RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS BAB 7

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

BAB
STANDAR
REKOMENDASI
KRITERIA
EP
7 Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien

7.1 Proses Pendaftaran Pasien

Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas
7.1.3 dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran

Buat SOP transfer

7

Pengkajian. Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk

7.2
mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup
7.2.1 berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga

Buat SOP Pelayanan Keperawatan

3
 Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah
7.2.2 diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien
Buat kajian tindakan medis, kajian keperawatan sesuai
dengan SOP, dicatat dalam rekam medis

Rencana Layanan Klinis. Rencana tindakan dan

pengobatan serta rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi
7.4 disusun dengan tujuan yang jelas, trekoordinasi dan
melibatkan pasien/keluarga

Rencana layanan klinis disusun brsama pasien dengan

memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
7.4.2 spiritual dan tata nilai budaya pasien

1 Dokumentasikan rencana layanan, tujuan rencana layanan dalam

rekam medis
 2 Dokumentasikan rencana layanan, tujuan rencana layanan dalam
rekam medis

3 Susun rencana layanan dengan mempertimbangkan kebutuhan

biologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien dalam rekam
medis

7.4.3 Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh

tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung
jawab masing-masing
1 Dokumentasikan kegiatan yang sudah dilaksanakan

2 Buat tahapan waktu yang jelas untuk layanan terpadu

 3 Pertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya

4 Buat identifikasi resiko yang mungkin terjadi dalam layanan

5 Dokumentasikan dalam rekam medis efek samping dan resiko

pengobatan

6 Dokumentasikan dalam rekam medis rencana layanan terpadu

7 Dokumentasikan pendidikan/penyuluhan ke pasien dalam

rekam medis

7.5 Rencana Rujukan.Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke

sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas

7.5.1 Terdapat prosedur rujukan yang jelas

 4 Lakukan komunikasi ke faskes rujukan bila ada pasien yang
dirujuk, dokumentasikan dalam rekam medis

7.5.2 Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami

oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

2 Dokumentasikan dalam rekam medis informasi alasan dirujuk,

sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan

7.5.3 Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai

kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
puskesmas pada sat mengirim pasien
1 Buat resume klinis utk setiap pasien yg dirujuk ke faskes rujukan

7.6 Pelaksanaan Layanan dipandu oleh kebijakan prosedur dan

peraturan yang berlaku
7.6.1 Pedoman Pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan
layanan klinis
2 Dokumentasikan penyusunan dan penerapan layanan yang
sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku pada rekam
medis

3 Dokumentasikan proses pelayanan yang sesuai dengan pedoman

dan prosedur yang berlaku dalam rekam medis

4 Dokumentasikan pemberi layanan yang sesuai dengan rencana

layanan dalam rekam medis

5 Dokumentasikan layanan yang diberikan kepada pasien dalam

rekam medis
 6 Dokumentasikan perubahan rencana layanan berdasarkan
perkembangan pasien dalam rekam medis

7 Dokumentasikan perubahan layanan dalam rekam medis

7.6 Pelaksanan Pelayanan

7.6.7 Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang

hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan
penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk
penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai

4 Dokumentasikan pelaksananaan pemberian informasi tentang

alternatif pelayanan dan pengobatan

7.7 Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan

7.7.1 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
dilaksanakan memenuhi standar DI Puskesmas, standar
naisonal, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

4 Lakukan monitoring status fisiologis pasien selama pemberian

anestesi lokal dan sedasi, dokumentasikan

5 Catatan dalam rekam medis tentang pemberian anestesi lokal

dan sedasi, beserta teknis pemberiannya

7.7.2 Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan

dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai kebutuhan pasien
1 Buat kajian pra pembedahan, dokumentasikan dalam rekam
medis

2 Buat rencana asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian,

dokumentasikan dalam rekam medis

6 Buat laporan operasi dan di dokumentasikan dalam rekam medis

7 Buat monitoring status fisiologis pasien pra, durante dan pasca

pembedahan dan dokumentasikan dalam rekam medis

Penyuluhan/pendidkan kesehatan dan konseling kepada

7.8 pasien/keluarga. Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien
mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan
keputusan dan pelaksanaan layanan
 Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan keehatan dengan
7.8.1 pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah
dipahami
4 Lakukan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien

7.9 Makanan dan terapi nutrisi

7.9.3 Pasien yang beresiko nutrisi mendapat terapi gizi

Dokumentasikan kajian awal resiko nutrisi, mendapat terapi gizi
pada rekam medis

1
Dokumentasikan dalam proses merencanakan, memberikan dan
pemberian asuhan gizi pada rekam medis

2
Dokumentasikan respon pasien terhadap asuhan gizi pada rekam
medis

3
 Dokumentasikan respon pasien terhadap asuhan gizi pada rekam
medis

4
7.10 Pemulangan dan tindak lanjut
Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai
tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk
7.10.2 ke sarana kesehatan yang lain
Dokumentasikan informasi yang disampaikan kepada
pasien/keluarga pasien

2
Dokumentasikan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi

3
Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan
7.10.3 pasien
Dokumentasikan kriteria rujukan dalam rekam medis

4
RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS BAB 7
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

PENCAPAIAN PELAKSANAAN JAWAB
TINDAKAN

Membuat SOP Transfer Pasien Kepatuhan

melaksanakan SOP
setelah dibuat Januari 2017 Rini Handayani

Membuat SOP Pelayanan Keperawatan Kepatuhan

melaksanakan SOP
setelah dibuat Januari 2017 Rina Septina
Membuat kajian tindakan medis, kajian keperawatan Kepatuhan
sesuai dengan SOP, dicatat dalam rekam medis melaksanakan
kajian tindakan
medis, kajian Januari 2017 dr.Lisda - Rina Septina
keperawatan dicatat
dalam rekam medis

Membuat rencana layanan, tujuan rencana layanan dalam Kepatuhan dr. lisda
rekam medis menuliskan rencana
layanan, tujuan
rencana layanan Januari 2017
dalam rekam medis

Rencana layanan dr. lisda

yang sebelumnya Januari 2017
tidak ada jadi ada
Membuat rencana layanan, tujuan rencana layanan dalam Kepatuhan dr. lisda
rekam medis menuliskan rencana
layanan, tujuan
rencana layanan Januari 2017
dalam rekam medis

Membuat rencana layanan dengan mempertimbangkan Kepatuhan dr. lisda

kebutuhan biologis, sosial,spritual dan tata nilai budaya membuat rencana
pasien dalam rekam medis layanan dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
sosial, spiritual dan Januari 2017
tata nilai budaya
pasien dalam
rekam medis

Mencatat kegiatan yang sudah dilaksanakan dalam rekam

medis
Kepatuhan
mencatat kegiatan
dr.lisda
yang sudah
dilaksanakan dalam Januari 2017
rekam medis

Mencatat tanggal dan jam mulai pasien diperiksa membuat

tahapan waktu yang jelas
Kepatuhan
mencatat tanggal
dr.lisda
dan jam pasien Januari 2017
mulai diperiksa
Mencatat dalam rekam medis pertimbangan untuk rujukan
internal
Kepatuhan
mencatat dalam
dr.lisda
rekam medis
pertimbangan untuk Januari 2017
rujukan internal

Mencatat dalam rekam medis riwayat penyakit dahulu,

riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi obat
Kepatuhan
mencatat dalam
dr.lisda
rekam medis
riwayat penyakit Januari 2017
dahulu, riwayat
penyakit keluarga,
riwayat alergi obat

Menuliskan efek samping obat dan resiko pengobatan dalam Kepatuhan

rekam medis menuliskan efek
dr.lisda
samping obat dan Januari 2017
resiko pengobatan
Menuliskan rencana layanan terpadu dalam rekam medis Kepatuhan
menuliskan rencana
dr.lisda
layanan terpadu Januari 2017
dalam rekam medis

Menuliskan KIE pasien ke dalam rekam medis Kepatuhan

menuliskan KIE
dr.lisda
dalam rekam medis Januari 2017
Memakai aplikasi sisrute pada pasien yang akan dirujuk ke
faskes lanjutan
Kepatuhan
memakai aplikasi
dr.Haki
sisrute pada pasien
yang akan dirujuk Januari 2017
ke faskes lanjutan

Mencatat dalam rekam medis informasi alasan di rujuk,

saran tujuan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan
Mencatat dalam
rekam medis
dr.Lisda - Dr.
informasi alasan di
rujuk, saran tujuan
Haki
Januari 2017
rujukan dan kapan
rujukan harus
dilakukan

Membuat resume klinis pada setiap pasien yg dirujuk Kepatuhan

membuat resume
Januari 2017 dr. lisda
klinis pada setiap
pasien yang dirujuk
ke faskes rujukan
Mencatat penyusunan dan penerapan layanan yang sesuai Kepatuhan
dengan pedoman dan prosedur yang berlaku dalam rekam mencatat
dr. Lisda,
medis penyusunan dan
penerapan layanan
dr.Haki
yang sesuai dengan
pedoman dan Januari 2017
prosedur yang
berlaku dalam
rekam medis

Mencatat proses pelayanan yang sesuai dengan pedoman

dan prosedur yang berlaku dalam rekam medis
Kepatuhan
mencatat proses
Januari 2017 dr. Lisda,
pelayanan yang
sesuai dengan
dr.Haki
pedoman dan
prosedur yang
berlaku dalam
rekam medis

Mencatat pemberian layanan yang sesuai dengan rencana

layanan dalam rekam medis
Kepatuhan
mencatat
dr. Lisda,
pemberian layanan
yang sesuai dengan
dr.Haki
rencana layanan Januari 2017
dalam rekam medis

Mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam

rekam medis
Kepatuhan
mencatat
Januari 2017 dr. Lisda,
pelayanan yang
diberikan kepada
dr.Haki
pasien dalam
rekam medis
Mencatat perubahan rencana layanan berdasarkan
perkembangan pasien dalam rekam medis
Kepatuhan
mencatat
Januari 2017 dr. Lisda,
perubahan rencana
layanan
dr.Haki
berdasarkan
perkembangan
pasien dalam
rekam medis

Mencatat perubahan layanan dalam rekam medis Kepatuhan

mencatat
Januari 2017 dr. Lisda,
perubahan layanan
dalam rekam medis
dr.Haki

Mencatat pelaksananaan pemberian informasi tentang

alternatif pelayanan dan pengobatan
Kepatuhan
mencatat
Januari 2017 dr. lisda
pelaksananaan
pemberian
informasi tentang
alternatif pelayanan
dan pengobatan
Mencatat hasil monitoring status fisiologis pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi, dan
Kepatuhan
mencatat hasil
Januari 2017 drg. Livia, dr.
mendokumentasikan monitoring status
fisiologis pasien
haki
selama pemberian
anestesi lokal dan
sedasi,
dokumentasikan

Mencatat dalam rekam medis tentang pemberian anestesi

lokaldan sedasi, beserta teknis pemberiannya
Kepatuhan
mencatat dalam
Januari 2017 drg. Livia, dr.
rekam medis
tentang pemberian
haki
anestesi lokaldan
sedasi, beserta
teknis
pemberiannya
Membuat kajian pra pembedahan, dokumentasikan dalam
rekam medis
Kepatuhan
membuat kajian pra
Januari 2017 dr.haki,
pembedahan,
dokumentasikan
drg.livia
dalam rekam medis

Membuat rencana asuhan pembedahan berdasarkan hasil

kajian, dokumentasikan dalam rekam medis
Kepatuhan
membuat rencana
Januari 2017 dr.haki,
asuhan
pembedahan
drg.livia
berdasarkan hasil
kajian,
dokumentasikan
dalam rekam medis

Membuat laporan operasi dan di dokumentasikan dalam

rekam medis
Kepatuhan
membuat laporan
Januari 2017 dr.haki,
operasi dan di
dokumentasikan
drg.livia
dalam rekam medis

Membuat monitoring status fisiologis pasien pra, durante

dan pasca pembedahan dan mendokumentasikan dalam
Kepatuhan
membuat
Januari 2017 dr.haki,
rekam medis monitoring status
fisiologis pasien
drg.livia
pra, durante dan
pasca pembedahan
dan
mendokumentasika
n dalam rekam
medis
Melakukan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian Kepatuhan
informasi/edukasi pada pasien melakukan evaluasi
terhadap efektifitas
penyampaian
informasi/edukasi
pada pasien

Januari 2017 dr.lisda

Mendokumentasikan kajian awal resiko nutrisi, mendapat Kepatuhan

terapi gizi pada rekam medis mendokumentasika
n kajian awal resiko
nutrisi, mendapat
terapi gizi pada
rekam medis

Januari 2017 dian

Mendokumentasikan dalam proses merencanakan, Kepatuhan
memberikan dan pemberian asuhan gizi pada rekam medis mendokumentasika
n dalam proses
merencanakan,
memberikan dan
pemberian asuhan
gizi pada rekam
medis
Januari 2017 dian
Dokumentasikan respon pasien terhadap asuhan gizi pada Kepatuhan
rekam medis mendokumentasika
n respon pasien
terhadap asuhan
gizi pada rekam
medis
Januari 2017 dian
Dokumentasikan respon pasien terhadap asuhan gizi pada Kepatuhan
rekam medis mendokumentasika
n respon pasien
terhadap asuhan
gizi pada rekam
medis
Januari 2017 dian

Membuat dokumentasikan informasi yang disampaikan Kepatuhan

kepada pasien/keluarga pasien mendokumentasika
n informasi yang
disampaikan
kepada
pasien/keluarga
pasien
Januari 2017 dr. lisda
Membuat dokumentasi evaluasi periodik terhadap prosedur Kepatuhan
pelaksanaan penyampaian informasi membuat
dokumentasi
evaluasi periodik
terhadap prosedur
pelaksanaan
penyampaian
informasi
Januari 2017 dr. lisda

dr. lisda
Membuat dokumentasi kriteria rujukan dalam rekam medis Kepatuhan
mendokumentasika
n kriteria rujukan
dalam rekam medis
Januari 2017 dr. lisda