Anda di halaman 1dari 7

DOKUMENTASI KREDENSIAL KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Emeliana, AMK HD
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- Akademi Keperawatan Yayasan - 23 September 2013 - D3 - Kpererawatan
Jalan Kimia

Pelatihan : Tanggal : Institusi :


- Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life - 01 – 04 Juni 2013 - Rumah Sakit Haji Jakarta
Support (BTCLS)

Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan


Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

08 Januari 2014 Sr. Susihar, SKM, MKep


DOKUMENTASI KREDENSIAL KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Evtawan Tarigan, S.Kep.Ns -


Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- STIKes Deli Husada Delitua - 10 Juli 2012 - S Kep

- STIKes Deli Husda Delitua - 20 Juli 2013 - Ners

Pelatihan : Tanggal : Institusi :


- Pelatihan dan Debat BAhasa Inggris - 23 – 25 April 2012 - Kementrian Pendidikan dan
Kebudayaan RI

Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan


Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
4. Diberi kewenangan 4. Diberi kewenangan
5. Dibawah supervisi 5. Dibawah supervisi
6. Tidak diberi kewenangan 6. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

08 Januari 2014 Sr. Susihar, SKM, MKep

DOKUMENTASI KREDENSIAL KEPERAWATAN


RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Elina Ratna Dewi, SKep, Ns -


Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- Universitas Muhammadiyah - 16 Oktober 2010 - S Kep
Yogyakarta
- Universitas Muhammadiyah - 29 Desember 2011 - Ners
Yogyakarta

Pelatihan : Tanggal : Institusi :


- Seminar Keperawatan - 21-22 Oktober 2011 - Universitas Muhammadiyah
(Implementing Evidence Based To Yogyakarta
Improve Quality of Live)
- Hypnobirthing - 17 Januari 2010 - ASRI Medical Center
- BTCLS dan PPGD - 09-13 Juni 2010, masa berlaku - Pusbankes AGD 118
13 Juni 2015
- Intensive Care - 17 Maret 2012 - RS. Puri Medika
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
7. Diberi kewenangan 7. Diberi kewenangan
8. Dibawah supervisi 8. Dibawah supervisi
9. Tidak diberi kewenangan 9. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

20 Juli 2013 Sr. Susihar, SKM, MKep


DOKUMENTASI KREDENSIAL KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Wida Satriana Nainggolan, AMK -


Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
Akademi Keperawatan Deli Husada 01 Juli 2011
Delitua Medan

Pelatihan : Tanggal : Institusi :


- - -
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

20 Juli 2013 Sr. Susihar, SKM, MKep


Bagian I. Kewenangan Klinis Perawat Vokasional

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelaksana keperawatan, pengelola keperawatan dan
atau kesehatan di Rumah Sakit Royal Progress berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi


Standar Kompetensi
A. Praktik professional, etis, legal dan peka budaya
1 Bertanggung gugat dan bertanggung jawab terhadap keputusan
dan tindakan professional (Menjelaskan alasan secara ilmiah pada
setiap tindakan yang dilakukan)
2 Menerapkan prinsip etik dalam keperawatan sesuai dengan kode
etik perawat Indonesia
3 Melaksanakan praktik secara legal
4 Menerapkan sikap menghormati hak privasi dan martabat klien
5 Menerapkan sikap menghormati hak klien untuk memilih dan
menentukan sendiri asuhan keperawatan & kesehatan yang
diberikan,
6 Menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan
elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sebagai seorang
perawat
7 Melakukan praktik keperawatan sesuai dengan peraturan
perundangan
B. Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
1 Melaksanakan asuhan keperawatan dasar:
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
b. Melakukan analisa data
c. Menetapkan diagnosa keperawatan
d. Menyusun rencana keperawatan
e. Melakukan tindakan keperawatan
f. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
g. Melakukan dokumentasi keperawatan
2 Melakukan tindakan keperawatan dasar yang meliputi :
a. Mengukur tanda – tanda vital
b. Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen
c. Melakukan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
d. Melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi per oral
e. Melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi enteral
f. Melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi urin
g. Melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi fecal
h. Melakukan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
i. Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk mempertahankan
suhu tubuh normal
j. Melakukan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
k. Melakukan pemenuhan kebutuhan kebersihan lingkungan
klien dan peralatan
l. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat
m. Melakukan program pengendalian infeksi nosokomial
n. Melakukan pemberian obat oral secara aman dan tepat sesuai
instruksi medis
o. Melakukan pemberian obat injeksi secara aman dan tepat
sesuai instruksi medis
p. Melakukan komunikasi terapeutik
q. Melakukan pendidikan kesehatan
r. Melakukan perawatan luka
s. Memasang infus
5 Melakukan upaya mencegah cedera melalui langkah – langkah
precautions/kewaspadaan yang tepat
6 Melakukan penerimaan klien baru dan kegiatan keperawatan
untuk memfasilitasi kesinambungan pelayanan
7 Menerapkan prinsip keselamatan dalam melakukan asuhan
keperawatan
8 Melakukan pencegahan klien jatuh
9 Melaksanakan strategi pencegahan dan deteksi dini terhadap
masalah kesehatan
10 Mempersiapkan klien utnuk prosedur diagnostik dan
penatalaksanaan dengan mempergunakan sumber – sumber yang
sesuai
11 Mengelola asuhan keperawatan klien syok
12 Mengelola kelancaran jalan napas
13 Mengelola asuhan keperawatan klien medical bedah dasar tanpa
komplikasi pada 12 sistem tubuh
14 Mengelola asuhan keperawatan klien maternitas tanpa komplikasi
15 Mengelola asuhan keperawatan dasar pada anak dengan kasus
infeksi/ non infeksi/ bedah, neonatus sakit
16 Mengelola asuhan keperawatan dasar pada anak neonatus sakit
17 Mengelola asuhan keperawatan terapi intravena
18 Melakukan asuhan keperawatan luka dekubitus
C. Pengembangan profesional
1 Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam praktik
keperawatan
2 Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri
3 Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan ilmiah keperawatan
4 Meningkatkan mutu asuhan keperawatan

BAGIAN II : Rekomendasi Panitia Ad Hock


Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Panitia Ad Hock


No Nama Unit Tanda tangan

BAGIAN II : Instalasi Care Unit

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Manager Keperawatan : Ass. Man. Yan. Keperawatan :