Serang, Tanggal/Bulan/Tahun)
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan
Tata Usaha Negara Serang.
di-.
Jalan Syech Nawawi Al Bantani
Nomor 3, Km. 5, Kel. Banjarsari,
Kec. Cipocok Jaya, Serang –
Banten 42123.
Dengan hormat,
I. Objek Sengketa :
Keputusan Fiktif Positif dari Termohon berupa sikap diam Termohon yang tidak
menindaklanjuti/merespon Surat Pemohon No.…………………,
Tanggal…………….. (pasal 53 Undang Undang No. 30 Tahun 2014 Tentang
Administrasi Pemerintahan).
V. Posita/Alasan Permohonan :
(alasan permohonan diuraikan secara jelas dan rinci mengenai kewenangan
Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan untuk menetapkan dan/atau
melakukan Keputusan dan/atau Tindakan berdasarkan peraturan perundang-
undangan dan/atau asas-asas umum pemerintahan yang baik).
Hormat Kami,
Pemohon/ Kuasa Hukum Pemohon,
……………………………......
*) Catatan :
Agar Permohonan Fiktif Positif telah dilengkapi dengan: