ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 02 April 2018 Jam masuk : 05.00

Ruang/Kelas : Hesti/III Kamar No. : 19 B
Pengkajian tanggal : Selasa, 03/04/2018 Jam : 14.00

1. Identitas
1.1 Nama Klien : Ny. Y Nama Suami : Tn. R
1.2 Umur : 35 tahun Umur : 24 Tahun
1.3 Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SD Pendidikan : SD
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pegawai swasta
1.7 Alamat : Jl. Sutoyo S, teluk Alamat : Sama dengan klien
dalam gg suryanata
1.8 Status perkawinan : Menikah Lama : 10 Tahun
1.9 Diagnosa Medis : G1P0A0 Post SC
a
/i KPD > 12 jam + CPD

2. Riwayat kesehatan
2.1 Keluhan utama
Klien mengeluhkan nyeri pada perutnya post op
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan nyerinya:
P : Pada saat digerakkan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bagian tengah bawah
S : Skala 5 (sedang) [numerik 1-10]
T : Kadang-kadang
Klien mengatakan pada hari senin jam 14.00 keluar air, senin malam klien
mulai merasakan mules-mules, lalu klien datang ke RS TPT pada jam 05.00
hari selasa, bidan RS mengatakan kalau klien sudah mengalami pembukaan 2
tapi kepala bayi belum masuk PAP, karena panggul klien sempit, lalu klien
diputuskan untuk operasi SC pada jam 07.00 hari selasa.
 2.3 Riwayat kesehatan lalu
Tidak ada memiliki riwayat penyakit yang membahayakan kehamilan
2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada memiliki penyakit seperti
darah tinggi, DM, maupun penyakit lain yang dapat mengganggu kehamilan.
Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Meninggal

: Pasien

3. Riwayat kehamilan dan persalinan

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah

kehamilan

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Waktu:

Asi Ekslusif : Ya/Tidak
4. RiwayatPersalinan
Jenis persalinan: SC a/i KPD > 12 jam + CPD
Jenis kelamin bayi: Laki-laki
Perdarahan: tidak ada
Masalah dalam persalinan panggul sempit
5. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi: Ya/Tidak Hormonal ( ) IUD/AKDR ( )
 Lama penggunaan: 3 bulan Keluhan:
6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon
a. Tanda-tanda Vital:
Kesadaran: Composmentis
TD: 110/80 mmHg, Nadi: 82 x/menit, Suhu: 36,5 0C, RR: 20 x/menit
b. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan proses persalinan seperti operasi SC ini belum pernah dilalui
jadi klien merasa takut
c. Kognitif dan perceptual
Pasien tidak ada memiliki gangguan kognitif maupun perceptual karena
perilaku dan ketika di ajak berkomunikasi tidak menunjukkan adanya kelainan.
d. Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan bahwa walaupun ada rasa nyeri dan bekas luka dari operasi
yang terpenting bagi klien adalah anak dan dirinya dapat selamat.
e. Peran dan hubungan
Klien mengatakan bahwa perannya sebagai istri terhenti saat ini karena dia
harus dirawat di rumah sakit untuk pemulihan pasca operasi. Dan klien
mengatakan akan memberikan anaknya ASI ekslusif.
f. Seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan tidak ada masalah maupun keluhan terhadap seksualitas dan
reproduksi
g. Koping dan mekanisme stress
Klien mengatakan biasa saja tidak ada mengalami stress dalam proses
persalinan yang dijalaninya hanya berdoa yang terbaik.
h. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien percaya bahwa dengan persalinan SC ini merupakan yang terbaik untuk
dirinya dan bayi.
i. Kepala
Rambut : pertumbuhnnya merata, serta rapi dan bersih.
Mata : Mata simetris tidak ada menggunkan alat bantu, konjungtiva tidak
animes
Hidung : simetris, tidak ada sumbatan masalah lainnya seperti cuping hidung
Telinga : simetris, tidak ada mengalami gangguan pendengaran
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Data lain: klien tampak meringis ketika nyerinya timbul pada saat bergerak
(berganti posisi) dan juga memegangi perutnya.
j. Dada
 Jantung : ictus cordis tidak terlihat tidak ada kardiomegali, dan tidak ada
bunyi tambahan. CRT < 3 detik.
Paru : pergerakan simetris dan tidak ada lesi, suara napas wheezing,
perkusinya sonor dan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
Payudara : korpus tampak kencang, areola kecoklatan dan papilla menonjol
Pengeluaran asi belum ada dan yang keluar adalah kolostrum.
i. Abdomen
Involusi uterus: 2 jari dibawah pusat, kontraksi: baik (kuat)
Terdapat luka operasi SC vertikal dan panjang insisi ± 15 cm dengan masih
tertutup. Dan terdapat nyeri tekan pada luka.
j. Nutrisi dan cairan
Nafsu makan: Baik/Kurang/Tidak ada (masih puasa)
Antropometri: BB= 58 Kg, TB: 134 cm
Asupan cairan: sehari ±1500 ml. Kurang/Cukup
k. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: tidur biasanya sekitar jam 10 malam sampai jam 5 pagi, ± 7 jam.
Untuk tidur di rumah sakit kadang-kadang bisa terjaga dengan alasan karena
suhu lingkungan yang cukup panas dan siang ada tidur.
Keluhan ketidaknyamannya: Ya/Tidak. Lokasi: Perut
Sifat: Nyeri, Intensitas: kadang-kadang.
l. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilitas: lebih sering berada dirumah
Latihan/senam: tidak ada memiliki aktivitas latihan/senam
m. Ektermitasital
Varieses: Ya/Tidak, Lokasi: -
Edema: Ya/Tidak, Lokasi:-
Data lain: terpasangnya pemplon di ektermitas atas
n. Perineum dan genital
Vagina: ingeritas kulit baik, tidak ada edema, tidak ada memar dan tidak ada
hematom. Perineum utuh.
Tanda-tanda REEDA
R(Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aproximate) : Ya/Tidak
Kebersihan: bersih
 Lokhea: Jumlah: 1x ganti pempers, jenis/warna: rubra/merah segar,
konsistensi: cair.
Berbau: berbau seperti darah haid
Hemorrhoid: tidak ada
Lokasi: tidak ada Berapa lama: tidak ada
Nyeri: tidak ada
o. Eliminasi
Urin: kebiasaan BAK 2-4x sehari, BAK saat ini: terpasang kateter.
Nyeri: tidak ada
BAB: Kebiasaan BAB: minimal satu kali setiap hari
BAB saat ini: belum ada. Konstipasi: -.

7. Pemeriksaan penunjang
Hasil Laboratorium: Pada tanggal 03 April 2018
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.0 12.00-16.00 g/dl
Leukosit 15.22 4.00-10.5 ribu/ul
Eritrosit 3.83 4.00-5.30 Juta/ul
Hematokrit 31.7 37.00-47.00 Vol%
Trombosit 334 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 15.1 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 82.8 75.0-96.0 fi
MCH 26.1 28.0-32.0 pg
MCHC 31.5 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.1 0.0-1.0 %
Eosinofil 0.0 1.0-3.0 %
Gran% 88.7 50.0 - 70.0 %
Limfosit% 6.2 25.0 - 40.0 %
Monosit % 5.0 3.0-9.0 %
Basofil# 0.01 <1 ribu/ul
Eosinofil# 0.00 <3 ribu/ul
Gran# 13.50 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 0.95 1.25-4.0 ribu/ul
Monosit# 0.76 0.30-1.00 ribu/ul

8. Terapi
Terapi tanggal 03 April 2018
Gol Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Obat Pem
RL Per 1000 ml Cairan Indikasi: mengembalikan 20 tpm IV
natrium laktat 3.1 kristaloid, keseimbangan elektrolit
gr, NaCL 6 gr, Kcl larutan pada dehidrasi.
0.3 gr, CaCl 0.2 isotonis yang Kontraindikasi:
gram, air untuk paling mirip Hipernatremia, kelainan
 injeksi 1000 ml dengan cairan ginjal, kerusakan sel hati,
ekstraseluler. laktat asidosis.
Efek samping:
Panas, infeksi pda tempat
penyuntikan, trombosis vena
atau flebitis yang meluas
dari tempat penyuntikan,
ekstravasasi.
Cerftriaxone Ceftriaxone 1 gram Antibiotik Indikasi: 2 x 1 gr IV
Infeksi-infeksi berat dan
yang disebabkan oleh
bakteri gram positif maupun
gram negatif yang resisten
atau kebal terhadap
antibiotika lain :
a. Infeksi saluran
pernapasan
b. Infeksi saluran kemih
c. Infeksi gonore
d. Sepsis
e. Meningitis
f. Infeksi tulang dan
jaringan lunak
g. Infeksi kulit
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap
Ceftriaxone atau
sefalosporin lainnya.
Efek samping:
Tempat bekas suntikan
membengkak. Mual,
muntah, dan sakit perut.
Pusing dan sakit kepala.
Lidah bengkak. Berkeringat.
Vagina terasa gatal atau
mengeluarkan cairan.
Oksitosin Indikasi:
Kontraindikasi:
Ketorolax KETOROLAC 10 Obat Indikasi 3x1 IV
mg antiinflamasi Untuk penatalaksanaan nyeri (@10mg) (drip)
Tiap ampul (1 ml) non-steroid akut yang berat jangka
mengandung ketoro (OAINS) pendek (< 5 hari).
lac
tromethamine 10 Kontraindikasi
mg  Hipersensitif
terhadap ketorolac
tromethamine dan pernah
KETOROLAC 30
menunjukkan reaksi alergi
mg terhadap aspirin atau obat
Tiap ampul (1 ml) AINS lainnya.
mengandung ketoro  Pasien dengan atau yang
lac mempunyai riwayat ulkus
tromethamine 30 peptikum akut, perdarahan
mg saluran cerna atau perforasi.
 Penderita gangguan ginjal
berat atau berisiko menderita
gagal ginjal.
Pasien yang diduga
menderita perdarahan
serebrovaskular, diatesis
hemoragik.

Efek samping:
Ulkus, perdarahan saluran
cerna dan perforasi,
hemoragis pasca bedah,
gagal ginjal akut, reaksi
anafilaktoid, dan gagal hati.
9. Analisis data
No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1. Selasa, DS : Klien mengeluhkan nyeri Agen cedera Biologis Nyeri Akut
03/04/2018 pada perutnya post op. (luka post SC) (00132)
P : Pada saat digerakkan.
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bagian tengan bawah
S : Skala 4 (numerik 1-10)
T : kadang-kadang

DO :
- Klien tampak meringis
ketika nyerinya timbul pada
saat bergerak (berganti
posisi)
- Klien memegangi perutnya
yang nyeri
- Tanda-tanda vital:
TD : 110/80mmHg
N : 82x/mnt
R : 20x/mnt
T : 36,5OC
2. Selasa Faktor Risiko Risiko Infeksi
03/04/2018 Terdapat tindakan invasif: (00004)
- Luka post operasi SC
vertikal deengan panjang
insisi ± 15 cm
- Terpasang infus di
ektermitas atas kiri
- Terpasang kateter

10. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ( penyakit kista
ovarium) [00132]
b. Risiko infeksi [00004]
 11. Perencanaan Keperawatan

No. Diagnosa. Kep. NOC NIC Rasional

1 Nyeri akut
Setelah dilakukan 1. Kaji kultur yang 1. Meminimalkan terjadinya
berhubungan
tindakan memepengaruhi respon pencetus nyeri
dengan agen
cedera biologis ( keperawatan selama nyeri 2. Menghidari masalah serius

penyakit kista 1 x 7 jam, 2. Monitor peningkatan yang dapat terjadi pada

ovarium) diharapkan nyeri tanda-tanda vital dan pasien
[00132] klien berkurang penurunan tingkat 3. Komunikasi yang baik
dengan kriteria kesadaran. menciptakan suasanya yang
hasil: 3. Gunakan teknik baik
1. Melaporkan komunikasi terapeutik 4. Teknik yang dapat
bahwa nyeri untuk mengetahui meningkatkan hormon
berkurang pengalaman nyeri pasien kebahagiaan untuk
menggunakan 4. Ajarkan teknik distraksi meringankan rasa nyeri
manajemen nyeri relaksasi dengan napas 5. Otot-otot perut menjadi
2. Ekspresi nyeri dalam. relaksasi
tidak ada 5. Atur posisi klien dengan 6. Obat anti nyeri diberikan
3. Skala nyeri semi fowler untuk sesuai dengan indikasi dari
berkurang (1) mengurangi nyeri. nyeri yang ada
6. Kolaborasi pemberian
obat anti nyeri
2 Risiko infeksi Setelah diberikan 1. Kaji adanya tanda- 1. Mengidentifikasi
[00004] tindakan tanda infeksi (rubor, tanda-tanda infeksi
keperawatan selama dolor, kalor, tomur dan 2. Memastikan dalam
1x7 jam tidak fungsio laesa). rentang normal
terjadi infeksi. 2. Pantau TTV. 3. Mengurangi
Kriteria hasil : 3. Cuci tangan sebelum kontaminasi kepada
 Klien bebas dari dan sesudah kegiatan klien
tanda dan gejala perawatan pasien 4. Meningkatkan intake
infeksi (rubor, 4. Tingkatkan intake nutrisi menjaga dan
dolor, kalor, nutrisi meningkatkan sistem
tomur dan 5. Jelaskan ke keluarga imun dalam tubuh
fungsio laesa). prosedur perawatan 5. Keluarga dan pasien
 Keluarga dan luka mendengarkan
klien memahami 6. Kolaborasi dalam
dengan seksama
cara perawatan pemberian antibiotik.
6. Menghentikan proses
luka post operasi
pengembiakan
bakteri/virus
7. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal: Selasa, 03-04-2018
Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
Nanda
1 17.30 00132  Mengkaji kultur yang  Klien menjelaskan nyeri
wita memepengaruhi respon yang ada pada dirinya
nyeri  Tanda-tanda vital masih
 Memonitor peningkatan dalam rentang normal
tanda-tanda vital dan  Klien merespon dengan
penurunan tingkat baik pada perawat
kesadaran.  Klien mendengarkan dan
 Mengkaji pengalam klien memahami apa yang di
terhadap nyerinya ajarkan oleh perawat.
 Ajarkan teknik distraksi  Belum waktunya
relaksasi dengan napas meninggikan kepala
dalam. (bisan apabila >6 jam)
 Mengarahkan keluarga  Nyeri yang dirasakan
untuk mengatur posisi klien berkurang
klien dengan semi fowler
untuk mengurangi nyeri.
 Melakukan kolaborasi
pemberian obat anti nyeri
2 17.30 00004  Mengkaji adanya tanda-  Tanda-tanda infeksi tidak
wita tanda infeksi (rubor, dolor, ada
kalor, tomur dan fungsio  TTV dalam rentang
laesa). normal
 Pantau TTV.  Perawat mencuci tangan
 Cuci tangan sebelum dan  Belum makan, masih
sesudah kegiatan menunggu platus
perawatan pasien  Pemberian ceftriaxon
 Tingkatkan intake nutrisi sesuai indikasi yang
 Kolaborasi dalam diberikan
pemberian antibiotik.

Hari/Tanggal: Rabu, 04-04-2018

Nomor
Jam
No Diagnos Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
a Nanda
1 09.00 00132  Mengkaji kultur yang  Klien menjelaskan nyeri
wita memepengaruhi respon nyeri yang ada pada dirinya
 Memonitor peningkatan tanda-  Tanda-tanda vital masih
tanda vital dan penurunan dalam rentang normal
tingkat kesadaran.  Klien merespon dengan
 Mengkaji pengalam klien baik pada perawat
terhadap nyerinya  Klien mendengarkan
 Ajarkan teknik distraksi dan memahami apa
relaksasi dengan napas dalam. yang di ajarkan oleh
 Mengarahkan keluarga untuk perawat.
mengatur posisi klien dengan  Klien merasa lebih
semi fowler untuk mengurangi nyaman
nyeri.  Nyeri yang dirasakan
 Melakukan kolaborasi klien berkurang
pemberian obat anti nyeri
 2 09.00 00004  Mengkaji adanya tanda-tanda  Tanda-tanda infeksi
wita infeksi (rubor, dolor, kalor, tidak ada
tomur dan fungsio laesa).  TTV dalam rentang
 Pantau TTV. normal
 Cuci tangan sebelum dan  Perawat mencuci tangan
sesudah kegiatan perawatan  Makan sedikit namun
pasien sering
 Tingkatkan intake nutrisi  Pemberian ceftriaxon
 Kolaborasi dalam pemberian sesuai indikasi yang
antibiotik. diberikan

8. Evaluasi Keperawatan
Nomor Analisa Perencanaan
Jam Respon Subjektif
Diagnosa Respon Objektif (O) Masalah Selanjutnya Paraf
No Evaluasi (S)
Nanda (A) (P)
1 03-04- 00132 Klien mengatakan Klien terlihat memegangi Masalah Interveni
2018/ perutnya masih perutnya dan masih meringis belum dilanjutkan
11.30 nyeri dengan ketika nyerinya timbul saat teratasi
skala yang masih bergerak
yaitu skala 5 TD: 110/80 mmHg, R: 20
x/m , N: 90 x/m, T: 36,5 0C
2 03-04- 00004 Keluarga Terdapat tindakan invasif: Masalah Intervensi
2018/ mengatakan tidak - Luka post operasi SC belum dilanjutkan
18.00 ada tanda-tanda vertikal deengan panjang teratasi
infeksi (rubor, insisi ± 15 cm
dolor, kalor, - Terpasang infus di
tomur dan ektermitas atas kiri
fungsio laesa). - Terpasang kateter
- TD: 110/80 mmHg, R:
20 x/m , N: 90 x/m, T:
36,5 0C
3 04-04- 00132 Klien mengatakan Klien terlihat memegangi Masalah Interveni
2018/ nyerinya sudah perutnya dan masih meringis belum dilanjutkan
10.30 berkurang (sudah ketika nyerinya timbul saat teratasi
jarang timbul) bergerak
dengan skala 4 TD: 120/90 mmHg, R: 18
x/m , N: 82 x/m, T: 36,9 0C
4 04-04- 00004 Keluarga Terdapat tindakan invasif: Masalah Intervensi
2018/ mengatakan tidak - Luka post operasi SC belum dilanjutkan
10.30 ada tanda-tanda vertikal deengan panjang teratasi
infeksi (rubor, insisi ± 15 cm
dolor, kalor, - Terpasang infus di
tomur dan ektermitas atas kiri
fungsio laesa). - Terpasang kateter
- TD: 120/90 mmHg, R:
19 x/m , N: 82 x/m, T:
36,9 0C
 Banjarmasin, April 2018
Preseptor Akademik Preseptor Klinik,

(........................................................) (.....................................................)