BAB III

LAPORAN KASUS

I IDENTITAS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Yunailis Sakdah
Rekam Medis : 1001005358
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 14 Juli 1982
Umur : 37 tahun
Alamat : Desa Nibong Meurah Mulia, Aceh Utara
Status Pernikahan : Menikah (Cerai)
Pekerjaan : Guru Agama
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal masuk RS : 02 Agustus 2019

II RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
1. Autoanamnesis :25 Agustus 2019

A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk apabila keinginannya tidak dipenuhi
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis:
Pasien mengatakan dibawa ke RSJ Aceh diantar keluarganya dan dibantu oleh
petugas kesehatan karena pasien ketakutan akan dipotong leher oleh suaminya dan
diguna-guna oleh kakak iparnya, pasien tidak sanggup tinggal dirumah dan sering

15
keluyuran karena melihat tingkah laku suami dan kakak iparnya yang kasar dan
menurut pasien akan melukai dirinya, hal tersebut bermula karena pasien curiga
suaminya selingkuh dengan kakak iparnya,selain itu suaminya sering marah-marah
semenjak pasien melahirkan anak ketiga dengan proses operasi, pasien mengaku
sering buang air kecil sembarangan dirumah dan sering lupa dengan keadaan sekitar
sehingga pasien sering ketakutan akibat kebiasaan buruk yang dilakukannya dirumah
dan merasa akan dipotong leher oleh suaminya.
Pasien mengaku dia sekarang tinggal dirumah sendirian dikarenakan tingkah
lakunya yang aneh beberapa minggu ini,orangtua pasien telah meninggal dunia,pasien
mempunyai 3 orang anak, dan telah bercerai dengan suaminya.semenjak tinggal
dirumah sendiri pasien sering mendengar bisikan bisikan-bisikan tersebut berisi
ancaman bahwa suami dan kakak iparnya akan memotong lehernya dan pasien
mengaku sama sekali belum pernah melihat kakak ipar dan suaminya membawa pisau
untuk membununya dan mengatakan bisikan tersebut merupakan bisikan dari Allah
dan para malaikatnya dan merupakan wahyu Allah yang diturunkan dan dibisikkan
melalui teliganya.
Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat mengontrol emosi, ketika ia merasa
tertekan dan merasa ketakutan dengan bisikan tersebut ketika muncul, pasien memilih
untuk keluyuran sambil nyanyi-nyanyi dan berjoged disekitaran kampung dan tidak
memakai baju, perilaku pasien kerap kali mengundang amarah dari anggota
keluarganya, apabila keluarga pasien memarahi pasien secara langsung, pasien
mengatakan menjadi sangat maraah sehingga memutuskan untuk menghancurkan
segala barang yang ada disekitarnya dan memukul anggota keluarga yang ditemuinya.
Semenjak dirawat kembali di RSJ pasien merasa sangat senang namun
sesekali masih sering mendegar bisikan dari Allah dan para pengikutnya dan melihat
bayangan hitam , pasien juga mengatakan sangat senang apabila melihat dokter muda
yang ada dirumah sakit karena dia merasa sedang melihat anak kandungnya, pasien
sering berpindah-pindah ruangan karena kondisinya yang sering bingung dan sering

16
berbicara kacau dan mengatakan akan ada acara hari pernikahan sedu nia padahari
minggu agar tidak terjadi pernikahan sesama jenis seperti pada masa nabi lut.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat psikiatrik: Pasien pernah dirawat di RSJ Aceh sebelumnya
2. Riwayat penyakit medis umum: Tidak ada
3. Riwayat merokok : Tidak ada
4. Penggunaan NAPZA :Tidak ada

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa ibu dan abangnya pernah mempunyai riwayat
gangguan jiwa
E. Riwayat Pengobatan
Risperidon 2 mg tab (2x2mg)
Diazepam 500mg tab (2x2mg)
Trihexylphenidil 2mg tab (2x2mg)

F. Riwayat Sosial
Pasien merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara. Pasien tinggal bersama adik
kandungnya semenjak cerai dengan suaminya pada akhir tahun 2016, pasien
berprofesi sebagai guru agama disalah satu sekolah yang ada di Aceh Utara dan
sudah PNS, pasien merupakan seorang guru yang sangat baik kepada murid-
muridnya dan sangat rajin mengajar serta selalu datang tepat waktu, keluarga pasien
telah membuat surat permintaan pensiun dini dikarenakan pasien dinilai sudah tidak
layak lagi untuk mengajar, selain mengajar kegiatan sehari-hari pasien adalah
menjaga anak-anak dirumah dan jarang berkumpul dengan tetangga ataupun
mengikuti kegiatan yang diadakan oleh kampung tempat pasien tinggal.

17
G. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien ialah Sarjana Agama (S1)

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perinatal : Normal
2. Riwayat masa bayi : Normal
3. Riwayat masa anak : Normal
4. Riwayat masa remaja : Normal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
3. Frekuensi Nadi : 84 x/ menit
4. Frekuensi Napas : 18 x/ menit
5. Temperatur : Afebris

B. Status Generalisata
1. Kepala : Normocephali (+)
2. Leher : Distensi vena jugular (-), pembesaran KGB (-)
3. Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
4. Jantung : BJ I >BJII , bising (-), iktus cordis di ICSV Linea
midclavicular sinistra
5. Abdomen : Asites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan (-)

6. Ekstremitas
Superior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-) tremor (-/-)
Inferior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-) tremor (-/-)

7. Genetalia : Tidak diperiksa

15
C. Status Neurologi
1. GCS : E4V5M6
2. Tanda rangsangan meningeal : (-)
3. Peningatan TIK : (-)
4. Mata : Pupil isokor (+/+), Ø3mm/3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+)
5. Motorik : Dalam batas normal
6. Sensibilitas : Dalam batas normal
7. Fungsi luhur : Dalam batas normal
8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Rapi
2. Kebersihan : Bersih
3. Kesadaran : Compos mentis
4. Perilaku & Psikomotor : Hiperaktif
5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif
B. Mood dan Afek
1. Mood : Euphoria
2. Afek : Labil
3. Keserasian Afek : Appropriate Affect

C. Pembicaraan
Spontan
Logorrhea

D. Pikiran
1. Arus pikir
 Koheren : (-)
 Inkoheren : (+)

16
  Neologisme : (-)
 Sirkumstansial : (-)
 Tangensial : (-)
 Asosiasi longgar : (+)
 Flight of idea : (+)
 Blocking : (-)

2. Isi pikir
 Waham
1. Waham Bizzare :(-)
2. Waham Somatik :(-)
3. Waham Erotomania :(-)
4. Waham Paranoid
 Waham Persekutor : (+)
 Waham Kebesaran : (-)
 Waham Referensi : (-)
 Waham Dikendalikan : (+)
 Thought
1. Thought Echo : (-)
2. Thought Withdrawal : (-)
3. Thought Insertion : (+)
4. Thought Broadcasting : (-)

E. Persepsi
1. Halusinasi
 Auditorik : (+)
 Visual : (+)
 Olfaktorius : (-)
 Taktil : (-)

17
 2. Ilusi : (-)

F. Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
 Diri : Baik
 Tempat : Baik
 Waktu : Baik
4 Daya ingat
 Seketika : Baik
 Jangka Pendek : Baik
 Jangka Panjang : Baik
5 Pikiran Abstrak : Baik

H. Daya nilai
 Normo sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
I. Pengendalian Impuls: Terganggu
J. Tilikan : T3
K. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

V. RESUME
Pasien mengatakan dibawa ke RSJ Aceh diantar keluarganya dan dibantu
oleh petugas kesehatan karena pasien ketakutan akan dipotong leher oleh
suaminya dan diguna guna oleh kakak iparnya, pasien tidak sanggup tinggal
dirumah dan sering keluyuran karena melihat tingkah laku suami dan kakak
iparnya yang kasar dan menurut pasien akan melukai dirinya,hal tersebut bermula
karena pasien curiga suaminya selingkuh dengan kakak iparnya,selain itu
suaminya sering marah-marah semenjak pasien melahirkan anak ketiga dengan
proses operasi,pasien mengaku sering buang air kecil sembarangan dirumah dan

18
sering lupa dengan keadaan sekitar sehingga pasien sering ketakutan akibat
kebiasaan buruk yang dilakukannya dirumah dan merasa akan dipotong leher oleh
suaminya.Hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan
darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi 84x/menit, frekuensi nafas 18x/menit,
temperatur afebris. Hasil pemeriksaan umum didapatkan dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status mental, tampak perempuan berpenampilan rapi
sesuai usia, aktivitas psikomotorhiperaktif, sikap terhaadap pemeriksa : :
kooperatif, mood euphoria,, afek :labil, keserasian afek :appropriate, pembicaraan
:spontan dan logorrhea, arus pikir ;inkoheren, isi pikir :waham presekutor, waham
dan dikendalikan (+), halusinasi auditorik dan visual (+), pasien mempunyai
tilikan T4 karena merasa sedaang sakit dn membutuhkan pengobatan untuk segera
pulih dengan taraf kepercayaan dapat dipercaya.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
2. F20.0 Skizofrenia Paranoid
3. F30.2 Mania dengan gejala psikotik

VII. DIAGNOSIS KERJA

F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

III. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Axis II : Gangguan Kepribadian Paranoid
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Axis V : GAF 70-61

19
IX. TATALAKSANA
A. Farmakoterapi
Clozapine 100mg tab (1x100mg)
Depakote 500mg tab ER (1x250mg)
Trihexylphenidil 2mg tab (3x2mg)
Trifluoperazine 5mg tab (2x5mg)
Serequel XR 400Mg (1X400mg)

20