Lampiran

Kuisioner Manifestasi Klinis Demam Tifoid

Nama Pasien :..............................

Umur :..............................
Pendidikan Terahir :..............................
Nik :..............................
No. RM :..............................
Alamat :..............................
Nama pemeriksa :..............................
Tanggal Pemeriksa :..............................

Lingkari salah satu jawaban yang paling sesuai

1. Anamnesis demam :
a. Sudah berapa hari demam ? 5-6-7-8-9-10 lebih 10 hari
b. Sehari sebelum demam, apakah aktivitas terganggu ? ya/tidak
c. Apakah demam lebih tinggi pada sore hari/ malam hari ? ya/tidak
d. Apakah demam saat ini lebih tinggi dibanding awal demam ? ya/tidak

2. Anamnesis Gangguan saluran pencernaan :

a. Mual ? ya/tidak
b. Muntah ? ya/tidak
c. Diare ? ya/tidak
d. Sulit BAB (konstipasi) ? ya/tidak

3. Pemeriksaan fisik :
a. Lidah tifoid ( lidah koto, tepi kemerahan & tremor) ? ya/tidak
b. Denyut Nadi : x/menit
c. Suhu tubuh :

4. Laboratorium :
a. IgM Salmonella Typhi : positif/negatif
b. Widal salmonella Typhi : Titer O :.......................; H :........................