Kelas : Hari/Tanggal :
6. Apakah kamu meminta maaf jika berbuat usil kepada temanmu? ya/ tidak
8. Saat mengikuti acara sekolah apakah kamu akan antri atau menyusup ke
tempat lain agar cepat? antri/ tidak antri
10. Apakah kamu menaati jadwal kegiatan sekolah, seperti penggunaan dan
peminjaman buku di perpustakaan, penggunaan laboratorium dan sumber
belajar lainnya? ya/ tidak
14. Apakah kamu mengatur jadwal piket siswa untuk membersihkan ruang
belajar, taman sekolah dan lingkungan sekolah? ya/ tidak
15. Apakah kamu suka berbicara sendiri kalau kamu diberi pelajaran oleh
guru.? ya/ tidak
16. Apakah kamu pernah mengeluarkan kata-kata kotor jika bercanda dengan
teman-temannmu? ya/ tidak
17. Jika kamu sedang tidak belajar apakah kamu suka berteriak-teriak
menggangu kelas atau bermain glotekan ( memukul2 meja atau barang
barang sekitar seolah bikin musik )? ya/ tidak
18. Apakah kamu bisa memahami materi pelajaran yang sedang diterangkan
guru di kelas ? ya/ tidak