CEKLIS PEMELIHARAAN INSTALASI AIR BERSIH

RS.PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR
1. Persediaan Air Tandon
Belakang:
a. Tandon b >75%
b. awah > 75%
4. Persediaan Air Tandon GMS
Tandon a tas
a. Tandon b awah >75%
b. Tandon atas > 7 5%
5. . !ilter air Baik  Baik  "#sak
!#ngsi Po$ a Air Belakang: Baik  Baik "#sak
a. Po$ a Bawah Tanah Baik  Baik  "#sak
'.
b. Po$ a atas Baik  Baik  "#sak
&elistrikan Po$ a Baik  Baik  "#sak
!#ngsi Po$ a Air GMS Baik  Baik "#sak
7. a. Po$ a Bawah T Bai  Bai  "#s
b. anah k k ak
Po$ a atas Bai  Bai  "#s
. &elistrikan
Peng#rasan BakP k k ak
o$
Tandon Aira Bai  Bai  "#s
*. Belakang. k k ak
Bak Tandon Air
a. Bersi  Bersi  &otor
Belakang h h
(Bawah)
+atatan:b. Bersi  Bersi  &otor
Bak Tandon Air h h
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
BelakangBak Tandon Air GMS
Peng#rasan
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(Atas)
a. Bak Tandon Air GMS (Bawah) Bersih
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.
 Bersih &otor
 Bersih
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.
b. Bak Tandon Air GMS (Atas) Bersih &otor
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Mengetah#i Tanggal :
&e ala - Pet#gas :
PS"S

S#te o/
S.&o$ ,,,,,,,,,,,,,,,,
 CEKLIS PEMELIHARAAN PERPIPAAN DAN KRAN AIR BERSIH
RS.PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR
1.

4.

5.

'.

7.

*.

+atatan:
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Mengetah#i Tanggal :
&e ala - Pet#gas :
PS"S

S#te o/
S.&o$ ,,,,,,,,,,,,,,,,
 CEKLIS PEMELIHARAAN WATER HEATER
RS.PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

0o.- : Merk :
n entaris : WATER HEATER Ti e2Model :
0a$a Alat
3okasi : 0o.Seri :
Tah#nB eli : &a asitas : liter

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR
1. Power2S#$ber
3istrik
a. !isik &abel Bai  Baik  "#sak
k
b. &oneksi ke s#$ber Bai  Baik  "#sak
listrik k
eate
4. r
a. &ebersihan Bersih  Bersih  &otor
b. !isik Alat (bo or/ dll) Baik  Baik  "#sak
5. -nstalasi dan &ran
a. - Bai  Bai  "#s
nstalasi2 er i a k k ak
'. an Bai  Bai  "#s
b. !&ran
Tes #ngsiairA k
Bai k
 Bai ak
 "#s
lat k k ak

+atatan:
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Mengetah#i Tanggal :
&e ala - Pet#gas :
PS"S

S#te o/
S.&o$ ,,,,,,,,,,,,,,,,
CEKLIS PEMELIHARAAN MESIN REVERSE OSMOSIS (RO)
 RS.PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

0o.-n entaris : Mer :

k
MESIN REVERSE
0a$a : Ti e2Mod :
Alat ORMOSIS (RO) el
3okasi : 0o.Seri :
Tah#n B : &a asit : liter
eli as

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR
1. a. !isik &abel
Power2S#$ber Bai  Baik  "#sak
3istrik k
b. &oneksi ke s#$ber Bai  Baik  "#sak
listrik k

4. !ilter
a. &ebersihan ! ilter Bersih  Bersih  &otor
b. Tab#ng !ilter Baik  Baik  "#sak
5.
-nstalasi
a. - dan Bai  Baik  "#sak
kran
nstalasi2 er i aan2selang k
b. &ran air " Bai  Baik  "#sak
'. k
 Tida
6 i &ela akan " Bai  Bai
k k k
+atatan: Baik
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Mengetah#i Tanggal :
&e ala - Pet#gas :
PS"S

S#te o/
S.&o$ ,,,,,,,,,,,,,,,,
LISTRIK

1. Panel Utama Trip atau tidak

2. Panel Cabang Trip atau Tidak
3. Genset
5 k!" #.
Genset 25
k!"

PI$TU

1. %ngsel Suara&bun'i
2. (andel )aik&Rusak
3. Kun*i )aik&Rusak
#. Lapisan&Cat )aik&Rusak

K"+"R +"$,I

1. +-n-bl-k )aik&Rusak
2. Cl-set )aik&Rusak
3. Lantai
)aik&Rusak #.
Kran
)aik&Rusak
5. S- er "ir )aik&Rusak
/. 0asta el )ak&Rusak

PL" $

1. isik Pla -n )aik&Tidak

2. 4amur "da&Tidak

,I$,I$G

1. isik temb-k )aik&Rusak

2. Cat )aik&Kusam

KIP"S "$GI$&% ("UST "$

1. Kebersi6an )ersi6&K-t-r
2. ungsi Kipas )aik&Rusak
T%+P"T TI,UR P"SI%$

1. isik Tempat Tidur )aik&Rusak

2. Pagar Pengaman )aik&Rusak
3. %ngk-l )aik&Rusak
#. ungsi %lektrikal&+ekanikel 7$aik Turun 8 )aik&Rusak