BLANGKO MONITORING PPI

PUSKESMAS SEI MESA

BULAN :……………………………Tahun 2019

1. Monitoring Sterilisasi

No Pernyataan Hasil
Monitoring
Ya Tidak
1 Tersedianya sterilisator
2 Tersedianya larutan klorin
3 Tersedianya air mengalir
4 Tersedianya autoclave
5 Tersedianya APD
6 Penyeterilan alat dengan sistem perebusan dilakukan selama 20
menit setelah air mendidih
7 Penyeterilan alat dengan menggunakan autoclave penyeterilan
dilakukan pada suhu 120ºC atau 137ºC
8 Penyeterilan dilakukan dalam cairan kimia dilakukan
perendaman selama 10 menit
9 Dalam melakukan dekontaminasi dilakukan perendaman alat
selama 10 menit
10 Pemberian label pada peralatan/bahan yang sudah steril di
tempat penyimpanan

2. Monitoring Pembuangan Sampah Infeksisus dan Cairan Tubuh

Hasil
No PERNYATAAN Monitoring
Ya Tidak
1 Petugas mengugunakan APD sewaktu membuang sampah
infeksisus dan cairan tubuh
2 Memastikan pembuangan sampah infeksisus dan cairan tubuh
pada tempat yang sudah ditentukan
3 Memastikan kebersihan tempat sampah infeksisus dan cairan
tubuh
4 Memastikan pembuangan sampah infeksisus dilakukan setiap
hari
5 Memastikan setelah melakukan prosedur tersebut petugas
melakukan kebersihan tangan
3. Monitoring pembuangan darah dan komponen darah

Hasil
Monitoring
No PERNYATAAN
Tida
Ya
k
1 Petugas mengugunakan APD sewaktu membuang darah ataupun
komponen darah
2 Memastikan tumpahan darah tidak ada di lantai

3 Memastikan pembuangan darah atau komponen darah pada

tempat yang sudah ditentukan
4 Memastikan pembersihan area yang terkena tumpahan darah
langsung dilakukan pembersihan dengan menggunakan spill kit
5 Memastikan APD yang digunakan dibuang ke limbah infeksius

6 Memastikan setelah melakukan prosedur tersebut petugas

melakukan kebersihan tangan

4. Monitoring limbah benda tajam dan jarum

Hasil
NO PERNYATAAN Monitoring

Ya Tidak
1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai keorang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan

container

4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak khusus (tahan

tusuk dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau

disegel dan di buang ketempat penyimpanan sampah sementara
5. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum / benda tajam

Hasil
NO PERNYATAAN Monitoring

Ya Tidak
1 Petugas tertusuk jarum/ benda tajam

2 Memastikan Penanganan tertusuk jarum/ benda tajam sesuai

SOP

3 Memastikan petugas melakukan penyuntikan yang aman sesuai

SOP

6. Monitoring Alat Pelindung Diri (APD)

RUANGAN BP.UMUM
Sarung
Masker Pelindung
Prosedur Tangan Apron Penutup Kepala
Mata
ya tidak ya tidak
Pemeriksaan,
pembersihan,
pembalutan luka
menyuntik obat
Memasang urin kateter

RUANGAN KIA
Sarung
Masker Pelindung
Prosedur Tangan Apron Penutup Kepala
Mata
ya Tidak ya tidak
Pemasangan IUD
Pemeriksaan,
pembersihan,
pembalutan luka
Pemasangan inplant
menyuntik obat
Memasang urin kateter

RUANGAN FARMASI
Sarung Tangan Masker Penutup Kepala
Prosedur
ya tidak Ya tidak ya tidak
Peracikan obat -
 RUANGAN GIGI
Sarung
Masker Pelindung
Prosedur Tangan Apron Penutup Kepala
Mata
ya tidak ya Tidak
Pemeriksaan,
penambalan gigi,
pembersihan karang gigi
Pencabutan gigi
menyuntik obat

CLEANING SERVICE
Sarung Tangan Masker
Prosedur Tida
ya tidak Ya
k
Mengelola sampah
dan limbah
Membersihkan
lingkungan
Membersihkan kamar
mandi

LABORATORIUM
Sarung
Masker Pelindung Jas Lab Penutup
Prosedur Tangan
Mata Kepala
ya Tidak ya tidak ya tidak
Mengambil
sample
Memeriksa
sample

Petugas Monitoring

………………………