LAMPIRAN I

NO. VARIABLE KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

I PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN &
BANGUNAN

1. Lokasi Mempunyai palang yang kuat √

Mempunyai identitas pada √

bagian luar

Mempuyai halaman √

Mempuyai area parkir yang √

luas

Terhindar dari pencemaran √

kimia

Terhindar dari pencemaran √

fisik

Bebas dari genangan air √

Mudah dijangkau √

2. Lingkungan Bersih √

Tidak memungkinkan sebagai √

tempat bersarang dan
berkembang biaknya serangga
dan bintang pengerat.

3. Bangunan Kokoh/kuat √

Dapat mencegah penularan √

penyakit serta kecelakaan
II. PERSYARATAN
KESEHATAN
KAMAR/RUANG

4. Ruang Istirahat Ruang karyawan wanita harus TERDAPAT RUMAH JAGA

Karyawan terpisah dengan ruang
karyawan pria.

Tersedia lemari (locker) yang

aman untuk penyimpanan
pakaian karyawan sesuai
dengan kebutuhan.

Dilengkapi dengan kamar TERDAPAT RUMAH JAGA

mandi

Jamban

Peturasan yang terpisah antara

pria dan wanita

Perbandingan jumlah
karyawan dengan jumlah
kamar mandi, jumlah jamban
dan jumlah peturasaan.

III PERSYARATAN
KESEHATAN
FASILITAS
SANITASI

5. Kualitas air bersih Tidak berbau √

secara fisik
Tidak berasa √

Tidak berwarna √

6. Kuantitas air Tersedia dalam jumlah yang √

cukup

Air tersedia pada setiap √

kegiatan secara
berkesinambungan

Distribusi air menggunakan √

perpipaan

Terhindar dari cemaran silang √

 Tedapat satu buah kran dengan √
setiap radius 20 m

Tekanan air 12 psi √

7. Persyaratan umum Bersih √

toilet
Tidak berbau √

Tersedia jamban √

Peturasan √

Tempat cuci tangan √

Toilet wanita harus terpisah √

dengan toilet pria. 1 jamban
untuk 40 wanita,

1 jamban untuk 40 pria.

Toilet tenaga kerja terpisah √

dengan toilet pengunjung

8. Lantai toilet Kuat √

Kedap air √

Tidak licin √

Mudah dibersihkan √

Berwarna terang √

Bersih √

9. Kamar mandi Bersih √

Tidak berbau √

Tersedia kaca rias √

Tersedia tempat sampah √

10. Lantai kamar Kuat √
mandi
Kedap air √

Tidak licin √

Mudah dibersihkan √

Berwarna terang √

11. Tempat Sampah Terbuat dari bahan yang kuat √

Cukup ringan √

Tahan karat √

Kedap air √

Permukaan bagian dalam halus √

Permukaan bagian dalam rata √

Mempunyai tutup yang mudah √

dibuka atau ditutup tanpa
mengotori tangan.

Mudah dikosongkan √

Jumlah dan volume tempat √

sampah disesuaikan dengan
produksi sampah yang
dihasilkan pada setiap tempat
kegiatan.

Tidak terletak pada genangan √

air

Berwarna terang √

Tersedia tempat sampah √

organik

Tersedia tempat sampah √

anorganik

Sampah diangkut/dikosongkan √
tiap hari
 Tempat sampah terletak setiap √
radius 20 m

12. Tempat Tidak permanen √

Pembuangan
Sampah Sementara Tidak menjadi tempat √
perindukan serangga dan
binatang

Mudah dijangkau oleh √

kendaraan mengangkut
sampah

Frekwensi pengosongan/ √
pengangkutan sampah minimal
1 x 24 jam

13. Pembuangan Air SPAL menggunakan sistem √

Limbah tertutup

Kedap air √

Dapat mengalir dengan lancar √

IV. TEMPAT
PENGELOLAAN
MAKANAN DAN
MINUMAN

14. Lokasi Terhindar dari banjir √ Tidak terdapat

TPM khusus
Terhindar dari pencemaran √
udara (debu, asap, serbuk bau)

Terhindar dari pencemaran √

sampah

Terhindar dari serangga √

Terhindar dari binatang √

pengganggu lainnya

Bangunan jauh dari √

pencemaran minimal 500 m
 (batas kemapuan terbang lalat)

Mempunyai dinding pemisah √

yang sempurna

15. Konstruksi Kuat √

Aman √

Terpelihara √

Mencegah memungkinkan √
terjadinya pencemaran dan
kecelakaan

Bersih √

Bebas dari barang bekas √

Bebas dari sisa/bekas √

16. Halaman Papan nama/ identitas √

ditempatkan di tempat yang
dapat dilihat

Tidak terdapat genangan air √

Bersih √

Terhindar dari serangga √

Terhindar dari binatang √

pengganggu lainnya

Tidak terdapat tumpukan √

barang-barang yang tidak
teratur yang memungkinkan
bersarangnya serangga dan
tikus

17. Tempat sampah Terbuat dari bahan yang kuat √

Cukup ringan √
 Tahan karat √

Kedap air √

Permukaan bagian dalam halus √

Permukaan bagian dalam rata √

Mempunyai tutup yang mudah √

di buka yang tidak mengotori
tangan

Mudah dikosongkan √

Jumlah dan volume tempat √

sampah disesuaikan dengan
produksi sampah yang
dihasilkan pada setiap tempat
kegiatan.

Tidak terletak pada genangan √

air

Tersedia Tempat sampah √

anorganik

Tersedia tempat sampah √

organik

Tempat sampah berwarna √

terang

Sampah diangkut atau √

dikosongkan setiap hari

18. SPAL Sistem tertutup TIDAK ADA

SPAL KHUSUS
Dilengkapi jeruji

Tidak menjadi jalan masuk

tikus

Mengalir dengan lancar

Kedap air
19. Pembagian ruang Ada gudang

Dapur

Ruang makan

Toilet

Ruang karyawan

Ruang administrasi

Tiap ruangan terpisah oleh

dinding dan dihubungkan oleh
pintu

Ruang ditata dengan baik

untuk memudahkan arus tamu,
arus karyawan, arus bahan dan
makanan jadi serta barang-
barang lainnya yang dapat
mencemari makanan

Mudah dibersihkan

Khusus ruang pengelolaan

makanan seperti ban berjalan
(berurutan dan teratur )

20. Lantai Bersih

Kedap air

Kuat

Mudah dibersihkan

Kering

Tidak licin

Tidak ada retakan

Miring ke arah tertentu dengan

kelandaian yang cukup (1-2%)

Tidak ada genangan air

 Permukaan lantai rata

Dipasang dengan rapi

Pertemuan lantai dengan

dinding dibuat conus

Berwarna terang

21. Dinding Halus

Rata

Berwarna terang

Tidak lembab

Mudah dibersihkan

Bahan yang kuat

Kering

Kedap air

Dipasang rata tidak ada

celah/retak

Dilapisi porselen /plesteran

agar tidak mudah ditumbuhi
jamur atau kapang

Bersih

Tidak terdapat debu atau lawa-

lawa yang dapat mencemari
makanan

Permukaan dinding yang

sering terkena percikan air
dipasang porselen atau logam
anti karat setinggi 2 m dari
lantai

22. Atap Tidak bocor

 Tidak menjadi sarang serangga
dan binatang pengganggu
lainnya

23. Langit-langit Selalu dalam keadaan bersih

Bebas dari retakan lubang-

lubang

Tinggi minimal 2,4 m di atas

lantai

24. Pintu dan jendela Membuka kearah luar

Tidak rusak

Pintu dan lubang ventilasi

tempat makanan diolah
dilengkapi kawat kasa yang
dapat dibuka dan dipasang

Pintu dilengkapi tirai plastik

Setiap bagian bawah pintu

dilapisi logam setinggi 36 cm
mencegah masuknya tikus

Jarak pintu dengan lantai rapat,

tidak lebih dari 5 mm

25. Pencahayaan Setiap ruangan minimal 10

foot candle pada titik 90 cm
dari lantai

Tidak menyilaukan

Tersebar merata

Tidak menimbulkan bayangan

26. Ventilasi / Suhu berkisar antara 28 0C -

 penghawaan 32 0C

Mencegah terjadinya
kondensasi uap air

Membuang bau

Jumlah lubang penghawaan

minimal 10% dari luas lantai

Aliran ventilasi yang di

persyaratkan minimal 15 x
permenit

27. Ruang pengolahan Mudah dibersihkan

makanan
Tidak berhubungan langsung
dengan jamban

Tidak berhubungan langsung

dengan peturasan

Tidak berhubungan langsung

dengan kamar mandi

Dibatasi ruang antara

Luas lantai dapur bebas dari

peralatan minimal 2 meter
persegi untuk setiap orang
pekerja

28. Fasilitas pencucian Terbuat dari bahan yang kuat

peralatan dan
bahan makanan Tidak berkarat

Mudah dibersihkan

Pencucian peralatan
menggunakan bahan
pembersih/ deterjen

Bak pencucian peralatan

minimal 3 bak
 Peralatan makanan yang telah
dibersihkan disimpan di
tempat yang terlindung dari
kemungkinana pencemaran
serangga dan binatang
pengganggua lainnnya.

Makanan yang telah

dibersihkan disimpan di
tempat yang terlindung dari
kemungkinan pencemaran
serangga dan binatang
pengganggu lainnnya.

Tersedia air bersih

Tersedia kran dengan tekanan

air 12 psi

29. Tempat cuci Terpisah dengan tempat

tangan pencuci peralatan

Terpisah dengan tempat

pencuci bahan makanan

Tersedia air bersih

Tersedia kran dengan

tekananair 12 psi

Saluran pembuangan tertutup

Bak penampungan

Sabun

Pengeringan

Jumlah tempat cuci tangan

disesuaikan dengan jumlah
karyawan

1 - 10 = 1 buah setiap
penambahan 10 orang tambah
1 buah tempat cuci tangan
 Dekat dengan pintu masuk

30. Air bersih Tidak berbau

Kualitas air bersih Tidak berasa

secara fisik
Tidak berwarna

31. Kuantitas Tersedia dalam jumlah yang

cukup

Terhindar dari cemaran silang

Tekanan air 12 psi

32. Jamban dan Jamban dibuat dengan leher

peturasan angsa

Dilengkapi air penyiraman dan

untuk pembersih badan yang
cukup serta tissue

Diberi tanda atau tulisan

bahwa setiap pemakai harus
mencuci tangan dengan sabun
sesudah menggunakan jamban

Perbandingan jumlah jamban

dengan banyaknya jamban
yang harus tersedia

1-10 orang = 1 buah jamban

11 -25 orang = 2 buah jamban

Setiap penambahan 25 orang

ditambah 1 buah jamban

Perbandingan jumlah
karyawan dengan jumlah
peturasan yang harus tersedia

1-30 orang = 1 buah peturasan

31-60 orang= 2 buah peturasan

 Setiap penambahan 30 orang
ditambah 1 buah peturasan

33. Fasilitas Kuat

penyimpanan
pakaian locker Aman
(karyawan) Mudah dibersihkan

Tertutup rapat

Jumlah disesuaikan dengan

jumlah karyawan

Terpisah dengan dapur

Terpisah dengan gudang

Terpisah pria dan wanita

V. TEMPAT
IBADAH
(MUSHOLLA)

A. UMUM

34. Lokasi Terhindar dari banjir √

Terdapat pagar yang kuat dan √

terpeliahara

35. Halaman Bersih √

Tidak terdapat tong sampah √

yang berserakan

Tidak terdapat genangan air √

36. Lantai Bersih √

Kuat √

Kedap air √

Mudah dibersihkan √
 Tidak licin √

Permukaan rata √

37. Dinding Bersih √

Kedap air √

Mudah dibersihkan √

Berwarna terang √

38. Atap Tidak bocor √

Kuat √

Bersih √

Tidak menjadi tempat √

bersarangnya serangga dan
binatang pengerat

39. Langit - langit Bersih √

Kuat √

Berwarna terang √

Tinggi minimal 2,5 m dari √

permukaan lantai

Mudah dibersihkan √

40. Pencahayaan Cukup terang 10 minimal fc

Tidak menyilaukan

Tersebar merata

41. Ventilasi Dapat mengatur sirkulasi udara √

baik ventilasi alami maupun
buatan
42. Alat sholat Bersih √

Tidak lembab √

Dijemur secara periodik √

Bebas dari kutu busuk √

Bebas dari serangga lainnya √

Sepanjang bagian depan shaf √ Tidak ada kain

dipasang kain putih dengan putih
lebar 30 cm yang digunakan
untuk tempat bersujud

B. FASILITAS
SANITASI

43. Penyediaan air Tidak berbau √

bersih
Tidak berasa √
Kualitas air secara
fisik Tidak berwarna √

44. Kuantitas Tersedia setiap saat √

Keluar dari kran-kran khusus √

Tekanan air 12 psi √

45. SPAL Mengalir dengan lancar √

Saluran pembuangan √
bersambung dengan saluran
pembuangan air kotor umum

Kedap air √

Sistem tertutup √

46. Jamban dan Jumlah disesuaikan dengan √

peturasan jemaah terbanyak
47. Ruang tempat Terpisah dengan jamban √
wudlu
Terpisah dengan peturasan √

48. Tempat sampah Bersih √

Berwarna terang √

Kuat √

Kedap air √

Tidak karat √

Mudah dibersihkan √

Tempat sampah organik √

Tempat sampah anorganik √

Permukaan bagian dalam halus √

Permukaan bagian dalm rata √

Mempunyai tutup yang mudah √

dibuka yang tidak mengotori
tangan

Mudah dikosongkan √

Tidak terletak di genangan air √

Jumlah disesuaikan dengan √

kubutahan

Diangkut setiap hari √

49. Tempat sandal dan Tersedia tempat sandal dan √

sepatu sepatu yang khusus

VI. PEMADAM Tersedia hydran TIDAK ADA

KEBAKARAN
Tersedia operasional hydran
VII FASILITAS Poliklinik
KESEHATAN
Balai pengobatan

Tersedia kotak P3K

VIII PERALATAN Pengeras suara

LAIN
Tersedia alarm/sirine

Tersedia rambu-rambu atau

media penyuluhan

Dilengkapi dengan alat yang

dapat mencegah masuknya
serangga dan binatang
pengganggu lainnya

Setiap penyimpanan air

tertutup dan terbebas dari
jentik nyamuk
LAMPIRAN II