FORMULIR JADWAL Nama Pasien :

PEMBERIAN OBAT
No.Rekam Medis :

Tgl.Lahir :
RSU IMELDA
PEKERJA INDONESIA

1x1 = per 24 jam 4x1 = per 6 jam

2x1 = per 12 jam 5x1 = per 5 jam
3x1 = per 8 jam 6x1 = per 4 jam

HARI/TANGGAL :
No Nama Obat dan Dosis TangAturan Pakai

Mulai Stop I TTD

TT1 TT2
1 Amlodipin 10 mg tab 12/26/2019 1 x 10 mg 07.00
2 IVFD RL 500 ml 12/26/2019 20 9tt/i 07.00
3 Citicolin inj 12/26/2019 1 amp/4 jam 07.00
4
5
6
7
8
9
10
KET
SA : SUPERVISI APOTEKER
TT1 : NAMA/ TANDA TANGAN I
TT2 : NAMA/TANDA TANGAN II
P/K : NAMA/TANDA TANGAN PASIEN/KELUARGA
 RUANGAN :
Jam Pemberian

SA II TTD SA III TTD SA IV TTD SA V

P/K TT1 TT2 P/K TT1 TT2 P/K TT1 TT2 P/K
 JADWAL PEMBERIAN OBAT

TTD SA
TT1 TT2 P/K