Bab 2
Bab 2
Bab 2
LAPORAN KASUS
Umur : 4 Tahun
Agama : Islam
Ruang : Arafah
2.2 Anamnesis
Keluhan utama : Benjolan pada bagian leher kurang lebih 2,5 tahun yang lalu
Keluhan tambahan : -
2
lama membesar. Benjolan tersebut berbentuk Massa kistik berukuran cm, mobile,
batas jelas, permukaan rata, nyeri (-)
-ISPA (-)
Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat khusus. Pasien selama ini
hanya mengkosumsi obat paracetamol sirup pada saat demam,penggunaan
Antibiotik (-)
Riwayat Alergi
Tekanan Darah : -
RR : 22 x/menit
Temperatur : 36.5 ºC
3
Keadaan Spesifik
Leher
Kel.limfe : tidak didapatkan pembesaran
Trakea : di tengah, didapatkan masa di depan trakea
Tiroid : tidak didapatkan pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : tidak terdapat distensi
Arteri Carotis : teraba pulsasi
Dada : Bentuk thoraks normal. Tidak terdapat barrel chest, sela iga
melebar tidak ada, retraksi dinding thoraks tidak ada, ginekomastia tidak
ada, tidak ditemukan venektasi dan spider naevi.
4
Paru-paru
Jantung
Abdomen
Inspeksi : simetris
5
2.4 Status Lokalis
a/r
Lokasi : leher
Ukuran : terdapat benjolan berukuran x
Jumlah : satu
Konsistensi : Padat
Permukaan : rata
2.5 Diagnosis Kerja
Nilai
Pemeriksaan 06-01-2020 satuan
rujukan
HB 11.9 g/dL 12-16
Eritrosit 4,92 Juta/mm3 3,8-5,8
Lekosit 12,72 Ribu/mm3 4,0-11,0
Hematokrit 37.8 % 37-47
Trombosit 373 Ribu/mm3 150-450
CT 2’ menit 1-3
BT 7’ menit 9-15
MCV 76.7 mg/dL 70,125
MCH 24.2 mg/dL 0,1-1,2
RDW-CV 17.2 mg/dL 0,0-0,8
6
2.7 Resume
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum tampak sakit sedang
dengan kesadaran compos mentis, HR 98 x/menit reguler, RR: 22 x/menit, suhu
36.5ºC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat mata kiri dan kanan.
Pemeriksaan status lokalis mamae dextra didapatkan Inspeksi ukuran warna
payudara kanan dan kiri tidak sama.
2.8 Penatalaksanaan
7
2.10 Prognosis
Edukasi :
o Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan yang perlu dilakukan
dan tindakan medis kepada pasien serta keluarga.
o Menjelaskan kemungkinan komplikasi dan prognosis kepada
pasien dan keluarga
o Menjelaskan tentang faktor risiko yang perlu dihindari nantinya
2.11 Follow Up
S O A P
Tindakan Operasi :
8
Teknik Operasi :
9
10