen
pasien nyeri Anamnesa
Pemeriksaan
fisik
Menghitung
skala nyeri
Memberikan
obat melalui
oral
Memberikan
obat melalui
sublingual
Memberikan
obat melalui
kulit
Memberikan
obat melalui
Supositoria
Memberikan
obat epidural
Memberikan
injeksi
intramuskuler
Memberikan
injeksi intra
vena
Memberikan
Injeksi
subcutan
Memasang iv
cateter
Penetapan Menentukan
Diagnosa diagnosa
Keperawatan keperawatan
anetesi
sesuai
dengan hasil
asesmen dan
berdasarkan
21

Kualifikasi
prioritas
masalah
menggunakan
Kewenangan standar
Kompetensi Kerja
Klinis Standar
Diagnosa
Keperawatan
Indonesia
(SDKI)
Menyusun
rencana
tindakan
berdasarkan
diagnosa
asuhan
Menetapkan keperawatan
rencana anestesi
asuhan sesuai
dengan
Standar
Intervensi
Keperawatan
Indonesia
(SIKI)
Melakukan Melakukan
intervensi Intervensi non
keperawatan farmakologi
Melakukan
evaluasi
kondisi pasien
berdasarkan
kriteria
Melakukan SMART
Evaluasi sesuai
Standar
Luaran
Keperawatan
Indonesia
(SLKI)

Kegawatdarurata
n
Pelayanan Code
Blue Melakukan RJPO
Melakukan defibrilasi
22

Lampiran 6

Daftar Kewenangan Klinis Perawat Anestesia PK V

Kualifikasi
Kewenangan Kompetensi Kerja Mandir Mand Penga
Klinis
i at wasan
Pra Anestesia
Asesmen Pasien
Pra Anestesi Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
Mengukur Suhu
Mengukur tekanan darah
Menghitung Nadi
Mengukur Tinggi Badan
Mengukur Berat Badan
Mengukur skala nyeri
Mengukur skala risiko jatuh
Mengukur Bradden Score
Menghitung NIHSS
Menghitung EWS
Menghitung MEWS
Menghitung score VTE
Menghitung GCS
Menghitung skor sedasi
Menghitung skala kekuatan otot
Memberikan obat melalui oral
Memberikan obat melalui
sublingual
Memberikan obat melalui vagina
Memberikan obat melalui telinga
Memberikan obat melalui hidung
Memberikan obat melalui mata
Memberikan obat melalui kulit
Memberikan obat inhaler melalui
mulut
Memberikan obat melalui
Supositoria
Memberikan obat epidural
Memberikan injeksi intramuskuler
Memberikan injeksi intra vena
Memberikan Injeksi subcutan
Memasang iv cateter
Memasang NGT
Memasang Folley Cateter
Mengambil sample darah vena
Mengambil sample darah arteri
Pemeriksaan
Penunjang Melakukan Perekaman EKG
23

Kualifikasi
Kewenangan Mengevaluasi hasi EKG untuk
Kompetensi Kerja
Klinis berkolaborasi dengan dokter
anestesi
Mengevaluasi hasil pemeriksaan
laboratorium untuk berkolaborasi
dengan dokter anestesi
Mengevaluasi hasil
Echocardiografi untuk
berkolaborasi dengan dokter
anestesi
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SDKI)
Menyusun rencana tindakan
berdasarkan diagnosa asuhan
Menetapkan keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi
Melakukan pasien berdasarkan kriteria
Evaluasi SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Persiapan Pre Kolaborasi menyiapkan obat
Anestesi anestesi dan obat emergensi
Kolaborasi menyiapkan mesin
anestesi dan kelengkapannya
Menyiapkan mesin suction pump
dan kelengkapannya
Menyiapkan video laringoscope
atau persiapan airway sulit
Menyiapkan mesin blangket
warmer
Menyiapkan Syring pump
Menyiapkan penghangat cairan
infus / blood warmer
Menyiapkan base monitor vital
sign dan kelengkapannya
Intra Anestesia
Kolaborasi dan Arteri Blood Presure
asistensi tindakan Cateter Vena Central
pemasangan Swan-Ganz ( tekanan arteri
invasive monitor pulmonal )
Kolaborasi General intubasi
Persiapan
Tindakan General LMA
General Anestesi General Masker
General Intra vena
General intubasi kombinasi
dengan regional
Kolaborasi Regional Epidural
Persiapan Regional SAB
Tindakan
Regional Regional CSEA
Anestesi Regional PNB
24

Kewenangan Kompetensi Kerja Kualifikasi


Klinis Persiapan anestesi tindakan
elektif

Persiapan anestesi tindakan


emergensi
Melakukan identifikasi pasien
pada proses serah terima
Kolaborasi dalam menentukan
premedikasi pasien
Melakukan proses sign in
Kolaborasi dan asistensi tindakan
anestesi
Membebaskan jalan nafas
Mengatur posisi pasien
Menilai level anestesi
Kolaborasi Memantau keseimbangan O2 dan
Penatalaksanaan CO2
Durante Anestesi Memantau kebutuhan dan
keseimbangan cairan
Memantau haemodinamik
Memantau irama jantung
Menghitung perdarahan
Kolaborasi dalam pemberian
terapi cairan
Kolaborasi dalam pemberian
tranfusi darah
Kolaborasi pemberian terapi
oksigen dengan Jacson Reesch
Kolaborasi pemberian terapi
oksigen dengan T Piece
Menilai respon efek obat anestesi
Memantau tingkat kesadaran dan
reflek pasien.
Mendokumentasikan fase
perioperatif pada lembar anestesi
Pasca Anestesia
Asesmen Pasien Anamnesa
Pasca Anestesi
Pemeriksaan Fisik
Mengukur Suhu
Mengukur tekanan darah
Menghitung Nadi
Mengukur Tinggi Badan
Mengukur Berat Badan
Mengukur skala nyeri
Mengukur skala risiko jatuh
Mengukur Bradden Score
Menghitung NIHSS
Menghitung EWS
Menghitung MEWS
Menghitung score VTE
Menghitung GCS
Menghitung skor sedasi
25

Kewenangan Kualifikasi
Kompetensi Kerja
Klinis Menghitung skala kekuatan otot
Memberikan obat melalui oral
Memberikan obat melalui
sublingual
Memberikan obat melalui vagina
Memberikan obat melalui telinga
Memberikan obat melalui hidung
Memberikan obat melalui mata
Memberikan obat melalui kulit
Memberikan obat inhaler melalui
mulut
Memberikan obat melalui
Supositoria
Memberikan obat epidural
Memberikan injeksi intramuskuler
Memberikan injeksi intra vena
Memberikan Injeksi subcutan
Memasang iv cateter
Memasang NGT
Memasang Folley Cateter
Mengambil sample darah vena
Mengambil sample darah arteri
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SDKI)
Menyusun rencana tindakan
berdasarkan diagnosa asuhan
Menetapkan keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan Melakukan evaluasi kondisi
Evaluasi pasien berdasarkan kriteria
SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Melakukan perawatan pasien di
ruang pulih sadar
Menilai score nyeri dan
menentukan rencana
keperawatan
Menilai Bromage Score
Menilai Aldrett Score
Menilai PADSS
Asuhan Keperawatan Anestesi Spesifik
Asesmen Pasien Anamnesa
Anestesi spesifik Pemeriksaan Fisik
Mengukur Suhu
Mengukur tekanan darah
Menghitung Nadi
Mengukur Tinggi Badan
Mengukur Berat Badan
Mengukur skala nyeri
26

Kewenangan Kualifikasi
Kompetensi Kerja
Klinis Mengukur skala risiko jatuh
Mengukur Bradden Score
Menghitung NIHSS
Menghitung EWS
Menghitung MEWS
Menghitung score VTE
Menghitung GCS
Menghitung skor sedasi
Menghitung skala kekuatan otot
Memberikan obat melalui oral
Memberikan obat melalui
sublingual
Memberikan obat melalui vagina
Memberikan obat melalui telinga
Memberikan obat melalui hidung
Memberikan obat melalui mata
Memberikan obat melalui kulit
Memberikan obat inhaler melalui
mulut
Memberikan obat melalui
Supositoria
Memberikan obat epidural
Memberikan injeksi intramuskuler
Memberikan injeksi intra vena
Memberikan Injeksi subcutan
Memasang iv cateter
Memasang NGT
Memasang Foly Cateter
Mengambil sample darah vena
Mengambil sample darah arteri
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SDKI)
Menyusun rencana tindakan
berdasarkan diagnosa asuhan
Menetapkan keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi
Melakukan pasien berdasarkan kriteria
Evaluasi SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Kolaborasi dan Pemindahan pasien ke ruang
asistensi anestesi rawat inap
pada operasi Prosedur pemulangan pasien
khusus ODC
Kolaborasi persiapan anestesi
pada neonatus dan pediatrik
Kolaborasi persiapan anestesi
pada geriatri
Operasi Icterus obstruksi
Total Thyroidectomi
Total Laringectomi
TUR P / TUR B
Trepanasi CVA Bloeding
27

Kewenangan Kompetensi Kerja Kualifikasi


Klinis
Trepanasi Tumor cerebri
SLTH
Thoracotomi
Laparotomi Resecti
Open Heart
Kolaborasi dan asistensi tindakan
anestesi di cathlab
Kolaborasi dan asistensi tindakan
anestesi di radiologi
Kolaborasi dan asistensi tindakan
anestesi di endoscopi
Manajemen
Nyeri
Asesmen pasien
nyeri Anamnesa
Pemeriksaan fisik
Menghitung skala nyeri
Memberikan obat melalui oral
Memberikan obat melalui
sublingual
Memberikan obat melalui kulit
Memberikan obat melalui
Supositoria
Memberikan obat epidural
Memberikan injeksi intramuskuler
Memberikan injeksi intra vena
Memberikan Injeksi subcutan
Memasang iv cateter
Menentukan diagnosa
keperawatan anetesi sesuai
Penetapan dengan hasil asesmen dan
Diagnosa berdasarkan prioritas masalah
Keperawatan menggunakan standar Standar
Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SDKI)
Menyusun rencana tindakan
berdasarkan diagnosa asuhan
Menetapkan keperawatan anestesi sesuai
rencana asuhan dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan Melakukan Intervensi non
intervensi farmakologi
keperawatan
Melakukan evaluasi kondisi
Melakukan pasien berdasarkan kriteria
Evaluasi SMART sesuai Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI)
Kegawatdarurata
n
Pelayanan Code
Blue Melakukan RJPO
Melakukan defibrilasi
28
29

Logo RS Lampiran 7

BERITA ACARA PROSES KREDENSIAL

Pada hari ini ... Pukul ... wita, bertempat di Ruang ..... RS ….., telah dilakukan proses
kredensial terhadap perawat Anestesia;
Nama :
Tempat & tgl. Lahir :
Pendidikan :
No STR :
Alamat :
Perawat Anestesia : PK II / PK III / PK IV / PK V )*

dengan kesimpulan sebagai berikut :


………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Jakarta,……………..

Sub Komite Kredensial


Komite Keperawatan

( ..............................)
Ketua

Mitra Bestari
1. ….………………………..
2. .…………………………..
3. …………………………….
4. .…………………………..
5. .…………………………..
30

Logo RS Lampiran 8

Rekomendasi Sub Komite Kredensial

No :
Hal : Surat Rekomendasi
Lamp :

Kepada
Ketua Komite Keperawatan
ditempat

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :
Jabatan : Ketua Sub Komite Kredensial Komite Keperawatan

Dengan ini menyatakan bahwa


Nama :
Alamat :
Tempat/Tgl Lahir :
No STR :
Perawat Anestesi : PK II / PK III / PK IV / PK V )*

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan dokumen serta kegiatan pendukungnya terhadap
yang tersebut diatas, maka yang bersangkutan diberikan kewenangan klinis (Clinical Previllage)
keperawatan Anestesia PK II / PK III / PK IV / PK V )*
Hasil data pendukung untuk pemberian kewenangan klinis (Clinical Previllage) terlampir.
Demikian rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ................................... 20 ...


Sub Komite Kredensial Komite Keperawatan

( ..................................................... )
Ketua
31

Logo RS Lampiran 9
Rekomendasi Komite Keperawatan

No :
Hal : Surat Rekomendasi
Lamp : 1 gabung

Kepada
Yth Direktur Utama
RS .......

Cc: Direktur SDM & Diklat


RS …….

Di tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :
Jabatan : Ketua Komite Keperawatan
Dengan ini menyatakan bahwa
Nama :
Alamat :
Tempat/Tgl Lahir :
No STR :
Perawat Anestesi : PK II / PK III / PK IV / PK V )*
Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan dokumen serta kegiatan pendukungnya terhadap
yang tersebut diatas, maka yang bersangkutan diberikan kewenangan klinis (Clinical Previllage)
keperawatan Anastesia PK II / PK III / PK IV / PK V )*
Hasil data pendukung untuk pemberian kewenangan klinis (Clinical Previllage) terlampir.
Demikian rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ................................... 20...

Komite Keperawatan
RS

( ............................................. )
Ketua
32

Logo RS Lampiran 10

Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

SURAT KEPUTUSAN
No. ......

TENTANG PENUGASAN KERJA KLINIK


(CLINICAL APPOINTMENT) KEPERAWATAN ANESTESIA
RSU …..

DIREKTUR UTAMA RSU ….


Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan profesionalisme pelaksanaan asuhan
Keperawatan / kebidanan di rumah sakit diperlukan ketentuan dasar yang
mengatur tentang kewenangan dan penugasan kerja klinik semua staf
keperawatan dan kebidanan
b. Bahwa ketentuan tersebut menjadi dasar dalam manajemen klinis pasien
bagi perawat dan bidan
c. Bahwa ketentuan tersebut menjadi pedoman bagi manajemen rumah sakit.
d. Bahwa untuk terlaksananya: “good clinical governance” diperlukan
pengaturan penugasan kinik setiap kegiatan / aktifitas keperawatan / kebidanan
Mengingat : a. UU no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. UU no 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI no 1796/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI no HK.02.02./MenKes/148/I/2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
e. …… dsb

Memutuskan
Menetapkan
Pertama : Keputusan Direktur Utama RSU….. tentang Penugasan Kerja Klinik (Clinical
Appoinment) Keperawatan RSU …..
Kedua : Memberikan Penugasan Kerja Klinik kepada
Nama :
NIP :
Jabatan :
Lingkup Penugasan : Keperawatan Anestesia PK II / PK III / PK IV / PK V )*
Tempat Penugasan :
Ketiga : Kepada yang bersangkutan diberikan kewenangan untuk melaksanakan tugasnya
sesuai dengan kewenangan klinik (clinical previlage) yang telah ditentukan (terlampir)
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan / perubahan dalam keputusan ini akan
dilakukan perubahan sebagai mana mestinya
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali tiga tahun
lagi sejak ditetapkan
Ditetapkan di ........
pada tanggal ......................................... 2019
RS…..

………………………….
Direktur