ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN STROKE HEMORAGIC
DI RUANG HCU RS PKU AISYIYAH BOYOLALI

DISUSUN OLEH :
NAJWA
SN172062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Tanggal Masuk HCU : 19/09/2018 Jam : 14.00
Tanggal Pengkajian : 19/09/2018 Jam : 14.30
Metode Pengkajian : Hetero-anamnesa

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 80 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Tani
f. Alamat : Salamrejo
g. Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
h. No. Registrasi : 1233xx
i. Dokter : Dr. Sp.Pd & Dr. Sp.Ps
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 40Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Salamrejo
f. Hubungan dengan klien: anak kandung

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama: Pasien tidak sadarkan diri
2. Riwayat penyakit sekarang: Keluarga pasien mengatakan pada pukul ±09.00 tadi
pagi pasien ditemukan dalam kondisi tidak sadar di kamarnya. Keluarga
mengatakan pasien sebelumnya sehat-sehat saja, tidak ada mengeluhkan sakit dan
masih beraktifitas seperti biasa. Kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit melalui
IGD dalam keadaan tidak sadar. Didapatkan hasil pengkajian, kesadaran
somnolen, GCS: 5 dengan nilai E:2 M:1 V:2, pupil (+), isokor, TTV TD:
200/110mmHg, HR: 58x/i, RR: 20x/i, S:36,6°C, SPO2: 94%.
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak ±11 bulan yang lalu
1) Kanak-kanak: keluarga pasien mengatakan tidak ada
2) Kecelakaan: keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah kecelakaan
3) Pernah dirawat: keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah
dirawat inap
4) Operasi: keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah menjalani
prosedur operasi.
b. Alergi: keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi pada obat
dan makanan
c. Imunisasi: keluarga pasien mengatakan tidak tahu
d. Kebiasaan: keluarga pasien mengatakan pasien suka minum teh pahit
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
dan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti pasien.
Genogram :

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Hubungan
= Keturunan

= Pasien
= Tinggal serumah

X = Meninggal

5. Riwayat Kesehatan lingkungan: keluarga pasien mengatakan kebersihan rumah

terjaga

C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
Pasien terpasang OPA, adanya sekret, terdapat snoring, tidak terdapat napas
cuping hidung, tidak terdapat retraksi dinding dada & penggunaan otot bantu
napas, tidak ada oedem pada mulut, RR: 20x/i, suara dasar vesikuler.
2. Blood
HR: 58x/i, TD: 200/110mmHg, CRT: <2 detik, Akral teraba dingin, suhu:
36.6°C, kulit lembab, SPO2: 94% Tidak terdapat perdarahan.
 3. Brain
Keasadaran somnolen, GCS: 5 (E: 2, M: 1, V: 2), ukuran pupil ki/ka: ±2/2 mm.
Reaksi pupil positif saat diberikan cahaya.
4. Bladder
Pasien terpasang DC no. 16, urin berwarna kuning pekat, jumlah urin
900cc/8jam.
5. Bowel
Pasien belum BAB selama dirawat di ruang HCU, total nutrisi yang didapatkan
dari sonde sebanyak 150cc/8jam, cairan infus serta obat injeksi sebanyak 420
cc/8jam.
6. Bone
Fungsi muskuloskeletal pasien tidak terganggu, pasien tampak lemah karena
penurunan kesadaran, pasien bedrest total, ADL pasien dibantu oleh perawat &
keluarga. Kekuatan oto 1/1 1/1.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a. Kesadaran: somnolen, penurunan kesadaran, tampak lemah
b. Tanda-tanda vital:
1) TD : 200/110 mmHg
2) Nadi
 Frekuensi : 58x/i
 Irama : teratur
 Kekuatan/isi : kuat
3) Respirasi
 Frekuensi : 20x/i
 Irama : teratur
4) Suhu : 36,6°C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : mesocephal
b. Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi
c. Rambut : beruban, tipis
d. Muka : simetris, tidak ada oedem
1) Mata
 i. Palpebra : tidak ada oedem
ii. Konjungtiva : ananemis
iii. Sklera : anikterik
iv. Pupil : isokor
v. Diameter ka/ki : ±2mm
vi. Reflek terhadap cahaya :+
vii. Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
2) Hidung : simetris, tidak ada polip & sinusitis, terpasang selang NGT,
terpasang selang O2 nassal canule 5L/m
3) Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, terpasang OPA
4) Gigi : tidak lengkap, terdapat karang gigi
5) Telinga : simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen
3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran vena jugularis
4. Dada
a) Paru-paru
Inspeksi : ekspansi paru ka/ki simetris, tidak terdapat penggunaan oto bantu
napas
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
b) Jantung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan, iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : BJ I – BJ II normal
5. Abdomen
Inspeksi: tidak ada asites & distensi, tidak ada lesi
Auskultasi: bising usus terdenga 10x/menit
Perkusi: tympani
Palpasi: tidak terjadi distensi abdomen, tidak ada pembesaran hati
6. Genitalia: tidak ada masalah, terpasang DC no.16
7. Rektum : tidak ada masalah, tidak ada hemoroid
8. Ekstermitas:
 a. Atas : terpasang selang infus RL pada ekstremitas kiri
Kekuatan otot ka/ki: 1/1
ROM ka/ki: pasif
CRT ka/ki: <2dtk
Perubahan bentuk tulang: tidak ada
Perabaan akral: dingin
b. Bawah
Kekuatan otot ka/ki: 1/1
ROM ka/ki: pasif
CRT ka/ki: <2dtk
Perubahan bentuk tulang: tidak ada
Perabaan akral: dingin

9. Balance cairan :
IWL: 15xBB/24jam= 15x40/24= 200cc/8jam
 input:
- infus & injeksi : 420 cc/8jam
- sonde : 150 cc/8jam
Total : 570cc/8jam
 output :
- urine : 900 cc/8 jam
- IWL : 200cc/8jam
Balance: input-output = 570 cc-1100 cc = -530 cc/8jam
 E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Ket.
Tgl/Jam Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hasil
19/09/20 DARAH
18 Hb 12,1 g/dl L:13-18/ P:11-16 Normal
13.24 Leukosit 4,7 ribu 4,0-11,0 Normal
WIB Trombosit 243 ribu 150-450 Normal
Hematokrit 35 % L:40-50/ P:37-45 Rendah
Hitung Jenis:
Segmen 69 % 50-70 Normal
Limfosit 26 % 20-40 Normal
MID 5
Golongan darah O A,B,AB,
Kimia Darah: O
GDS 138 <110 Tinggi
Ureum 22 mg/dl 10-50 Normal
Kreatinin 0,7 mg/dl 0,7-1,4 Normal
Cholesterol total 194 mg/dl 140-250 Normal

Hasil pemeriksaan CT-Scan

Kesan: Ischemic cerebri lobus ociptalis sinistra dengan oedem cerebri
 F. TERAPI
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik
Kandungan
Cairan IV:
RL 60tpm Cairan infus steril Mengganti cairan & elektrolit

Manitol 150cc/6jam Diuretik osmotik Menurunkan tekanan

serebrospinal dan tekanan
intraokuler
Obat
Parenteral:
Kalnex 250mg/8j Anti fibrinotik Mengatasi masalah perdarahan
abnormal

Zybac 1gr/12j Antibiotik Mengobati infeksi bakteri

Ranitidin 50mg/12j H2 histamine blocker Mengurangi jumlah asam

lambung dalam perut

Citicolin 500mg/8j Neurotonik/neurotropik Meningkatkan metabolisme

vasodilator perifer glukosa di otak, aliran darah &
oksigen otak

Catapres drip 0,15mg/12j Antihipertensi, Meningkatkan efek

chloridine Hcl antihipertensi dari diuretik,
vasodilator, B-bloker, dengan
antidepresan trisiklik
menurunkan tekanan darah
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No.CM : 1233xx
Umur : 80 tahun Dx. Medis : Stroke hemoragic
Hari/Tgl/Jam Data fokus Problem Etiologi
Rabu/ 19-09- DS: - Ketidakefektifan Hipertensi
2018/ DO: perfusi jaringan
14.30  Pasien tampak lemah otak (00201)
 Penurunan kesadaran
 Kesadaran somnolen, GCS: 5
dengan nilai E:2 M:1 V:2
 Pupil isokor, reaksi pupil +,
diameter ka/ki ±2mm
 Pasien mempunyai riwayat
hipertensi sejak ±11 bulan
yang lalu
 Hasil CT-Scan, kesan:
Ischemic cerebri lobus
ociptalis sinistra dengan
oedem cerebri
DS: - Ketidakefektifan Mukus berlebih
DO: bersihan jalan
 Pasien terpasang OPA napas (00031)
 Adanya sekret
 Terdapat bunyi snoring
DS: - Hambatan Gangguan
DO: mobilitas fisik neuromuskular
 Pasien tampak lemah, (00085)
penurunan kesadaran
 Kekuatan otot 1/1 1/1, ROM
pasif
 Pasien bedrest total
 ADL pasien dibantu oleh
perawat & keluarga
 DS: - Hambatan Gangguan
DO: komunikasi verbal fisiologis
 Pasien tampak lemah, (00051) (penurunan
penurunan kesadaran sirkulasi ke otak)
 Pasien tidak ada kontak mata,
tidak mampu bicara
DS: - Defisit perawatan Gangguan
DO: diri: mandi, neuromuskular
 Pasien mengalami penurunan berpakaian, makan
kesadaran & tampak lemah eliminasi (00108-
 Pasien tampak besrest total 000110)
 ADL pasien dibantu oleh
perawat & keluarga
DS:- Gangguan menelan Gangguan
DO: (00103) neuromuskular
 Pasien terpasang selang NGT
 Pasien bedrest total
 Pasien mengalami penurunan
kesadaran

Prioritas diagnosa keperawatan:

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d. hipertensi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. mukus berlebih
3. Gangguan menelan b.d. gangguan neuromuskular
4. Hambatan mobilitas fisik b.d. gangguan neuromuskular
5. Hambatan komunikasi verbal b.d. gangguan neuromuskular
6. Defisit perawatan diri b.d. gangguan neuromuskular
III. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
Hari/Tgl/Ja No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Ttd/
m Dx (NOC) nama
Rabu/ 19- I Setelah dilakukan tindakan Monitor neurologi (2620) Njw
09-2018/ keperawatan selama 2x24jam 1. Monitor tingkat kesadaran
14.30 diharapkan perfusi jaringan 2. Monitor tanda-tanda vital
otak tidak terganggu, dengan 3. Monitor reflek batuk &
kriteria hasil: muntah
Perfusi jaringan: otak 4. Monitor bentuk otot, gerakan
(0406) motorik
 Kegelisahan dari skala 2 5. Monitor refleks pupil
menjadi skala 4
 Kognisi terganggu dari
skala 2 menjadi skala 4
 Penurunan tingkat
kesadaran dari skala 2
menjadi skala 4
II Setelah dilakukan tindakan Monitor pernapasan (3350) Njw
keperawatan selama 2x24jam 1. Monitor suara napas
diharapkan bersihan jalan tambahan
napas pasien tidak terganggu, 2. Monitor pola napas
dengan kriteria hasil: 3. Monitor saturasi oksigen
Status pernapasan: pada pasien
kepatenan jalan napas 4. Kaji perlunya penyedotan
(0410) pada jalan napas
 Tersedak dari skala 2
menjadi skala 4
 Suara napas tambahan
dari skala 2 menjadi skala
4
 Akumulasi sputum dari
skala 2 menjadi skala 4
III Setelah dilakukan tindakan Pencegahan aspirasi (3200) Njw
keperawatan selama 2x24jam 1. Monitor tingkat kesadaran,
diharapkan gangguan kemampuan menelan
menelan teratasi, dengan 2. Pertahankan kepatenan jalan
kriteria hasil: napas
Pencegahan aspirasi (1918) 3. Beri makanan dalam jumlah
 Menghindari faktor-faktor sedikit
risiko dari skala 2 menjadi 4. Periksa posisi NGT sebelum
skala 4 pemberian makan
 Memilih makanan sesuai
dengan kemampuan
menelan dari skala 2
menjadi skala 4
 Mempertahankan
kebersihan mulut dari
skala 2 menjadi skala 4
IV Setelah dilakukan tindakan Monitor neurologi (2620) Njw
keperawatan selama 2x24jam 1. Monitor tingkat kesadaran
diharapkan mobilitas fisik 2. Monitor tanda-tanda vital
tidak terganggu, dengan 3. Monitor refleks pupil
kriteria hasil: 4. Monitor refleks batuk dan
Koordinasi pergerakan muntah
(0212) 5. Monitor gerakan motorik
 Kontraksi kekuatan otot
dari skala 2 menjadi skala
4
 Kontrol gerakan dari skala
2 menjadi skala 4
 Keseimbangan gerakan
dari skala 2 menjadi skala
4
V Setelah dilakukan tindakan Peningkatan komunikasi Njw
keperawatan selama 2x24jam (4976)
 diharapkan komunikasi
verbal tidak ada hambatan,
dengan kriteria hasil:
Komunikasi:
mengekspresikan (0903)
 Menggunakan bahasa
lisan : vokal dari skala 2
menjadi skala 4
 Menggunakan bahasa
isyarat dari skala 2
menjadi skala 4
 Menggunakan bahasa
nonverbal dari skala 2
menjadi skala 4
VI Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24jam
diharapkan pasien tidak
mengalami defisit perawatan
diri, dengan kriteria hasil:
Perawatan diri: aktifitas
sehari-hari (0300)
 Makan dari skala 2
menjadi skala 4
 Berpakaian dari skala 2
menjadi skala 4
 Toileting dari skala 2
menjadi skala 4
 Mandi dari skala 2
menjadi skala 4
 Memposisikan diri dari
skala 2 menjadi skala 4
1. Monitor kecepatan berbicara,
tekanan, volume
2. Kenali emosi dan perilaku
fisik pasien sebagai bentuk
komunikasi
3. Ungkapkan pertanyaan
dimana pasien dapat
menjawab dengan
menggunakan jawaban
sederhana ya atau tidak
4. Ulangi apa yang disampaikan
pasien untuk menjamin
akurasi
Bantuan perawatan diri (1800) Njw
1. Monitor kemampuan
perawatan diri secara mandiri
2. Monitor kebutuhan pasien
terkait dengan alat-alat
kebersihan & makan
3. Berikan lingkungan yang
terapeutik dengan
memastikan lingkungan yang
tertutup
4. Bantu pasien menerima
kebutuhan pasien dengan
kondisi ketergantungannya
IV. TINDAKAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Ttd/na
Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Klien
ma
Rabu/19/09- I, IV Memonitor tanda-tanda O: TD: 200/110mmHg, N:58x/i, Njw
2018 vital RR:20x/i, S: 36,6°C
14.35 WIB
I,III,IV Memonitor tingkat O: kesadaran somnolen, GCS: Njw
14.40 kesadaran & kemampuan E:2 M:1 V:2, tampak lemah,
menelan tidak mampu menelan

14.42 I,IV Memonitor reflek batuk O: pasien ada reflek batuk Njw
& muntah

14.44 I,IV Memonitor reflek pupil O: reflek pupil (+) Njw

14.45 I,IV Memonitor bentuk otot, O: bentuk otot tidak ada Njw
gerakan motorik kelainan otot 1/1 1/1 M:1

14.46 II Memonitor pola napas O: pola napas teratur, RR: 20x/i, Njw
adanya sekret tertahan

14.47 II Memonitor saturasi O: SPO2 94% Njw

oksigen
O: pasien tidak mampu bicara. Njw
14.50 V Memonitor kecepatan Hanya mengerang
bicara, tekanan, volume

15.00 II Mengkaji perlunya O: pasien dilakukan suction,

penyedotan jalan napas masih terdengar snoring Njw

15.05 VI Memonitor kemampuan O: pasien tidak mampu

perawatan diri secara melakukan perawatan diri Njw
mandiri karena penurunan kesadaran
15.10 VI Memonitor kebutuhan O: kebutuhan pasien dipenuhi Njw
pasien terkait dengan alat- oleh perawat & keluarga, pasien
alat kebersihan dan bedrest total
makan

15.15 III Mempertahankan O: pasien telah terpasang OPA, Njw

kepatenan jalan napas posisi pasien semi fowler

17.00 III Memeriksa posisi NGT O: posisi NGT lebih tinggi dari Njw
sebelum pemberian posisi tubuh pasien
makan/sonde

17.25 III Memberikan makan O: sonde diberikan sebanyak Njw

dalam jumlah sedikit 150cc

17.30 V Mengenali emosi & O: pasien tidak mampu Njw

perilaku fisik pasien berkomunikasi
sebagai bentuk
komunikasi

17.35 V Mengungkapkan O: pasien hanya mampu Njw

pertanyaan sederhana mengerang, kata tidak bermakna
agar pasien dapat
menjawab ya atau tidak

17.40 V Mengulangi apa yang O: pasien tidak mampu Njw

disampaikan pasien untuk mengulangi apa yang
menjamin akurasi disampaikan

18.00 VI Memberikan lingkungan O: saat perawatan diri privasi Njw

yang terapeutik dengan pasien telah terjaga dengan
memastikan lingkungan menutup tirai
yang tertutup
 18.15 VI Membantu pasien O: semua kebutuhan pasien Njw
menerima kebutuhannya dibantu oleh perawat &
terkait dengan kondisi keluarga
ketergantungannya
Kamis/ I,II,IV Memonitor tanda-tanda O: TD: 195/119mmHg N:94x/i Njw
20/09-2018/ vital RR:17x/i S:36°C
14.00
I,III,IV Memonitor tingkat O: kesadaran apatis GCS E:2 Njw
14.05 kesadaran & kemampuan M:1 V:1, tampak lemah, pasien
menelan tidak mampu menelan

14.10 I,IV Memonitor refleks batuk O: pasien ada reflek batuk Njw
& muntah

14.12 I,IV Memonitor reflek pupil O: reflek pupil (+) Njw

14.15 I,IV Memonitor bentuk otot, O: kekuatan otot 1/1 1/1 M:1 Njw
gerakan motorik

14.17 II Memonitor saturasi O: SPO2: 92% Njw

oksigen

15.00 II Mengkaji perlunya O: pasien dilakukan suction, Njw

penyedotan jalan napas sekret masih ada, terdengar
snoring

17.20 III Memberikan makan O: sonde diberikan ±150cc Njw

dalam jumlah sedikit

17.30 VI Memonitor kebutuhan O: kebutuhan pasien dipenuhi Njw

pasien terkait dengan alat- oleh perawat & keluarga, pasien
alat kebersihan &” makan bedrest total
17.40 V Mengenali emosi & O: pasien masih penurunan Njw
perilaku fisik pasien kesadaran & tidak mampu
sebagai bentuk berkomunikasi
komunikasi

17.45 V Mengungkapkan O: pasien tidak mampu Njw

pertanyaan sederhana menjawab pertanyaan
agar pasien dapat sederhana, hanya mengerang
menjawab ya atau tidak

17.50 V Mengulangi apa yang O: pasien masih tidak mampu Njw

disampaikan pasien untuk karena penurunan kesadaran
menjamin akurasi

18.00 VI Memberikan lingkungan O: perawatan diri pasien Njw

yang terapeutik dengan dilakukan dengan menjaga
memastikan lingkungan privasi menutup tirai
yang tertutup

19.00 VI Membantu pasien O: kebutuhan pasien dibantu Njw

menerima kebutuhannya oleh perawat & keluarga
terkait dengan kondisi
ketergantungannya
V. CATATAN PERKEMBANGAN/ EVALUASI
Hari/Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Ttd/ nama
Rabu/ S:-
19/09-2018/ O:
20.00  Pasien tampak lemah
 Pasien mengalami penurunan kesadaran
 TTV TD: 200/110mmHg N: 58x/i
RR: 20x/i S: 36,6C
 GCS E:2 M:1 V:2, kesadaran
somnolen, ada reflek batuk, reflek pupil
I (+), kekuatan otot 1/1 1/1 Najwa
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor reflek batuk & muntah
4. Monitor bentuk otot, gerakan
motorik
5. Monitor refleks pupil
S:-
O:
 Pasien terpasan OPA
 Adanya sekret
 Terdengar bunyi snoring, SPO2: 94%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
II Najwa
1. Monitor suara napas tambahan
2. Monitor pola napas
3. Monitor saturasi oksigen pada pasien
4. Kaji perlunya penyedotan pada jalan
napas
 S:-
O:
 Pasien tidak mampu menelan,
terpasang NGT, sonde diberikan 150
cc
 Pasien penurunan kesadaran
A: Masalah belum teratasi
III Najwa
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor tingkat kesadaran,
kemampuan menelan
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Beri makanan dalam jumlah sedikit
4. Periksa posisi NGT sebelum
pemberian makan
S:-
O:
 Pasien tampak lemah, TD:
200/110mmHg, N: 58x/i, RR: 20x/i,
pasien penurunan kesadaran
 Kebutuhan pasien dibantu oleh perawat
& keluarga, kekuatan otot 1/1 1/1,
pasien bedrest total
IV  Kesadaran somnolen GCS E:2 M:1 Najwa
V:2, reflek pupil (+), ada reflek batuk
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor refleks pupil
4. Monitor refleks batuk dan muntah
5. Monitor gerakan motorik
S: -
V Najwa
O:
  Pasien tidak mampu berkomunikasi,
hanya mengerang & kata tidak
bermakna
 Pasien penurunan kesadaran
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor kecepatan berbicara,
tekanan, volume
2. Kenali emosi dan perilaku fisik
pasien sebagai bentuk komunikasi
3. Ungkapkan pertanyaan dimana
pasien dapat menjawab dengan
menggunakan jawaban sederhana
ya atau tidak
4. Ulangi apa yang disampaikan
pasien untuk menjamin akurasi
S: -
O:
 Pasien penurunan kesadaran, semua
kebutuhan pasien dibantu oleh perawat
& keluarga, pasien bedrest total, privasi
pasien terjaga
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
VI 1. Monitor kemampuan perawatan diri Najwa
secara mandiri
2. Monitor kebutuhan pasien terkait
dengan alat-alat kebersihan & makan
3. Berikan lingkungan yang terapeutik
dengan memastikan lingkungan
yang tertutup
4. Bantu pasien menerima kebutuhan
pasien dengan kondisi
 ketergantungannya
Kamis/ S:-
20/09-2018/ O:
20.00  Pasien tampak lemah
 Pasien masih mengalami penurunan
kesadaran
 TTV TD: 195/119mmHg N: 94x/i
I Najwa
RR: 17x/i S: 36,C
 GCS E:2 M:1 V:1, kesadaran apatis,
ada reflek batuk, reflek pupil (+),
kekuatan otot 1/1 1/1
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien +
S:-
O:
 Pasien terpasan OPA
II  Masih adanya sekret Najwa
 Terdengar bunyi snoring, SPO2: 92%
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien +
S:-
O:
 Pasien tidak mampu menelan,
terpasang NGT, sonde diberikan 150
III Najwa
cc
 Pasien masih penurunan kesadaran
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien +
S:-
O:
IV  Pasien tampak lemah, TD: Najwa
195/119mmHg, N: 94x/i, RR: 17x/i,S:
36C, pasien masih penurunan kesadaran
  Kebutuhan pasien dibantu oleh perawat
& keluarga, kekuatan otot 1/1 1/1,
pasien bedrest total
 Kesadaran apatis GCS E:2 M:1 V:1,
reflek pupil (+)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien +
S: -
O:
 Pasien tidak mampu berkomunikasi,
V Najwa
karena masih penurunan kesadaran
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien +
S: -
O:
 Pasien masih penurunan kesadaran,
semua kebutuhan pasien dibantu oleh
VI Najwa
perawat & keluarga, pasien bedrest
total, privasi pasien terjaga
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien +