PERSATUAN WARTAWAN INDONESIA

Alamat / address : Gedung Dewan Pers Lt.IV, Jl.Kebon Sirih No.34, Jakarta 10110, Indonesia
Telepon : (021) 345 3131, 386 2041 Fax : (021) 345 3175 Email : pwi.pusat@yahoo.com
____________________________________________________________________________________________
FORMULIR KARTU PERS PWI

1. Nama (huruf besar) : ___________________________________________________________

2. Jenis Kelamin ( L/P ) : ___________________________________________________________
3. Tempat / Tanggal Lahir : ___________________________________________________________
4. Agama : ___________________________________________________________
5. Nomor Telepon / HP : ___________________________________________________________
6. Email : ___________________________________________________________
7. Alamat Tempat Tinggal : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
8. Sekarang bekerja pada KB/
Hr/Mjl/Skm/Radio/TV/Siber : ___________________________________________________________
9. Dalam Kedudukan Sebagai : ___________________________________________________________
10. Alamat Tempat Bekerja : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
11. Selain pada Pers bekerja pada : ___________________________________________________________
12. Gaji pada Pers Sebulan : ___________________________________________________________
13. Bekerja pada KB/Hr/Mjl/Skm/
Radio/TV Sejak : ___________________________________________________________
14. Menjadi Anggota PWI Sejak : ___________________________________________________________
15. Nomor Anggota PWI : ___________________________________________________________
16. Masa Berlaku Kartu : ___________________________________________________________
17. Tergabung pada PWI Provinsi : ___________________________________________________________
18. Nomor Kartu UKW : ___________________________________________________________
19. Anggota Partai / Perkumpulan : ___________________________________________________________
20. Pendidikan Terakhir : ___________________________________________________________
21. Pengalaman Jurnalistik : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Demikian saya buat riwayat hidup ini dengan sebenarnya dan setelah mempelajari Peraturan Dasar, Peraturan
Rumah Tangga dan Kode Etik Jurnalistik PWI untuk saya taati sepenuhnya.
…………………….., …………………………………………
Dibenarkan oleh Pengurus PWI Provinsi, Pemohon,

(……………………….….) (……………….…………) (…………….………………)

Disahkan sebagai Anggota Oleh
Pengurus Pusat PWI,

(……………………………………)

Catatan : Disertai lampiran sesuai PRT Bab II Pasal 3.

1
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………

Wartawan : Skh/Skm/Mjl/Tabloid/Radio/Televisi/Siber………………………………………………………

Di …………………………………………………………………………………………………

1. Dengan ini saya menyatakan dan berjanji, akan menaati Kode Etik Jurnalistik. Peraturan Dasar dan Peraturan
Rumah Tangga PWI serta keputusan – keputusan organisasi.
2. Saya akan menjaga harkat, martabat, citra, integritas dan kredibilitas profesi kewartawanan dan Pers Nasional
maupun PWI.
3. Saya bersedia ditegur / diperingatkan, dan jika perlu ditindak apabila :
a. Melanggar Kode Etik Jurnalistik, atau melakukan sesuatu yang bertentangan dengan Kode Etik
Jurnalistik ;
b. Melakukan sesuatu yang bertentangan dengan harkat, martabat, citra, integritas dan kredibilitas
wartawan dan kewartawanan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan dalam keadaan sehat jasmani serta
rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………………., ………………………………..

Saya yang membuat pernyataan / janji

Meterai Rp 6.000,-

( ……………………………………….)

2
 SURAT PERNYATAAN
PEMIMPIN REDAKSI PENERBITAN PERS
DAN KEPALA PEMBERITAAN RRI/TVRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….

Pemimpin Redaksi
Kepala Pemberitaan RRI/TVRI di : ………………………………………………………………………………..
Dengan ini :
1. Menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………………………..

Adalah wartawan pada P e n e r b i t a n P e r s yang saya pimpin.

Stasiun RRI/TVRI
2. Mengusulkan, agar kepada wartawan kami tersebut diatas diberikan Kartu Pers PWI;
3. Saya bersedia melaksanakan kewajiban saya membina dan mengawasi wartawan kami tersebut;
4. Saya bersedia menegur/memperingatkannya, dan jika perlu menindaknya, apabila wartawan kami tersebut :
a. Melanggar Kode Etik Jurnalistik, atau melakukan sesuatu yang bertentangan dengan Kode Etik
Jurnalistik;
b. Melakukan sesuatu yang bertentangan dengan harkat dan martabat, dan / atau yang bisa merusak citra,
integritas dan kredibilitas Wartawan dan Kewartawanan;
5. Saya bersedia akan mencabut Kartu Pers-nya, jika wartawan kami tersebut menggunakannya untuk sesuatu
diluar tugas kewartawanan dan / atau sesuatu yang bertentangan dengan harkat dan martabat serta dapat
merusak citra, integritas dan kredibilitas Wartawan dan Kewartawanan;
6. Saya bersedia menerima teguran / peringatan dan bimbingan organisasi dari PWI, apabila :
a. Saya tidak memenuhi kesediaannya diatas;
b. Terbukti memberikan keterangan yang menyesatkan PWI, sehingga PWI memberikan Kartu Pers kepada
orang yang sesungguhnya tidak berwenang memiliki dan menggunakan Kartu Pers.

………………………, ………..…………………………………...

Saya yang membuat Pernyataan / Janji

Materai
Rp 6.000,-

( ……………………………………… )

Catatan : Wajib menggunakan materai dan cap/stempel perusahaan media