Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN JASINGA
KANTOR KEPALA DESA BARENGKOK
Alamat: Jl. Raya Bagoang-Jagabaya Km.03 Kec. Jasinga 16670

SURAT KETERANGAN ANGKUTAN HASIL BUMI


Nomor:435/ / /20......

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Barengkok


Kecamatan Jasinga Kabupaten Bogor,menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
Nama :......................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................................

Nama tersebut bermaksud untuk Menebang dan/mengangkut hasil bumi


berupa, ................................................. Sebanyak, .............................. hasil bumi
tersebut diproduksi dari tanah milik ............... Nomor SPPT, ........7 Persil, ............
Kikitir atas nama, .......................................................... Hasil bumi tersebut akan
dibawa/diangkut ke, .......................... oleh jenis kendaraaan
berupa, .......................... No Polisi, ..................

Demikian Surat Keterangan Angkutan Hasil Bumi ini dibuat dengan


sesungghunya, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barengkok,.....................................2015

Kepala Desa Barengkok

HERMAWAN SETIAWAN