PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS PANGKALAN SUSU

KECAMATAN PANGKALAN SUSU
Jalan Ksatria No. 01 Pangkalan Susu- Telp. (0620) 51896

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.440- /SKD/ PKM/PS/II/ 2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah , Dokter Puskesmas Pangkalan Susu

Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat menerangkan dengan mengingat Sumpah

sewaktu menerima Jabatan bahwa :

Nama : Richie Nainggolan, S. Farm

Tempat/ Tgl. Lahir : Perdamean, 04 Juni 1988

Pekerjaan : CPNS

Alamat : Perdamean Dusun VII Tanjung Morawa

Menurut Hasil pemeriksaan kami pada hari ini , benar ianya berbadan " S E H A T ' .

Surat Keterangan ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan mengikuti Latihan Dasar ( Latsar ).

Demikian Surat Keterangan Dokter ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana perlunya.

Penglihatan : Baik

Pendengaran : Baik

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 60 kg

Golongan Darah :B

Test Buta Warna : Tidak Buta Warna

Pangkalan Susu, 04 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Cristina Damayanti

NIP. 19840104 201704 2 004