No.

RM :
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL Nama :
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri – Kendal Tgl. Lahir :
Telp. (0294) 641870 / 643756
(Tempelkan label identitas pasien)

ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP BEDAH (……………………………)

Tanggal Masuk :_________________________________ Jam Masuk : __________________________
⧠ ANAMNESIS ⧠ ALLOANAMNESIS
1. Keluhan utama :______________________________________________________________________________________________
2. Riwayat penyakit sekarang : ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu :___________________________________________________________________________________
4. Riwayat Penyakit Keluarga :_________________________________________________________________________________
5. Riwayat Alergi :__________________________________________________________________________________
Petugas Pasien/Keluarga

(Tanda tangan & nama terang) (tanda tangan & nama terang)
PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi Umum : Kesadaran :
TD : mmHg Nadi : x/m RR : x/m Suhu : 0
C SpO2 : %
STATUS GENERALIS : STATUS LOKALIS :
Ka Ki Ki Ka

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG MENDUKUNG DIAGNOSIS

DIAGNOSIS/MASALAH MEDIS ICD 10

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
RENCANA ASUHAN
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG TERAPI / TINDAKAN

TARGET ASUHAN

Yang Melakukan Pengkajian DPJP

Tanggal ___________________________Jam_____________________________

(____________________________________________)
Tanda tangan dan nama terang

RM.2.A.3