Anda di halaman 1dari 5

A.

BENTUKRENCANAKESELAMATANDANKESEHATANKERJAKONTRAK (RK3K)

CONTOH

I. BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN


TABEL 1.IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS,
PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Perusahaan : ................................................


Kegiatan : ................................................
Lokasi : ................................................
Tanggaldibuat : ................................................ Halaman : ........../..........

PENILAIAN RISIKO PENANGGUNG


URAIAN SKALA PENGENDALIAN
NO IDENTIFIKASI BAHAYA TINGKAT PRIORITAS RISIKO K3 JAWAB
PEKERJAAN KEKERAPAN KEPARAHAN
RISIKO (NamaPetugas)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Persiapan (Alat/ 1.1. Terluka
tenagakerja) 2.1. Tertimpa/ tertindih material
3.1. Terpeleset/ terjatuh

2. Uitzet pipa, 2.1. Tertusuk benda ( barang tajam/ tanaman berduri)


Pengukuran dan 2.2. Terpeleset/ terjatuh/ terperosok ( saluran, sungai,
Pematokan jurang)
2.3. Terkena serangan binatang ( gigitan ular, serangga)
2.4. Kecelakaan Lalu Lintas saat pengukuran pada jalur jalan
raya
2.5. Terluka/tergores
3. Pekerjaan Tanah 1.1. Manual (dengan tenaga manusia)

a. Galian Tanah - Terperosok/ terjatuh/ terpeleset ke dalam lubang


Keras galian
- Terluka pada saat menggali (terkena cangkul/pacul,
linggis, sekop)

b. Urugan Tanah - Terluka pada saat mengurug ( terkena cangkul/pacul,


Kembali linggis, sekop)
- Kecelakaan bagi Lalu lintas manusia dan kendaraan
maupun binatang
- Terperosok/ terjatuh/ terpeleset pada saat pengurugan
tanah kembali

2.1. Dengan menggunakan alat

- Kecelakaan lalu lintas


- Rusaknya jalan Inspeksi mengakibatkan kecelakaan
pengguna kendaraan sekitar lokasi Polusi udara
- Tertabrak bucket excavator atau dump truk
- Mengganggu Jalannya aktivitas masyarakat di jalan
inspeksi
- Terjepit alat concrete dan terkilir Semen mengenai mata
- Terkelupasnyakulitakibatbersentuhanlangsungdengan
air semen
- Terperosok/ terpeleset/ terjatuh dari perancah
- Terlukapadasaatmerakit/ memotong besi
4. Pekerjaan Beton - Terjatuh saat Pengerjaan marakit besi/
Memasang begisting di ruang reservoir
5. Pekerjaan Besi - Terbakar saat mengelas pipa besi baja
dan Baja - Tertindih waktu memasang pipa besi
- Jatuh potongan besi saat memotong besi/baja

6. Pekerjaan Pengad Tertimpa pipa pada saat pengangkutan ke lokasi galian


& Pemas Pipa
Distribusi Terpeleset/ terjatuh/ terperook ke lubang galian pada saat
pemasangan pipa
a. Pemasangan
pipa dan Terluka akibat ledakan pipa pada saat pengetesan (apabila
penyambun pipa tidak mampu menahan tekanan)
gan
b. pengetesan Tertimpa pipa pada saat pengangkutan ke lokasi jembatan
pipa perlintasan
c. Pekerjaan
perlintasan Terluka /terjatuh pada saat pekerjaan pembesian
pipa
d. pekerjaan Tersengat dan terkena Pencahayaan Mesin Las Listrik
perlengkapa
n Terjatuh/ terpeleset / terperosok ke dalam saluran

Terluka pada saat penimbunan ( terkena cangkul/pacul,


linggis, sekop)
TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3
Nama Perusahaan : ................................................
Kegiatan : ................................................
Lokasi : ................................................
Tanggaldibuat : ................................................

SASARAN
PROGRAM
KHUSUS

JANGKA WAKTU
No. URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RISIKO BIAYA (Rp)

SUMBER DAYA

PENANGGUNG
MONITORING
TOLOK UKUR

PENCAPAIAN
INDIKATOR
URAIAN

JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. Persiapan (Alat/ tenaga 1.1. Terluka
kerja) 1.2. Tertimpa/ tertindih material
1.3. Terpeleset/ terjatuh

2. Uitzetpipa, Pengukuran dan 2.1. Tertusuk benda ( barang


Pematokan tajam/ tanaman berduri)
2.2. Terpeleset/ terjatuh/
terperosok ( saluran, sungai,
jurang)
2.3. Terkena serangan binatang
(gigitan ular, serangga)
2.4. Kecelakaan Lalu Lintas saat
pengukuran pada jalur jalan
raya

3. Pekerjaan Tanah 3.1. Manual (dengan tenaga


manusia)
a. .Galian Tanah Keras - Terperosok/ terjatuh/
terpeleset kedalam lubang
galian

b. Urugan Tanah - Terluka pada saat menggali


Kembali (terkena cangkul/ pacul,
linggis, sekop)

- Terluka pada saat mengurug


( terkena cangkul/pacul,
linggis, sekop)

- Kecelakaan bagi Lalulintas


manusia dan kendaraan
maupun binatang

3.2 Dengan menggunakan alat

- Kecelakaan lalulintas

- Rusaknya jalan Inspeksi


mengakibatkan kecelakaan
pengguna kendaraan sekitar
lokasi

- Polusiudara

- Tertabrak bucket excavator


atau dump truk

4 - Mengganggu Jalannya
Pekerjaan Beton aktivitas masyarakat di jalan
inspeksi

- Terjepitalat concrete dan


terkilir Semen mengenai mata

- Terkelupasnya kulit akibat


bersentuhan langsung dengan
air semen

- Terperosok/ terpeleset/
terjatuh dari perancah
5 Pekerjaan Besidan Baja - Terluka pada saat
merakit/ memotong besi
- Terperosok/ terjatuh/
terpeleset pada saat
pengerjaan

6. Pekerjaan Pengad & Pemas


Pipa Distribusi

a. Pemasangan pipa dan - Tertimpa pipa pada saat


penyambungan pengangkutan ke lokasi
b. Pengetesan pipa galian
c. Pekerjaan perlintasan
pipa - Terpeleset/ terjatuh/
d. Pekerjaan terperook ke lubang
perlengkapan galian pada saat
pemasangan pipa

- Terluka akibat ledakan


pipa pada saat pengetesan
(apabila pipa tidak
mampu menahan
tekanan)

- Tertimpa pipa pada saat


pengangkutan ke lokasi
jembatan perlintasan

- Terluka /terjatuh pada


saat pekerjaan pembesian

- Tersengat dan terkena


Pencahayaan Mesin Las
Listrik

- Terjatuh/ terpeleset/
terperosok ke dalam
saluran

- Terluka pada saat


penimbunan ( terkena
cangkul/pacul, linggis,
sekop)