Surat pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No hp :

Umur :

Menyatakan kepada pihak rumah sakit untuk meminta izin, membawa selang NGT, dan selang
Kateter, yang terpasang pada istri saya.

Nama :

Alamat :

No hp :

Umur :

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Saksi pertama saksi ke dua Medan,………………..20…….

Yang membuat pernyataan

(…………………..) (……………………….) (……………………………………)