Stikes Lakipadada Tana Toraja

LAPORAN PENDAHULUAN

“CLOSED FRACTURE RIGHT NECK FEMUR”

A. KONSEP DASAR TEORI

1. Definisi

a. fraktur

1. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan

luasnya, fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang

dapat diabsorbsinya.

2. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik

3. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, kebanyakan fraktur akibat dari

trauma, beberapa fraktur sekunder terhadap proses penyakit seperti

osteoporosis, yang menyebabkan fraktur yang patologis.

4. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditandai oleh rasa nyeri,

pembengkakan, deformitas, gangguan fungsi, pemendekan, dan krepitasi.

b. Patah Tulang Tertutup

Didalam buku Kapita Selekta Kedokteran tahun 2010, diungkapkan bahwa patah

tulang tertutup adalah patah tulang dimana tidak terdapat hubungan antara

fragmen tulang dengan dunia luar. Pendapat lain menyatidakan bahwa patah

tulang tertutup adalah suatu fraktur yang bersih (karena kulit masih utuh atau

tidak robek) tanpa komplikasi.

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 1
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

c. Patah Tulang paha kanan

Patah tulang paha adalah cedera parah yang biasanya terjadi akibat tabrakan

mobil berkecepatan tinggi atau jatuh dari ketinggian yang terbagi atas :

1) Fraktur femur proksimal

Fraktur femur proksimal disebut juga dengan patah tulang pinggul. Kondisi ini

terjadi ketika tulang paha paling atas yang berdekatan dengan sendigt;panggul

mengalami patah.

2) Fraktur batang femur

Fraktur batang femur adalah cedera parah yang terjadi di poros femoral, yaitu

bagian tulang paha yang panjang dan lurus. Jenis patah kaki ini hampir selalu

membutuhkan operasi agar pasien bisa sembuh dan kembali berjalan.

3) Fraktur femur suprakondiler

Fraktur femur suprakondiler adalah jenis cedera atau patah tulang paha yang

terjadi tepat di atas sendi lutut. Kondisi ini paling sering dialami oleh penderita

osteoporosis parah atau orang pernah menjalani operasi lutut total.

2. Anatomi dan fisiologi tulang

Ada 206 tulang dalam tubuh manusia, yang terbagi dalam empat kategori: tulang

panjang (mis: femur), tulang pendek (mis:tulang tarsalia), tulang pipih (mis:

sternum), dan tulang tak teratur (mis: vertebra). Bentuk dan konstruksi tulang

tertentu ditentukan oleh fungsi dan gaya yang bekerja padanya.

Tulang tersusun oleh jaringan tulang kanselus (trabekular atau spongius) atau

kortikal (kompak). Tulang panjang (mis: femur berbentuk seperti tangkai atau

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 2
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

batang panjang dengan ujung yang membulat (tampak pada gambar). Batang, atau

diafisis, terutama tersusun atas tulang kortikal. Ujung tulang panjang dinamakan

epifisis dan terutama tersusun oleh tulang kanselus. Plat epifisis memisahkan

epifisis dari diafisis dan merupakan pusat pertumbuhan longitudinal pada anak-anak.

Pada orang dewasa, mengalami kalsifikasi. Ujung tulang panjang ditutupi oleh

cartílago articular pada sendi-sendinya. Tulang panjang disusun untuk menyangga

berat badan dan gerakan. Tulang pendek (mis: metakarpal) terdiri dari tulang

kaanselus ditutupi selapis tulang kompak. Tulang pipih (mis: sternum) merupakan

tempat penting untuk hematopoesis dan sering memberikan perlindungan bagi organ

vital. Tulang pipih tersusun dari tulang kanselus di antara dua tulang kompak.

Tulang tak teratur (mis: vertebra) mempunyai bentuk yang unik sesuai dengan

fungsinya. Secara umum struktur tulang tak teratur sama dengan tulang pipih.

Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri

atas tiga jenis dasar-osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas berfungsi dalam

pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Matriks tersusun atas

98% kolagen dan 2% substansi dasar(glukosaminoglikan{asampolisakarida}

3. Etiologi

Fraktur dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :

a. Trauma Langsung : Kecelakaan lalu lintas

b. Trauma tidak langsung: Jatuh dari ketinggian dengan berdiri atau duduk

sehingga terjadi fraktur tulang belakang.

c. Proses penyakit (osteoporosis yang menyebabkan fraktur yang patologis).

fraktur terjadi karena adanya :

a. Kekerasan langsung Terkena pada bagian langsung trauma.

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 3
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

b. Kekerasan tidak langsung Terkena bukan pada bagian yang terkena trauma.

c. Kekerasan akibat tarikan otot

4. Tanda dan Gejala

a. Nyeri hebat di bagian paha.

b. Tidak bisa berdiri atau menumpu pada kaki yang patah.

c. Bagian kaki yang patah tampak lebih pendek daripada kaki sebelahnya.

d. Kaki tampak bengkok sebelah.

5. Klasifikasi

a. Berdasarkan sifat fraktur terdiri atas :

1). Fraktur tertutup

Apabila fagmen tulang yang patah tidak tampak dari luar

2). Fraktur terbuka

Apabila fragmen tulang yang patah tampak dari luar

b. Berdasarkan komplit / tidak komplit fraktur terdiri atas :

1). Fraktur komplit

Patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran

bergeser dari posisi normal)

2). Fraktur inkomplit

Patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang

Misal :

- Green stick fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi yang

lain membengkok

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 4
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

c. Berdasarkan bentuk garis patah & hubungan dengan mekanisme trauma antara

lain :

1). Fraktur transversal adalah arah melintang dan merupakan akibat trauma

angulasi / langsung

2). Fraktur oblik adalah arah garis patah membentuk sudut terhadap sumbu

tulang dan merupakan akibat dari trauma langsung

3). Fraktur spiral adalah arah garis patah spiral dan akibat dari trauma rotasi

4). Fraktur kompresi adalah fraktur dimana tulang mengalami kompresi

(terjadi pada tulang belakang)

5). Fraktur komunitif adalah fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa

fragmen

6). Fraktur depresi adalah fraktur dengan bentuk fragmen terdorong ke dalam

(sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah).

7). Fraktur patologik adalah fraktur yang terjadi pada daerah tulang

berpenyakit (kista tulang, tumor, metastasis tulang).

8). Fraktur avulse adalah fraktur tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau

tendon pada perlekatannya.

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 5
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

5. Derajat Fraktur

Menurut R. Gustillo, fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat yaitu :

a. Derajat I

- Luka < 2 cm

- Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk

- Fraktur sederhana, transversal, oblik atau kominutif ringan

- Kontaminasi minimal

b. Derajat II

- Laserasi > 2 cm

- Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulsi

- Fraktur kominutif sedang

- Kontaminasi sedang

c. Derajat III

Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan

neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat III terbagi atas :

1. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat

laserasi luas/flap/avulsi atau fraktur segmental/sangat kominutif yang

disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran

luka.

2. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau

kontaminasi masif.

3. Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat

kerusakan jaringan lunak.

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 6
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

7. Patofisiologi

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk

menahan tekanan (Apley, A. Graham, 1993). Tapi apabila tekanan eksternal yang

datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada

tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang (Carpnito,

Lynda Juall, 1995). Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta

saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak.

Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga

medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah.

Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang

ditandai denagn vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah

putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang

nantinya (Black, J.M, et al, 1993)

Fraktur dapat terjadi jika subyek stress lebih besar dari beban yang dapat

ditahan, biasanya terjadi pada orang-orang yang baru saja menambah tingkat

aktifitas mereka (misalnye mereka yang baru saja berlatih militer atau latihan lari).

Fraktur semacam ini dapat sembuh dengan baik jika tulang itu dimobilisasi selama

beberapa minggu, menghindari peningkatan aktivitas tubuh untuk menghindari

fraktur.Fraktur yang dapat terjadi kelemahan tulang akibat penyakit kanker,

osteoporosis, pengausan, umur atau penyakit densitas, tulang rapuh dan mudah

mengalami fraktur.

8.Tahap Dan Proses Penyembuhan Tulang

a. Haematom : dari pembuluh darah yang pecah.

Dalam 24 jam mulai pembekuan darah dan terjadi hematoma di sekitar fraktur.

Setelah 24 jam suplai darah ke ujung fraktur meningkat, hematoma ini

Reslianti Girik Allo, S. Kep
Page 7
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

mengelilingi fraktur dan tidak diabsorbsi selama penyembuhan tapi berubah dan

berkembang menjadi granulasi.

b. Proliferasi sel.

Sel sel dari lapisan dalam periosteum berproliferasi pada sekitar fraktur, di mana

sel sel ini menjadi precusor dari osteoblast, osteogenesis ini berlangsung terus,

lapisan fibrosa periosteum melebihi tulang. Setelah beberapa hari kombinasi

dari periosteum yang meningkat dengan fase granulasi membentuk collar di

ujung fraktur.

c. Pembentukan callus

Enam sampai sepuluh hari setelah fraktur jaringan granulasi berubah dan

memben¬tuk callus. Sementara pembentukan cartilago dan matrik tulang

diawali dari jaringan callus yang lunak. Callus ini bertambah banyak, callus

sementara meluas, menganyam massa tulang dan cartilago sehingga diameter

tulang melebihi normal. Hal ini melindungi fragmen tulang tapi tidak

memberikan kekuatan callus sementara ini meluas melebihi garis fraktur.

d. Ossification

Callus yang menetap / apermanen menjadikan tulang kaku karena adanya

penumpukan garam garam calcium dan bersatu bersama ujung ujung tulang.

Proses ossifikasi ini mulai dari callus bagian luar kemudian bagian dalam dan

terakhir bagian tengah. Proses ini terjadi selama 3 10 minggu.

e. Konsolidasi dan Remodelling.

Pada waktu yang sama pembentukan tulang yang sebenarnya callus dibentuk

dari aktivitas osteoblast dan osteoklast. Kelebihan kelebihan tulang seperti

dipahat dan diabsorbsi dari callus. Proses pembentukan lagi ditentukan oleh

beban tekanan dari otot.

Reslianti Girik Allo, S. Kep
Page 8
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

9. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur/ trauma.

2. Scan tulang , tomogram, Scan CT/MRI : memperlihatkan fraktur ; juga dapat

digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

3. Arteriogram ; dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai

4. Hitung darah lengkap ; Hemotokrit mungkin meningkat atau menurun.

Peningkatan jumla SDP adalah respon stress normal setelah trauma.

5. Kreatinin ; Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal

6. Profil kuagolasi ; Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi

multipel atau cedera hati.

10. Penatalaksanaan

a. Terapi konservatif

• Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi

definitive untuk mengurangi spasme otot.

• Traksi tulang pada bagian distal femur maupun proksimal tibia. Indikasi traksi

terutama fraktur yang bersifat komunitif dan segmental.

• Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara

klinis.

b. Therapioperatif

1. Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur femur proksimal dan

distal

2. Mempergunakan K-Nail atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 9
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

11. Komplikasi

Komplikasi dini:

a. Vaskuler :

• Compartemen syndrome (Volkmann`s Ischemia) adalah komplikasi serius yang

terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan

parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan

pembuluh darah

• Trauma vascular merupakan pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan

tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar,

dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi

b. Neurologis :

• Lesi medula spinalis atau saraf perifer

Komplikasi lanjut:

1. Kekakuan sendi / kontraktur

2. Disuse atropi otot-otot

3. Malunion : Tulang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya.

4. Delayed union : Proses penyembuhan yang terus berjalan tetapi dengan

kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal.

5. Nonunion / Infected nonunion : Tulang tidak menyambung kembali.

6. Gangguan pertumbuhan (fraktur epifisis)

7. Osteoporosis post trauma

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 10
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

1. Pengkajian
Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal
masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi
2. Keluhan utama/alasan masuk RS.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat kesehatan masa lalu

c. Riwayat kesehatan keluarga

4. Riwayat Psikososial
5. Riwayat Spiritual
6. Reaksi Hospitalisasi
1) Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat nginap
7. Aktifitas sehari-hari
1. Nutrisi
2. Cairan
3. Eliminasi BAB/BAK
4. Istirahat tidur
5. Olahraga
6. Personal Hygiene
7. Aktifitas/mobilitas fisik
8. Rekreasi
8. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum klien

2) Tanda-tanda vital
3) Antropometri
4) Sistem pernafasan
5) Sistem Cardio Vaskuler
6) Sistem Pencernaan

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 11
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

7) Sistem Indra
8) Sistem muskulo skeletal
9) Sistem integumen
10) Sistem Endokrin
11) Sistem perkemihan
12) Sistem reproduksi
13) Sistem imun
14) Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi
sensorik, fungsi cerebelum, refleks, iritasi meningen
9. Pemeriksaan tingkat perkembangan

10. Tes Diagnostik

11. Terapi

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut

2. Gangguan perfusi jaringan ferifer

3. Hambatan mobilitas fisik

4. Resiko kerusakan integritas kulit

5. Resiko infeksi

6. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

7. Konstipasi

8. Gangguan istirahat tidur

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 12

C. Rencana keperawatan
1. diagnosa : nyeri akut
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut
Defenisi : pengalaman
sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan
sedemikian rupa
(international Asosiation for
de study of Pain): awitan
yang tiba-tiba atau lambat
dari identitas ringan hingga
berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung
<6 bulan.
Batasan karakteritik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perunahan frekwensi
jantung
 Perubahan frekwensi
pernapasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku diskraksi
 Mengekspresikan
perilaku
 Masker wajah
 Sikap melindungi area
nyeri
 Fokus menyempit
 Indikasi nyeri yang dapat
diamati
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara
verbal
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan
Reslianti Girik Allo, S. Kep
Stikes Lakipadada Tana Toraja
NURSING OUTCOMES NURSING INTERVENTION
CLASSIFICATION (NOC) CLASSIFICATION (NIC)
 Pain level Pain management
 Pain control  Lakukan pengkajian nyeri
 Comfrom level secara konfrehensif
Kriteria hasil : termasuk lokasi,
 Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
nyeri frekwensi, kualitas dan
(tahu penyebab nyeri, faktor presipitai
mampu mengguakan  Observasi reaksi non verbal
teknik nonfarmakologi dari ketidaknyamanan
untuk mengurangi  Gunakan teknik komunikasi
nyeri, mencari bantuan) terapiutik untuk mengetahui
 Melaporkan bahwa pengalaman nyeri pasien
nyeri berkurang dengan  Kaji kultur yang
menggunakan mempengaruhi respon nyeri
management nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri
 Mampu mengenali masa lampau
nyeri (skala, intensitas,  Evaluasi bersama pasien
frekwensi dan tanda dan tim kesehatan lain
nyeri) tentnag ketidak efektifan
 Menyatakan rasa kontrol nyeri pada masa
nyaman setelah nyeri lampau
berkurang
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
 Kurangi faktor presifasi
nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
 Tingkatkan istirahat
 Monitor penerimaan pasien
tentang managemen nyeri
Analgetik administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum
Page 13

Agen cedera ( mis.,biologis,
zat kimia, fisik,psikologis)
2. Diagnosa : gangguan perfusi jaringan perifer
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan perfusi
jaringan perifer :
penurunan sirkulasi darah
ke perifer yang dapat
mengganggu kesehatan
Batasan karakteristik :
 Tidak ada nadi
 Perubahan fungsi
motorik
 Perubahan karakteristik
kulit
 Indeks ankle-
branckial<0,90
 Perubahan tekanan darah
di eksremitas
 Klaudikasi
 Warna tidak kembali ke
tungkai saat tungkai
diturunkan
 Kelambatan
penyembuhan tungkai
perifer
 Penurunan nadi
 Edema
 Nyeri eksremitas
 Bruit femoral
 Pemendekan jarak total
yang ditempuh dalam uji
berjalan 6 detik
Faktor yang berhubungan
:
 Kurang pengetahuan
Reslianti Girik Allo, S. Kep
Stikes Lakipadada Tana Toraja
NURSING OUTCOMES
CLASSIFICATION (NOC)
 cirkulation status
 tissue perfusion : cerebral
kriteria hasil :
mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai dengan :
 tekanan systole dan diastole
dalam rentan yang
diharapkan
 tidak ada ortostatik
hipertensi
 tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial
mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan :
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekwensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgetik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgetik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
NURSING INTERVENTION
CLASSIFICATION (NIC)
Peripheral sensational
management ( manaemen
sensasi perifer)
 monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 monitor adanya paretese
 instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika
ada lesi atau laserasi
 gunakan sarung tangan
untuk proteksi
 batasi gerakan pada kepal,
leher, dan punggung
 monitor kemampuan BAB
 kolaborasi pemberian
analgetik
 monitor adanya
tromboblebitis
 diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi
Page 14

tentang faktor pemberat
 Kurang pegetahuan
tentang proses penyakit
 Diabetes militus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok
3. hambatan mobilitas fisik
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Hambatan mobilitas fisik
Defenisi : keterbatasan pada
pergerakan fisik tubuh atau
satu atau lebih ekremitas
secara mandiri dan terarah.
Batasan karakteristik :
 penurunan waktu reaksi
 kesulitan membolak-
balik posisi
 melakukan aktivitas lain
sebagai pengganti
pergerakan
(mis.meningkatan
perhatian pada aktivitas
orang lain,
mengendalikan perilaku,
fokus pada
ketunadayaan/aktivitas
sebelum sakit)
 dispneu setelah
beraktivitas
 perubahan cara berjalan
 gerakan bergetar
 keterbatasan melakukan
kemampuan
keterampilan motorik
kasar
 keterbatasan rentang
pergerakan sendi
 tremor akibat pergerakan
 ketidakstabilan postur
Reslianti Girik Allo, S. Kep
Stikes Lakipadada Tana Toraja
NURSING OUTCOMES
CLASSIFICATION (NOC)
NOC
 joint movement : active
 mobility level
 self care : ADLs
 transfer performance
kriteria hasil :
 klien meningkat dalam
aktivitas fisik
 mengerti tujuan dan
peningkatan mobilitas
 memverbalisasikan
perasaan dalam kemampuan
berpindah
 memperagakan penggunaan
alat bantu untuk mobilisasi
NURSING INTERVENTION
CLASSIFICATION (NIC)
NIC
Exercise theraphy :
ambulation
- monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat
latihan
- konsultasikan denan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
- bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
saat berjalan dan cegah saat
cedera
- ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
- kai kemampuan pasien
dalam mobilisasi
- latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- dampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
pemenuhan kebutuhan
ADLs
- berikan alat bantu jika klien
memerlukan
- ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
-
Page 15
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

 pergerakan lambat
 pergerakan tidak
terkordinasi
faktor yang berhubungan :
 intoleransi aktivitas
 perubahan metabolisme
seluler
 ansietas
 indeks massa tubu diatas
perentil ke75 sesuai usia
 gangguan kogniktif
 konstraktur
 kepercayaan budaya
tentang aktivitas sesuai
usia
 fisik tidak bugar
 penurunan ketahanan
tubuh
 penurunan kendali otot
 penurunan massa otot
 malnutrisi
 gangguan
muskulekeletal
 gangguan neuromskuler
 agens obat
 penurunan kekuatan otot
 kurang pengetahuan
tentang aktivitas fisik
 keaaan mood depresi
 keterlambatan
perkembangan
 ketidaknyamanan
 disuse, kaku sendi
 kurang dukungan
lingkungan

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 16
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

4. Gangguan integritas kulit

DIAGNOSA NURSING OUTCOMES NURSING INTERVENTION

KEPERAWATAN CLASSIFICATION (NOC) CLASSIFICATION (NIC)
Kerusakan integritas kulit  Tissue integrity : skin andpressure management
Defenisi : perubahan / mucois membranes  Anjurkan pasien untuk
gangguan epidermis/desmis  Hemodyalis akses menggunakan pakaian yang
Batasan karakterisrik : Kriteria Hasil : longgar
 Kerusakan lapisan kulit  Hindari kerutan pada
 Integritas kulit yang baik
 Gangguan permukaan tempat tidur
bisa dipertahankan (
kulit ( epidermis )  Jaga kebersihan kulit agar
sensasi, elastisitas,
 Invasi struktur tubuh tetap brsih dan kering
temperatur, hidrasi,
Faktor yang berhubungan :  Mobilisasi pasien
pigmentasi)
 Eksternal 
 Tidak ada lesi Monitor kulit akan adanya
- Zat kimia, radiasi
 Perfusi jaringan baik kemerahan
- Usia yang ekstrem
 Menunjukkan  Oleskan lotion atau
- Kelembapan
pemahaman dalam proses minyak/baby oil pada
- Hipertermi
perbaikan kulit dan daerah yang tertekan
- Hipotermi
mempertahankan  Monitir aktivitas dan
- Faktor mekanik
kelembapan kulit dan mobilisasi asien
- Medikasi
perawatan alami  Memandikan pasien dengan
- Lembab
sabun dan air hangat
- Imobilitasi fisik
 Internal Insision site care
- Perubahan status cairan  Membersihkan memantau
- Peribahan pigmentasi dan meningkatkan proses
- Perubahan turgor penyembuhan
- Faktor perkembangan  Monitor proses kesembuhan
- Kondisi area insisi
ketidakseimbangan  Bersihkan area sekitar
nutrisi jahitan tau staples,
- Penurunan menggunakan lidi kapas
immonologis steril
- Penurunan sirkulasi
- Kondisi gangguan
metabolik
- Gangguan sensasi
- Tonolan tulang.

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 17
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

5. Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN NURSING OUTCOMES NURSING INTERVENTION

CLASSIFICATION (NOC) CLASSIFICATION (NIC)
Resiko infeksi :mengalami  Immune status Infuction control( kontrol
peningkatan terserang  Knowledge : infection infeksi)
organisme patognik control  Bersihkan lingkungan
Faktor-faktor resiko :  Risk control setelah dipakai pasien lain
 Penyakit kronis Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
 Diabetes  Klien bebas dari tanda  Batasi pengunjung bila
 Obesitas dan gejala infeksi perlu
 Pengetahuan yang tidak  Mendeskripsikan proses  Instruksikan pada
cukup untuk menghindari penularan penyakit, pengunjung untuk mencuci
pemanjanan patogen faktor yang tangan saat berkunjung dan
mempengaruhi penularan
 Pertahanan tubuh primer yang setelah berkunjung
tidak adekuat penyakit, faktor yang meninggalkan pasien
mempengaruhi penularan  Gunakan
 Gangguan peristalsis sabun
serta penatalaksanaannya
 Kerusakan integritas kulit  Menunjukkan
antimikrobia untuk cuci
 Perubahan sekresi PH kemampuan untuk
tangan
 Penurunan kera sirialis  Cuci tangan setiap sebelum
mencegah timbulnya
 Pecah ketuban dini dan sesudah tindakan
infeksi
 Pecah ketuban lama keperawatan
 Jumlah leukosit dalam
 Merokok  Gunakan baju, sarung
batas normal
tangan sebagai alat
 Statis cairan tubuh  Menunjukkan perilaku
pelindung
 Trauma jaringan hidup sehat
 Pertahankan lingkungan
 Ketidak adekuat pertahanan
aseptik selama pemasangan
sekunder
alat
 Penurunan hemaglobin
 Gunakan kateter intermitan
 Imunosupresi untuk menurunkan infeksi
 Supresi respon inflamasi kantung kencing
 Vaksinasi tidak adekuat  Tingkatkan intake nutrisi
 Pemajanan terhadap patogen  Berikan terapi antibiotik
meningkat bila perlu
 Prosedur inflasif  Monitor tanda dan gejala
 malnutrisi infeksi sistemik dan lokasi

6. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

DIAGNOSA NURSING OUTCOMES NURSING INTERVENTION

KEPERAWATAN
Resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh : asupan
nutrisi tidak cukup untuk
CLASSIFICATION (NOC)
 Nutritional status : food
and fluid intake
 Nutritional status :
nutrient intake
CLASSIFICATION (NIC)
 Kaji adanya alergi
makanan
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 18
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

memenuhi kebutuhan  Weight control jumlah kalori dan nutrisi

metabolik Kriteria hasil : yang dibutuhkan pasien
Batasan karakteristik :  Adanya peningkatan  Anjurkan klien untuk
 Kram abdomen berat badan sesuai meningkatkan intake Fe
 Nyeri abdomen dengan tujuan  Anjurkan klien untuk
 Menghindari makanan  Berat badan ideal meningkatkan protein dan
 Berat badan 20% atau dengan tinggi badan vitamin
lebih ibawah  Mampu  Berikan substansi gula
 Kerapuhan kapiler mengidentifikasi  Monitor jumlah nutrisi dan
kebutuhan nutrisi kandungan kalori
 Diare
 Tidak adaa tanda-tanda  Berikan informasi tentan
 Kehilangan rambut
malnutrisi kebutuhan nutrisi
berlebihan
 Tidak terjadi penurunan
 Bising usus hiperaktif berat badan yang berarti
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada
makanan
 Penurunan berat badan
dengan asupan makanan
adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Memran mukosa pucat
 Ketidakmampuan
memakan makanan
 Tonus otot menurun
Faktor-faktor yang
berhubungan :
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
menerna makanan
 Ketidakmampuan
menelan makanan
 Faktor psikologis

7. Konstipasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN NURSING OUTCOMES NURSING

CLASSIFICATION (NOC) INTERVENTION
CLASSIFICATION (NIC)
Konstipasi Bowel elimination Constipation/ impaction
Defenisi : penurunan pada Hydration management
frekwensi normal defakasi yang Kriteria hasil : - monitor tanda dan gejala
disertai oleh kesulitan atau  mempertahankan bentuk konstipasi
Reslianti Girik Allo, S. Kep
Page 19
 Stikes Lakipadada Tana Toraja
pengeluaran tidak lengkap feses/atau
pengeluaran feses yang kering,
keras, dan banyak.
Batasan karakteristik :
 Nyeri abdomen
 Nyeri tekan abdimen dengan
teraba resistansi otot
 Nyeri tekan abdomen tanpa
traba sesistensi otot
 Anoreksia
 Penampilan tidak khas pada
lansia
 Borbogirigmi
 Darah merah pada feses
 Perubahan pada pola defekasi
 Penurunan frekwensi
 Penurunan volume feses
 Distansi abdomen
 Rasa rectal penu
 Rasa tekanan rectalkeletihan
umum
 Feses keras dan berbentuk
 Sakit kepala
 Bising usus hiperaktif
 Bising usus hipoaktif
 Peningkatan tekanan abdomen
 Tidak dapat makan, mual
 Rembean feses cair
 Nyeri pada saat defekasi
 Massa abdomen dapat diraba
Factor yang berhubungan :
 Fungsional
- Kelemahan otot abdomen
- Kebiasaanmengabikan
dorongan defekasi
- Ketidakadekuitan toeleding
- Kurang aktivias fisik
- Kebiasaan defekasi tidak
teratur
 Psikologis
 Farmakologis
Reslianti Girik Allo, S. Kep
feses - monitor bising usus
 linak setiap 1-3 hari - monitor feses : ferkwensi
 bebas dari , konstitensi dan volume
ketidaknyamanan dan - konsultasi dengan dokter
konstipasi tentang penurunan dan
 mengidentifikasi peningkatan bising usus
indikator untuk - monitor tanda dan gejala
mencegah konstipasi ruptur usus
 feses lunak dan - jelaskan etiologi dan
berbentuk rasionalisasi tindakan
terhadap pasien
- identifikasi faktor
penyebab dan konstribusi
konstipasi
- dukung intake cairan
- kolaborasi pemberian
laksatif
- pantau tanda-tanda dan
gejala impaksi
- memantau bising usus
- konsultasikan dengan
dokter tentang
penurunan/kenaikan
frekwensi bising usus
- pantau tanda-tanda dan
gejala pecahnya usus/atau
peritonitis
- menyusun jadwal ke toilet
- mendorong peningkatan
asupan cairan, kecuali
dikontraindikasikan
- anjurkan pasien/keluarga
untuk mencatat warna,
volume, frekwensidan
konsistensi tinja
- timbang pasien secara
teratur
Page 20
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

 Mekanis
 Fisiologis

8. Gangguan istirahat tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN NURSING OUTCOMES NURSING INTERVENTION

CLASSIFICATION (NIC) CLASSIFICATION (NOC)
Gangguan istirahat tidur :  Anxiety reduction  Determinasi efek-efek
Gangguan kuantitas dan kualitas  Comfrom level medikasi terhadap pola
waktu tidur akibat faktor  Pain level tidur
eksternal  Rest : extent and pattern  Jelaskan pentingnya tidur
Batasan karakteristik :  Sleep : extent and patten yang adekuat
 Penurunan kemampuan Kriteria hasil :  Fasilitas untuk
berfungsi  Jumlah jam tidur dalam mempertahankan aktivitas
 Ketidakpuasan tidur batas norma 6-8 jam sebelum tidur
 Menyatakan sering terjaga  Pola tidur, kualitas dalam  Ciptakan linkungan yang
 Menyatakan tidak mengalami batas normal nyaman
kesulitan tidur  Perasaan segar sesudah  Kolaborasi pemberian
 Menyatakan tidak merasa tidur atau istirahat obat tidur
cukup tidur  Mampu  Diskusikan dengan pasien
Faktor yang berhubungan : mengidentifikasikan hal- dan keluarga
 Kelembapan lingkungan hal yang meningkatkan tentangteknik tidur pasien
sekitar tidur  Instruksikan untuk
 Suhu lingkungan sekitar memonitor tidur pasien
 Tanggung jawab memberi  Monitor waktu maan dan
asuhan minum dengan waktu
 Perubahan pajanan terhadap tidur
cahaya gelap  Monitor/catat kebutuhan
 Kurang kontrol tidur tidur pasien setiap hari
 Kurang privasi,pencahayaan dan jam
 Bising, bau gas
 Restrain fisik, teman tidur

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 21
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

DAFTAR PUSTAKA

Capernito (2010), diagnosa keperawatan-aplikasi pada praktik klinis, Ed. 6,

EGC, Jakarta

Doenges at al (2010), rencana Asuhan keperawatan: Pedoman Untuk perencanaan dan

pendokumentasian perawatan pasien, Ed.3, EGC,

Dedley (2012), Ilmu Bedah Gawat Darurat, Edisi 11, Gadjah Mada University press,

yogyakarta.

Dunphy & botsford (2015), pemeriksaan fisik bedah, yayasan essentia medica, Jakarta.

Herman santoso, dr., SpBO (2011), diagnosis dan terapi kelainan sistem muskuloskeletal,

diktat kuliah PSIK, tidak dipublikasikan.

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 22
 Stikes Lakipadada Tana Toraja

Penyimpangan KDM

KLL, benturan, jatuh,

Gangguan perfusi pukulan, osteoporosis
jaringan ferifer
Terputusnya kontinuitas Kerusakan Integritas
jaringan dan tulang Kulit
Suplay darah ke perifer
berkurang Fraktur
Terjadi pelepasan
Pembuluh darah ke Perubahan status mediator kimia
perifer terputus kesehatan
Merangsang nociceptor
Kurang informasi
Terdapat luka terbuka Rangsangan diteruskan
Kurang Pengetahuan ka talamus melalui saraf
Luka tidak bersih afferent

Put the entry m.o Kelemahan Cortex cerebri

Risiko Infeksi Defisit perawatan diri Dikembalikan ke organ

target melalui saraf
Gangguan pengaturan efferent
Immobilisasi
saraf di colon & rektum
Nyeri dipersepsikan
Hambatan Mobilitas
Penurunan rangsang
Fisik defekasi Nyeri

Konstipasi
Gangguan
Istirahat Tidur

Reslianti Girik Allo, S. Kep

Page 23