PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG DALAM
1771
Jl. Tanjung Raya I Telp : (0561) 570919
PONTIANAK

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. DASAR : No : 094/ /PKD-BOK/I/2020

II. NAMA PETUGAS : 1. ....................................
: 2. .....................................
III. NAMA KEGIATAN : Pembinaan Posyandu Balita
IV. PELAKSANAAN KEGIATAN :

1. RENCANA DAN REALISASI

Rencana Realisasi
Waktu Tempat Sasaran Waktu Tempat Sasaran

Hari : Posyandu Bayi, Balita, Hari : ................ Posyandu Bayi, Balita,

.................... Bumil, WUS Bumil, WUS
..................... .......................

Tanggal : Tanggal :
.................. ................

2. HASIL TEMUAN SEBELUMNYA

CATATAN HASIL KEGIATAN BULAN LALU

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

3. TAHAPAN KEGIATAN
NO KEGIATAN / TAHAPAN REALISASI PELAKSANAAN KETERANGAN
1 Penanggung jawab program Sosialisasi jadwal posyandu
membuat rencana pelaksanaan sudah diinformasikan melalui
kegiatan pembinaan posyandu pertemuan rutin kader dan wa
balita di wilayah kerja Puskesmas grup posyandu
Siantan Hulu
2 Petugas menyiapkan sarana dan Form pencatatan dan pelaporan
prasarana untuk kegiatan seperti sudah dibuat dan disiapkan untuk
surat tugas, form daftar nama kepentingan pertanggungjawaban
yang hadir, lembar hasil kegiatan kegiatan
3 Petugas menghubungi kader Koordinasi dengan kader
yang akan melaksanakan posyandu
posyandu, tentang kepastian hari
pelaksanaan posyandu
4 Petugas melakukan kunjungan ke Kegiatan posyandu dilaksanakan
posyandu sesuai jadwal yang direncanakan
5 Petugas melakukan pelayanan pengukuran anthropometri,
kesehatan seperti : pengukuran pemeriksaan kehamilan, KB,
anthropometri, pemeriksaan Imunisasi, SDIDTK, PMT,
kehamilan, KB, Imunisasi, Konseling
SDIDTK
6 Setelah pelaksanaan kegiatan Evaluasi kegiatan dilakukan
posyandu selesai, petugas setelah posyandu selesai dengan
mengevaluasi kegiatan dan seluruh kader posyandu
mendokumentasikan kegiatan
7 Petugas melaporkan kegiatan Laporan dan dokumentasi sudah
kepada penanggung jawab dibuat lengkap
program

4. CAPAIAN HASIL

NO URAIAN KETERANGAN
1 KADER yang ada : ................... orang
yang hadir : ................... orang

2 PELAYANAN PEMANTAUAN 0-5 bl 6-11 bl 12-23 bl 24-59 bl 0-59 bl

PERTUMBUHAN
S : Jumlah seluruh balita yang ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
ada di wilayah posyandu
K : Jumlah balita yang memiliki ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
KMS
D : Jumlah balita yang datang ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
dan ditimbang
N : Jumlah balita yang naik BB ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
nya sesuai KBM
BGM : Jumlah balita bawah ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
garis merah
T : Jumlah balita tidak naik BB ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
nya satu kali
2T : Jumlah balita tidak naik BB ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
nya dua kali berturut-turut
Jumlah bayi yang ASI Eksklusif ........ org
(0-5 bulan)
Jumlah bayi yang lulus ASI ........ org
Eksklusif (5 bulan 29 hari)

3 IMUNISASI
Jumlah bayi / balita yang di ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
Imunisasi
Hb 0 ........ org
BCG ........ org
Pentavalen 1 ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
Pentavalen 2 ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
Pentavalen 3 ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
Polio 1 ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
Polio 2 ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
Polio 3 ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
Polio 4 ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
IPV ........ org ........ org
MR ........ org ........ org ........ org ....... org
Booster Pentavalen ........ org ........ org ........ org ....... org
Booster MR ........ org ........ org ........ org ....... org
IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) ........ org ........ org ........ org ....... org
4 PELAYANAN KEHAMILAN
Sasaran Ibu Hamil ........ org
Jumlah Ibu Hamil diperiksa ........ org

5 PELAYANAN KB ........ org

Pil ........ org
Suntik ........ org
Kondom ........ org

6 PELAYANAN PROMOSI
KESEHATAN
Penyuluhan Kelompok
Media Penyuluhan
Materi Penyuluhan
........ org
........................................................................................................
........................................................................................................

7 PELAYANAN PEMANTAUAN diperiksa sesuai meragukan penyimpangan dirujuk

PERKEMBANGAN (SDIDTK)
0 bulan ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
3 bulan ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
6 bulan ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
9 bulan ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
12 bulan ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
15 bulan ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
18 bulan ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
24 bulan ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
36 bulan ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
48 bulan ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org
59 bulan ........ org ........ org ........ org ........ org ....... org

8 JUMLAH SASARAN BAYI BALITA BUMIL

POSYANDU TIDAK DATANG
........ org ........ org ........ org
9 JUMLAH KUNJUNGAN BAYI BALITA BUMIL
RUMAH
........ org ........ org ........ org

5. LINTAS PROGRAM / LINTAS SEKTOR TERKAIT

LINTAS PROGRAM
PJ UKM Gizi, KIA, Imunisasi, KB,
SDIDTK, Promkes
LINTAS SEKTOR
Ketua RT, RW, PKK, Pokjanal
Posyandu, PLKB Kelurahan
PERAN
PJ UKM Gizi berperan dalam pemantauan pertumbuhan
balita secara rutin, PJ UKM KIA berperan dalam
pemantauan kesehatan ibu hamil dan nifas serta bayi baru
lahir, PJ UKM Imunisasi berperan dalam pemberian
imunisasi kepada bayi dan balita, PJ UKM SDIDTK
berperan dalam pemantauan perkembangan sesuai umur,
PJ UKM KB berperan dalam metode KB yang digunakan
ayah / ibu balita dan WUS, PJ UKM Promkes berperan
dalam penyampaian informasi kesehatan dan media
promosi kesehatan
PERAN
Ketua RT dan RW berperan dalam memobilisasi warga
untuk datang ke posyandu dan membawa balitanya
ditimbang, PKK dan pokjanal posyandu berperan dalam
pembinaan manajemen posyandu, PLKB Kelurahan
berperan dalam kegiatan program KB
 6. IDENTIFIKASI RESIKO YANG DITEMUKAN
JENIS RESIKO SAAT KEGIATAN (MANAJEMEN / FISIK)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................

7. MASUKAN / UMPAN BALIK DARI SASARAN

PEMBERI MASUKAN / UMPAN BALIK
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........................................................................

8. REKOMENDASI
HASIL TANYA JAWAB / DISKUSI DENGAN SASARAN
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................

Pontianak,...................................
Penanggung Jawab Pelaksana Program Posyandu Balita
Program Posyandu Balita, Nama Petugas Turun Lapangan,

Husnawati, SKM 1. .....................................

NIP. 19861217 201001 2 013 2. .....................................

Mengetahui,
Penanggung Jawab UKM,

Yulida, A.Md.Keb, SKM

NIP. 19791107 200502 2 005