Usia/Jenis Kelamin : …….…thn L / P Tanggal/Jam : ……………/…….
INDIKATOR HIJAU KUNING MERAH
A = Airway (Jalan Ada napas) Bebas/Tidak Bebas/Tidak sumbatan/suara Lihat & Dengarkan ada sumbatan ada sumbatan napas tambahan suara napas B = Breathing (Pernapasan) RR<20 RR>20 RR>30 Hitung RR C = Circulation (Sirkulasi) Nadi <100 Nadi 100-120 Nadi >120 Hitung Nadi Hitung CRT(Capirally Refill CRT<2 detik CRT>2 detik CRT>2 detik Time) D = Disability (Kesadaran) GCS 15 GCS 13-15 GCS<13 Nilai Kesadaran Skala Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat TOTAL KEPUTUSAN Sesuai Antrian Masuk IGD Masuk IGD
Petugas
(…………………..) RS. SITI KHODIJAH SEPANJANG Jl. Pahlawan 260 sepanjang
LEMBAR TRIASE PASIEN IGD
Nama Pasien : ………………….. No.RMK
Usia/Jenis Kelamin : …….…thn L / P Tanggal/Jam : ……………/…….
INDIKATOR HIJAU KUNING MERAH
A = Airway (Jalan Ada napas) Bebas/Tidak Bebas/Tidak sumbatan/suara Lihat & Dengarkan ada sumbatan ada sumbatan napas tambahan suara napas B = Breathing (Pernapasan) RR<20 RR>20 RR>30 Hitung RR C = Circulation (Sirkulasi) Nadi <100 Nadi 100-120 Nadi >120 Hitung Nadi Hitung CRT(Capirally Refill CRT<2 detik CRT>2 detik CRT>2 detik Time) D = Disability (Kesadaran) GCS 15 GCS 13-15 GCS<13 Nilai Kesadaran Skala Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat TOTAL KEPUTUSAN Sesuai Antrian Masuk IGD Masuk IGD