F1 RPI

Jl. KH Hasyim Ashari No 28, Poris Plawad Indah, Cipondoh, Kota Tangerang
08118823606
IDENTITAS PASIEN Informasi Tentang RUMAT :
NEON BOX
No MR : PAM.0025.18
Tanggal pengkajian : 24 Agustus 2019

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny.N
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia / Tanggal Lahir : 01-12-1958
4. Agama : Islam
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan :-
7. Alamat dan No. Telp : Pondok cabe udik/ 085691035590
B. WALI PASIEN
1. Nama : Ny.N
2. Usia : 01/12/1982
3. Hub. Dengan pasien : Anak
4. Pekerjaan : IRT
Alamat dan No. Telp : SDA /089659181533
C. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan ingin mengganti balutan
2. Riwayat dahulu : klien mengatakan luka pada kaki kiri sejak 5 tahun
yang lalu , sembuh dan kambuh berulang sebanyak 3 kali , sudah setahun terakhir
lukanya kambuh.
3. Penyakit Penyerta :-
4. Faktor Penghambat
Diabetes Anemia Merokok Rematoid Artritis  Usia
5. Cara Berjalan :
 Jalan Kursi Roda Dengan Bantuan
Sendiri
6. Kondisi Psikologis :
Baik Apatis  Cemas Depresi
7. Status Nutrisi :
Nafsu Makan :  Baik Anoreksia karena mual Biasa saja
muntah
Frekuensi makan:  3x sehari 2x sehari 1x sehari
Pola Makan :  Teratur Tidak Teratur
 F1 RPI
Jl. KH Hasyim Ashari No 28, Poris Plawad Indah, Cipondoh, Kota Tangerang
08118823606
8. Pemeriksaan fisik
BB : 86 Kg TB : 163 cm
GDS: 165 mg/dL TD : 140/80 mmhg

D. Pengkajian Luka
1. Type Luka: Luka DM 6. Kondisi kulit Sekitar Luka
Luka Bakar  1= baik dan lembap
Luka Stoma 2= kering
 Venus ulcer 3= Maserasi

2. Luas Luka P X 1= < 4 cm2 7. Edema

 2= 4 – 16 cm2  1= tidak ada edema
3= 3=16 – 36 cm2 2=non pitting edema <4cm disekitar luka
4 4=36 – 80 cm2 3=non pitting edema >4cm disekitar luka
5 5=> 80 cm2 4= pitting edema <4cm disekitar luka
5= krepitasi/ pitting edema >4cm

3. Derajat Luka 1= stage 1 8. Bau

 2= stage 2 1= tidak ada
3= stage 3
 2= bau ringan
4= stage 4
3= menusuk hidung
; 5= stage 5
4= bau busuk
5= bau khas gangren
4. Jumlah Eksudat 1= kering 9. Nekrosis
2= moist
 3= Minimal  1= tidak ada
4= sedang ; 2= < 25% Nekrosis
5= banyak 3= 26 – 50% Nekrosis
4= 51 – 75 %Nekrosis
; 5= 76 – 99 % Nekrosis
5. Tipe Eksudat 1= tidak ada 4= Slough
10. < 25 % epitelisasi
 2= serous 5= tidak adaada
1= tidak epitelisasi
3= hemosero 2= < 25% sloug
4 = bloody 3= 26 – 50% slough
5 = purulent 4= 51 – 75 % slough
 5= 76 – 99 % slough

14. Granulasi

11. undermining ; 1=kulit utuh/skala 1

 1 = tidak ada 2= terang, 75-100% granulasi
3= terang, 25 – 75% granulasi
 4= granulasi < 25 %
5= tidak ada granulasi
 F1 RPI
Jl. KH Hasyim Ashari No 28, Poris Plawad Indah, Cipondoh, Kota Tangerang
08118823606
2= goa < 2 cm area manapun

3= goa 2-4 cm <50% tepi luka

4= goa 2-4 cm >50% tepi luka

5= goa >4 cm area manapun

12. Warna Sekitar Luka 15. Tepi Luka

1=pink atau normal 1= samar, tidak jelas terlihat, luka tertutup
2=merah terang jk ditekan epitelisasi
3= putih/pucat/hipopigmentasi
 2= Batas Tepi terlihat, menyatu dg dsr luka
4=merah gelap/ abu2
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
 5=Hitam/hiperpigmentasi
4= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka,
13. Epitelisasi tebal
16. Nyeri (-)
 1= 100 % epitelisasi 5= jelas, fibrotic, parut tebal/ hiperkeratonik/
P=
 2= 75 - 100% epitelisasi kalus.
Q=
 3= 50 – 75% epitelisasi R=
 4= 25 - 50% epitelisasi S=
 5= < 25% epitelisasi T=

17. Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:

Tanda dan Gejala Gula darah tinggi/hiperglikemi dan hipoglikemi
 Pola Makan dan diet bagi pasien luka
 Perawatan kaki
Senam kaki dan senam diabetes
 Komplikasi DM
 Managemen Stress dengan teknik tarik napas dalam, terapi SEFT

18. Ibadah : Pasien beribadah harus dibantu dengan bantuan orang lain,
seperti untuk melaksanakan shalat..
19. Data Penunjang :-
 F1 RPI
Jl. KH Hasyim Ashari No 28, Poris Plawad Indah, Cipondoh, Kota Tangerang
08118823606

19. Gambar Luka

 F1 RPI
Jl. KH Hasyim Ashari No 28, Poris Plawad Indah, Cipondoh, Kota Tangerang
08118823606
E. Diagnosa Keperawatan
 1. Gangguan Integritas Kulit b.d Gangguan metabolik tubuh, Gangguan sirkulasi,
Defisit immunology, Hipertermi, Faktor mekanik (tekanan, gesekan)
 2. Resiko tinggi infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat, System immunology
menurun/Pertahanan sekunder tidak adekuat
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d proses inflamasi, iskemik jaringan

 4. ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan tidak
adekuat, mual muntah, Faktor ekonomi, keterbatasan informasi diet yang benar
 5. Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri, kekakuan sendi/Kontraktur, enggan untuk
bergerak, Penurunan kekuatan otot
 6. Kurang pengetahuan tentang penyakit diabetes dan perawatan luka b.d
keterbatasan informasi yang benar tentang perawatan DM
F. Tindakan Keperawatan

No Kode Intervensi Ttd

1 6540 Infection Control: Restu
 Memastikan bed dan perlak dalam keadaan bersih
 Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan perawatan luka
 Melakukan perawatan luka dan mengaplikasikan dressing sterile
 Menganjurkan pasien memilih makanan tinggi protein
 Mengajarkan pasien tentang faktor penyebab infeksi
 Lainnya:
2 1610 Bathing:
 Mencuci lukadengan sabun antiseptic dan suhu yang sesuai Restu
Melakukan scrubbing
Melakukan swabbing
 Lainnya:

3 1660 Foot care: Restu

 Menilai kulit disekitar luka;lecet, iritasi, maserasi, kallus, corn,
deformitas atau edema

Menganjurkan pasien untuk memakai sepatu yang nyaman sesuai
ukur
 Memberikan lotion di area kulit kering
 Lainnya:
4 3584 Wound care; topical treatment: Restu
 Membuang jaringan mati
 Mengaplikasikan dressing yang sesuai dengan kondisi luka pasien
 Mengaplikasikan terapi topikal yang bersifat anti bacterial
 Mengaplikasikan topikal terapi yang bersifat anti inflamasi
 Mengaplikasikan topikal terapi yang bersifat anti fungal (jamur)
Mengaplikasikan topikal terapi yang bersifat debriding agent
(autolitic debridement)
 Mengaplikasikan absorben yang seusuai dengan kondisi luka pasien
 Lainnya:
 F1 RPI
Jl. KH Hasyim Ashari No 28, Poris Plawad Indah, Cipondoh, Kota Tangerang
08118823606
5 3680 Wound irrigation Restu
 Melakukan irigasi luka menggunakan cairan yang sesuai

 Lainnya:
Kompres Detol
6 1680 Nail care Restu
 Mengevalusi bentuk dan perubahan pada kuku
Membersihkan area kuku
Lainnya:

7 1480 Pain (jika ada)

Mengaji P, Q, R, S, T
Mengajarkan pasien menggunakan strategi relaksasi/ pengalihan
utuk meredakan nyeri seperti
Mengevaluasi penggunaan tindakan fisik untuk meningkatkan
kenyamanan pasien
 Lainnya:
8 5246 Nutritional counseling Restu
 Mengkaji kebutuhan dan status nutrisi pasien
 Melakukan pendidikan kesehatan mengenai nutrisi bagi pasien
diabetes
 Mendiskusikan aspek budaya dan kebiasaan yang diketahui pasien
mengenai diabetes mellitus
 Lainnya:
Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi
protein seperti putih telur minimal 6 buah/ hari, ayam tanpa kulit,
ikan air tawar, serta buah dan sayur yang cocok untuk pasien

G. RENCANA TINDAK LANJUT

Kode Rencana Tindak lanjut Ttd
7370 Discharge planning: Restu
 Identifikasi kebutuhan pasien pasca healing
 Kolaborasi lintas profesi untuk perawatan yang
berkelanjutan
Jadwalkan pemeriksaan kaki secara rutin
 Lainnya:

TTD

(………………………………)
 F1 RPI
Jl. KH Hasyim Ashari No 28, Poris Plawad Indah, Cipondoh, Kota Tangerang
08118823606

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.N

No. MR : : PAM.0025.18
No Hari / Tanggal Uraian Ttd
1. Kamis , 24 Ds :
Agustus 2019 -
Do : Restu
-
Luka 1 :
Venous ulcer stage 2 pada area cruris distal pedis sinitstra sengan luas luka
2x1 cm. Kondisi luka granylasi 80%, epitel 20%, biofilm lunak tipis,
eksudat serous , jumlah basah , bau ringan , kulit sekitar normal, tepi luka
jelas, tidak menyatu dengan dasar luka,

Tindakan :
- P1 : Dilakukan bathing area luka dengan tap water dengan sabun
antiseptik
- P2 : pembuangan biofilm dengan mekanikal debridement, kompres
detol bilas dengan tap water.
- P3 : Primary sheet golongan 3 pada area luka, secondary :
kassa hidrofil, fiksasi electofix, bandage stoking
 F1 RPI
Jl. KH Hasyim Ashari No 28, Poris Plawad Indah, Cipondoh, Kota Tangerang
08118823606
SKORING LUKA

Nama Pasien : Ny.N

No. RM : PAM.0090.18
Pekan Penilaian luka Total
kontrol 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 skore
Pertemuan 2 2 3 2 1 1 2 1 4 3 1 5 2 2 31
1
 F1 RPI
Jl. KH Hasyim Ashari No 28, Poris Plawad Indah, Cipondoh, Kota Tangerang
08118823606
GRAFIK PERKEMBANGAN LUKA 1

Nama Pasien : Ny.N

No. MR : PAM.0025.18

NILAI TOTAL

15 75

15 65

15 55

15 45

15 35

Pertemuan 1
15 30
(31)

15 25

15 15
 F1 RPI
Jl. KH Hasyim Ashari No 28, Poris Plawad Indah, Cipondoh, Kota Tangerang
08118823606

Lampiran:
Luka Pertemuan ke-1