BAB XIII

MEKANISME KOAGULASI :
HEMOSTASIS DAN THROMBOSIS

Tubuh secara alamiah telah memberikan suatu komplek dan sistem yang bagus untuk
melengkapi hemostasis yang mengikuti trauma dan pembedahan, dan memberikan
pembatasan dari kehilangan darah. “THE COAGULATION CASCADE” merupakan konsep
perluasan dari reaksi koagulasi berikutnya, yang mengikuti stimulus prokoagulan dan
menghasilkan formasi pembekuan.
Sistem koagulasi lebih baik dipandang sebagai keseimbangan anatara jalur
prokoagulan dan persamaan komplek sistem fisiologis anti koagulan, yang memberikan
pembatasan proses kagulasi pada tempat terjadinya trauma vaskuler. Kegagalan dari
prokoagulan atau proses anti koagulan akan menghasilkan perdarahan thrombosis.
Keseimbangan adalah penting untuk menjamin blood fow normal seluruh sistem vaskuler.

FISIOLOGI KOAGULASI

MEKANISME PROKOAGULAN
Dibawah keadaan normal, trauma pembuluh darah akan terjadi 3 jenis respon
terhadap hemostasis :
1. Vasokontriksi
2. Adhesi platelet dan agregasi
3. Pembentukan bekuan fibrin

ADHESI PLATELET
Adhesi pletelet terhadap dinding pembuluh darah diperantarai sebagian besar oleh “The
Von Willebrand Factor (vWF) dan reseptor membran platelet vWF merupakan komplek
glikoprotein 1b, V dan IX . Protein lain dapat mengkontribusi adhesi platelet termasuk :
fibronectin, laminin, thrombospondin dan vitronectin.
Stres irisan tinggi juga dapat menkontribusi adhesi platelet. Adhesi diikuti aktivasi
platelet, pelepasan granul dan agregasi. Pelepasan ADP dari granul tebal/padat dapat
mengaktivasi penambahan platelet meskipun protein dari alfa granul termasuk : vWF,
fibrinogen dan faktor V dapat menkontribusi aktivasi platelet dan agregasi, serta
pembentukan bekuan fibrin. Platelet yang diaktivasi dapat memberikan permukaannya untuk
reaksi-reaksi besar dari larutan faktor koagulasi (Fig 13-1).
Meskipun banyak stimulus termasuk : adhesi, stres irisan dan pembekuan terhadap
thrombin, ADP, kolagen, Efineprin atau thromboxane A2 dapat menyebabkan aktivasi
platelet, agregasi pletelet yang diperantarai melalui jalur tunggal. Ini adalah aktivasi yang
tergantung konversi dari komplek membran glikoprotein IIB/IIIA (GPIIB/IIIA) terhadap
afinitas reseptor yang tinggi. Mata silang rantai dari platelet dapat terjadi melalui jembatan
penghubung dari komplek GPIIB/IIIA oleh satu atau lebih dari jumlah penghubung potensial,
tetapi lebih banyak terjadi pada fibrinogen.

PEMBENTUKAN BEKUAN FIBRIN

Dalam hubungan dengan aktivasi platelet dan agregasi interaksi dengan larutan
koagulasi dapat memberikan fasilitas pembentukan dari siklus mata rantai silang bekuan
fibrin. Mekanisme berantai secara bertahap dari koagula i atau "Coagulation Cascade" dapat
dijelaskan pada Fig 13-1. Mekanisme pertama invivo adalah melalui "Extrinsic Pathway"
juga ditujukan sampai jalur faktor jaringan (TF)

1
 Tissue Factor (TF) dapat dilepaskan oleh jaringan vaskuler dan memberikan kofaktor
untuk aktivasi faktor VII. Faktor VII yang diaktivasi dapat mengaktivasi faktor X dan IX.
Pembukaan dari sirkulasi faktor XII terhadap muatan negatif dari kerusakan dinding
pembuluh darah dapat menghasilkan ketidakaktifan dari jalur internal "Intrinsic Path- way".
Faktor XII Prekallikrein dan berat molekul tinggi Kininogen bersama-sama ditunjukkan
sebagai sistem kontak adalah bagian dari umpan balik positif yang dapat mengaktivasi sistem
intrinsik. Sistem intrinsik "Proximal" terhadap faktor XI dipercaya memainkan aturan dari
hemostasis minor, yang sesuai dengan faktor kontak tidak dihubungkan yang dengan tendensi
perdarahan.

PRINSIP FAKTOR KOAGULASI

Sebelum tahun 1950 gambaran dari faktor pembekuan adalah merupakan pernyataan
dari Chaotic dari Komite Internasional. Komite ini ditetapkan oleh Roman dan kemudian
diakui sebagai faktor pembekuan (Tabel 13-1). Perlu dicatat bahwa meskipun nomor dari
Roman ditetapkan terhadap : fibrinogen, prothrombin dan thromboplastin (juga terhadap
kalsium), namun faktor ini jarang digambarkan/digunakan. Untuk faktor dalam sistem
aktivasi, huruf "a" ditulis ditambahkan terhadap nomor Roman.
Jumlah dari faktor koagulasi sirkulasi seperti zymogen dari enzim Serine protease,
termasuk II (prothrombin), (VII, IX, X, XI, XII). Sekali diaktivasi enzim ini dapat
mengaktivasi nomor molekul dari penerimaan faktor substrat, jadi melengkapi sistem
koagulasi.
Faktor V d an VIII adalah kofaktor tetapi juga membutuhkan pemecahan enzin untuk
menjadi aktip. Faktor VIII bersirkulasi sebagai komplek dengan vWF . Faktor II, VII, IX dan
X menpunyai residu gamma carboxyl glutamic acid (GLa) yang menjadi perantara ikatan
Ca2+ yang membutuhkan aktivitas N.
Fisiologis antikoagulan, protein C dan protein S dan juga mempunyai (GLa) residu.
Akhir sintesis "penterjemahan " dari residu GLa adalah tergantung pada vitanin K dan juga
faktor II, VII, IX dan X serta protein C dan protein S yang ditunjukkan sebagai Vitamin K
tergantung dari faktor (Tabel 13-2)

MEKANISHE ANTI KOAGULASI

Mekanisme fisiologis dari anti koagulasi adalah mencegah atau membatasi proses
koagulasi. Heparan Sulfat disintesa oleh EC vaskuler adalah kofaktor untuk sirkulasi
"Glycoprotein Antithrombin III" (AT III). AT III ketika berikatan dengan Heparan (heparin)
akan mengaktivasi Serine Protease dalam rasio stoikiometri 1:1. AT III merupakan komplek
enzim yang kemudian memisahkan dari molekul heparan sulfat dan dibersihkan dari
sirkulasi.
Thronbonodulin (TM) adalah reseptor membran EC untuk thrombin. Ketika thrombin
berikatan dengan TM, akan mengalami perubahan penyesuaian dengan pengurangan
kemampuan fibrinogen dan menaikkan kemampuan mengaktivasi antikoagulasi protein C.
Protein C dengan kofaktor protein S tidak mengaktivasikan bentuk "aktivated" dari kofaktor
prokoagulan, faktor Va dan VIIIa. Protein C yang diaktivasi dapat juga memperbesar
fibrinolysis. Kofaktor II Heparin juga diaktivasi oleh Heparan atau Heparin dan menetralkan
thrombin faktor.
Tissue Factor Pathways Inhibitor (TFPI ) tidak mengaktivasi komplek faktor VIIIa, Xa
dan faktor jaringan, pembatasan tahap awal dari "Coagulation Cascade". TFPI dapat
menentukan apakah substrat primer invivo dari faktor VII yang diaktivasi adalah faktor IX
atau faktor X.
Sistem fibrinolitik mengurangi derajat dan patologis thrombin. Komponen sentral dari
sistem fibrinolistik adalah plasminogen yang dikonversi dari enzim plasmin fibrinolitik.
2
 Dua aktivator plasminogen dikerluarkan EC dan jaringan lain yang mengubah
plasminogen menjadi plasmin. Dua aktivator ini dalah Tissue Plasminogen Activator (t-PA)
dan Urokinase Plasminogen Activator (u-PA).
Daerah "Kringle" dari aktivator plasninogen dan fasilitas ikatan plasminogen dari faktor
ini terhadap fibrin akan memberikan penempatan generasi plasmin sampai permukaan bekuan
fibrin. Plasminogen Activator Inhibitor-1 (PAI-1) cepat menetralkan tPA, uPA dan Plasmin
yang membatasi daerah fibrinolisis. a2-antiplasmin dan a2-macroglobulin mnenetralkan
plasnin dengan baik.

ANALISIS KOAGULASI
Jumlah penelitian/pengujian telah dilakukan untuk mengevaluasi sistem koagulasi. Hal
ini penting mengingat bahwa melalui sejarah dan pemeriksaan fisik akan menghasilkan suatu
alat yang paling sensitif dan akurat untuk memprediksikan pasien terhadap peningkatan
resiko intra operasi dan perdarahan post operasi.

SEJARAH
Keluhan dari memar terutama jika tidak dihubungkan unttuk mengetahui trauma
memberikan defek primer pada hemostasis (platelet dan fungsi mikrovaskuler). Perdarahan
mukosa (seperti menorrhagia, epistaxis, perdarahan gingiva) jugabiasanya dari defek primer
hemostasis.
Keluhan perdarahan post trauma, terutama perdarahan lambat setelah trauma dan
perdarahan otot yang dalam nenimbulkan defek dari larutan faktor koagulasi. Gejala-gejala
yang dimulai pada bayi atau anak menimbulkan defek hemostasis kongenital. Sementara
gejala-gejala setelah "kehidupan" berjalan seringkali disebut sebagai kelainan didapat. Hal ini
penting untuk dokumentasi apakah pasien yang telah diperiksa keadaan hemostatik tanpa
komplikasi seperti : sirkumsisi, ekstraksi gigi, tonsilektomi atau fraktus.
Riwayat keluarga dengan perdarahan yang berlebihan, apakah karakteristik atau tidak
adalah berharga dalam menetapkan/memperkirakan potensi kenaikan evaluasi perdarahan
operasi. Dengan evaluasi sejarah/latar belakang, pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin
dari penyakit yang dihubungkan dengan defek pada hemostasis sangat membantu pasien.
Penyakit ginjal dan hepar dan penyakit bawaan lain digabungkan dengan hemostatik
menimbulkan kenaikan resiko perdarahan. Riwayat pemakaian obat resiko dan penghentian
obat adalah penting seperti jenis atau banyak obat dapat menimbulkan efek hemostasis.
Adalah penting menentukan riwayat thromboemboli secara detail pada pasien masa lampau.
Pasien bedah akan lebih menderita komplikasi fatal dari "thromboemboli nature" daripada
"haemorrhagic nature".

PEMERIKSAAN FISIK
Jenis dari kulit abnormal dapat memberikan kelainan hemostatik atau vaskuler. Peteki
dan Purpura dari atau hasil thrombositopenia: disfungsi platelet atau beberapa kelainan
vaskuler. Kehilangan darah dari mulut, saluran pencernaan atau dari bagian lain dari
pemerikasaan menandakan adanya tendensi perdarahan.
Hematom yang dalam atau tanda akut/kronik dari perdarahan sendi (hemarthrosis
ankylosis) dapat diobservasi dari defisiensi faktor koagulasi.

TES LABORATORIUM
Meskipun berjenis-jenis pengujian koagulasi dilakukan, literatur-literatur
mengindikasikan bahwa tes koagulasi rutin dibatasi penggunaannya dalam memprediksi
perdarahan berlebihan pada operasi.
Pada umumnya terdapat 3 tes untuk evaluasi awal dari hemostasis :
3
1. Jumlah Platelet
2. Prothronbin Timea(PT)
3. Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)
Bleeding Time (BT) hanya dapat ditampilkan/diperiksa untuk nengkarakteristikan
terdensi perdarahan dan merupakan tes "sereening" yang murah

PENGHITUNGAN DARAH KOMPLIT DENGAN HAPUSAN PERIFER

Penghitungan platelet dimasukkan dalam standar “Complete Blood Counts”.
Konfirmasi dengan hapusan perifer adalah penting untuk mengkonfirmasikan pelaporan
defisiensi penghitungan platelet terhadap karakteristik morfologi platelet dan mendeteksi ab
N SDM dan atau SDP yang dapat membantu mengetahui proses thrombositopenia. Peralihan
dalam ukuran platelet/morfologi platelet dapat diobservasi dengan Hapusan Daerah Perifer.
Sirkulasi dari bentuk platelet besar mempengaruhi kecepatan kenaikan produksi platelet
seperti dapat diobservasi dalam immune thrombositopenia. Banyak sekali kelainan hereditas
dari fungsi platelet dihubungkan dengan morfologi platelet abnormal.
Thrombositosis (thrombocythemia) dapat berasal dari penyakit myetokroliferative dan
platelet dapat disfungsional. Disfungsional platelet dapat sebagai hipofungsional atau
hiperfungsional . Hal ini menunjukkan diathesis hemoragi dan atau kelainan thrombotik.

ACTIVATED PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME (aPTT)

aPPT adalah modifikasi rekalsifikasi aPTT waktu pembekuan memakai citrat platelet
sedikit plasma yang merupakan sumber dari fosfolipid dan agen yang diaktivasi.
APTT terutama sensitif terhadap defisiensi dari (atau menghambat) faktor-faktor jalur
intrinsik termasuk faktor : XII, XI-IX dan VIII, prekallikrein dan berat molekul tinggi
kininogen (fig 13-1 dan 13-2).
Defisiensi dari faktor-faktor (faktor II, V, X dan fibrinogen) dapat nenyebabkan
pemanjangan prolong aPTT. Defisiensi faktor yang ringan dapat dihilangkan seperti pada
umumnya yaitu penurunan dari level <50% harus diantisipasi sebelum aPTT diperpanjang.
Inhibitor termasuk : heparin, antibodi lebih dari faktor-faktor, lupus antikoagulan, hasil
degradasi fibrin dapat memperpanjang hasil.

WAKTU PROTHROMBIN (PT)

Prothrombin Time (PT) ditimbulkan oleh penambahan thromboplastin otak dan kalsium
yang mencitrasi plasma. PT diperpanjang oleh defek pada jalur ekstrinsik (Fig 13-1 dan 13-2)
dan jalur biasa seperti defisiensi : faktor II, V, VII dan X dan fibrinogen.
Perlu dicatat bahwa defisiensi ringan dapat menimbulkan pemanjangan PT. Inhibitor
dapat memperpanjang PT tapi PT sedikit sensitif terhadap efek dari heparin daripada aPTT.

PENGUJIAN INHIBITOR
PT dan aPTT dapat dirubah/dimodifikasi untuk mendeteksi adanya inhibitor dalam
sampel dengan pemanjangan PT dan aPTT. Pencampuran 1:1 dari sampel plasma dan
penggabungan plasama N diperbaiki dan pengujian diulang. Level 50% dari masing-masing
faktor adalah cukup untuk PT atau aPTT normal. Percampuran 1:1 dapat memberikan nilai
normal jika faktor defisiensi disebabkan kenaikan PT atau aPTT pada contoh pasien.
Pada kontras jika percampuran 1:1 diperpanjang kemudian inhibitor dicurigai.
Beberapa inhibitor seperti : antibodi terhadap satu atau lebih faktor -faktor hanya dapat
dideteksi dengan inkubasi dari campuran pada t. 37C terhadap pengjian, meskipun inhibitor
lain seperti hasil pembelahan fibrin atau heparin tak membutuhkan inkubasi.

4
 FIBRINOGEN

PT dan aPTT dapat diperpanjang oleh defisiensi fibrinogen tetapi efek ini bervariasi
dan bentuk khusus dapat diobservasi, jika fibrinogen menurun dibawah sekitar 100mg/d1.
Level fungsi fibrinogen dapat diukur sebagai material bekuan total atau dengan
imunoassays yang dapat mengukur antigen fibrinogen dengan tidak tergantung dari aktivitas.

FIBRINOGEN-FIBRIN DEGRADATION PRODUCTS (FDP)/ D-DIMER TEST

Metode pemeriksaan ini berisi pendeteksian dan penjumlahan hasil dari degradasi
fibrin. Pemeriksaan atau pengujian D-Dimer telah mempunyai cara dalam pemeriksaan :
FDP, mengukur level dari mata rantai silang hadil degradasi fibrin-D-Dimer.
Level D-Dimer dinaikkan dalan variasi tertentu dari koagulasi intravaskuler. Pengujian
ini mengukur hasil dari degradasi fibrinogen dengan baik seperti pada fibrin tetapi kurang
spesifik.

BLEEDING TIME (BT)

BT adalah pengukuran dari waktu yang dibutuhkan untuk pembekuan dari leserasi kutis
secara standar. BT mencerminkan mekanisme I dari hemostasis seperti : platelet dan
microvasculer. Pemeriksaan BT metode ivy ditampilkan dengan pembuatan irisan pada kulit,
meskipun cup tekanan darah dipasang. Dibawah keadaan normal, perdarahan dari laserasi
kurang dari 9 menit. Tapi karena variasi berbagai metode antara teknisi, masing-masing
institusi harus dibuat secara standar.
Pemanjangan BT berpengaruh terhadap defek pada interaksi platelet-pembuluh darah
karena:
1. abnormalitas vaskuler
2. thrombositopenia ringan sampai berat
3. disfungsi platelet

Thrombositopenia ringan tak akan memperpanjang BT jika fungsi platelet dan vaskuler
utuh. Level platelet kurang dari 100.000/u1 akan terjadi pemanjangan BT.
Disfungsi platelet herediter atau didapat akan memperpanjang BT dan vWD, dimana
adhesi platelet adalah lemah atau tak sempurna digabungkan dengan pemanjangan BT. BT
adalah tes dengan signifikan positif palsu dan kecepatan negatif palsu yang tidak dianjurkan
pada tes screening.

AGREGASI PLATELET/AGLUTINATION ASSAYS

In vitro merupakan aktivasi platelet dan agregasi pada respon terhadap jumlah agonis
yang dapat diukur dengan agregometer . Penambahan dari agen agregasi terhadap sampel
platelet kaya plasma N menghasilkan kenaikan dalam transmisi, pencerminan aktivasi
pletelet dan agregasi.
Umumnya digunakan agen agregasi termasuk : episefrin, kollagen dan ADP. Asam
arachidonac dan thrombin juga dites di bawah beberapa keadaan. Agregasi platelet terhadap
agonis seperti ADP adalah normal pada proses bifasik.
Fase I : respon terhadap agonis eksogen
Fase II : mengikuti pertambahan stimulasi oleh komponen platelet yang disekresi dalam
reaksi pelepasan.

5
 Ristocetin menginduksi atau menyebabkan aglutinasi platelet dalam keberadaaannya
dari level adequat vWF dan reseptor platelet vWF. Proses ini ditujukan sampai aglutinasi
sejak terjadi proses pasif yang menyebabkan ketidaktergantungan dari aktivitas metabolik
platelet.
Pada kontras, agregasi yang benar membutuhkan kemampuan platelet. Ristocetin yang
diinduksi atau disebabkan aglutinasi adalah proses pasif. Ristocetin yang menginduksi atau
menyebabkan aglutinasi adalah rutin dan dimasukkan dalam pasal penelitian agregasi
platelet.

PENGUJIAN FAKTOR SPESIFIK

Pengujian faktor spesifik didasarkan pada percampuran tes plasma dengan volume
berlebihan dari defisiensi plasma standar dalam faktor tunggal dari penampilan aPT atau
aPTT. Jumlah hasil/resultante PT atau aPTT akan berfungsi dari level faktor spesifik dalam
tes plasma.
Imunoassays dapat mengukur jumlah prot. faktor spesifik dan tak tergantung dari
aktivitas fungsinya.

TES LAIN

"ACTIVATED COAGULATION TIME" tidak sering digunakan tapi pemeriksaaan ini

bernilai selama beberapa prosedur operasi terutama selama operasi "by pass
cardiopulmonary". Hal ini disebabkan dari kecepatan dan kemampu an dalan prosedur
operasi.
ACT dapat digunakan untuk pengganti dari aPTT untuk monitor antikolagen heparin.
Thromboelastogram (TEG) merupakan metode yang mengukur jumlah fase dari sistem
koagulasi darah termasuk : level/kadar , aktivitas faktor koagulasi, platelet dan sistem
fibrinolistik.
TEG jarang digunakan, tapi telah digunakan dalan operasi dimana difisiensi faktor-
faktor koagulan dan kecepatan pembentukan platelet dan kecepatan TEG telah bernilai. Hal
ini untuk menunjukkan therapi replacement.
Protein C, protein S, anti thrombin III, heparin kofaktor II dan palsminogen dapat
diperiksa oleh fungsi dan atau teknik imunoassays. Imunoassays umumnya berguna untuk :
faktor prokoagulan dan membantu dalam karakter alamiah dari defek fungsional yang
ditemukan.

HEREDITERY HAEMORRHAGIC DIATHESIS

 HEMOFILI
Hemofili A dan B disebabkan mata rantai X adalah kekurangan dari faktor VIII dan IX
secara respek. Kurang lebih 1 dalam 5000 pria yang dilahirkan dengan hemofili. 85% adalah
defisiensi faktor VIII dan 15% def isiensi faktor IX. Eksperimen pada individu ini akan
menyebabkan terjadinya komplikasi perdarahan termasuk : hemarthrosis, hematom subcutan,
perdarahan post trauma dan post operasi serta perdarahan intracranial.
Hemofili menghasi1kan kenaikan aPTT dengan PT normal fibrinogen dan jumlah
platelet normal. Hemofili A dan B tak dibedakan dengan kriteria klinik dengan pengukuran
dari level faktor VIII dan IX (tabel 13-3).

6
  PENGELOLAAN
Jenis pengukuran/pemeriksaan adalah nyata untuk mengetahui hemostasis pada
individu dengan hemofili A dan B. Desmopressin (DDAVP) dengan 0,3 ug/kg BB diberikan
untuk menambah pelepasan bentuk dari komplek faktor VIII 2-3 Fold dalam 30-60 menit.
Pasien dengan hemofili A dan B ringan sampai sedang (atau vWD) sepertif melengkapi
hemostasis adequat untuk prosedur elektif bedah, sebab deplesi komplek faktor VIII dari
"prereleased -pool" pengulangan dosis DDAVP sedikit efektif jika diberikan dalam 24 jam.
Th/ pemeliharaan adalah faktor replacement FFP (Fresh Frozen Plasma) yang berisi
faktor VIII dan IX yang dapat digunakan dalam emergensi. Faktor konsentrasi adalah
pemilihan material termasuk : jenis pemeriksaan termasuk panas dan pemberian detergen
serta purifikasi antibodi monoclonal untuk mengeliminasi resiko dari transmisi virus patogen.
Penggunaan petunjuk untuk memprediksi level faktor dapat diatasi dengan infus dari
konsentrasi faktor VIII dan IX.
- kenaikan level faktor VIII = 2 x unit faktor/ BB (kg)
- kenaikan level faktor IX = 1 x unit faktor IX/ BB (kg)

Perbedaan-perbedaan dalam dosis kalkulasi untuk faktor VIII dan faktor IX

mencerminkan perbedaan dalam volume distribusi.
Faktor VIII diberikan tiap 12 jam dan faktor IX diberikan tiap 24 jam. Hal ini
merupakan pencerminan perbedaan dalan "half-life"/ waktu paruh dari protein in vivo. Level
faktor yang dibutuhkan adalah fungsi dari perdarahan yang besar dan resiko dari perdarahan.
Resiko mayor seperti : trauma kepala dan bedah mayor yaitu level dari 50%-100% harus
dipelihara. Resiko sedang seperti : hemarthrosis dan hematom superficial yaitu dari level
30%-50% adalah cukup.
Kesamaan durasi dari pencerminan th/ pada bedah mayor, pemeliharaan dari kofaktor
level dalam 30%-50% dalam 10-14 hari dapat diperlukan, sementara infus tunggal dapat
adequat untuk hemarthrosis.
Beberapa konsentrasi faktor IX adalah komplek dari vitamin K tergantung faktor dan
berisi : Prothrombin (faktor II), faktor VII, IX dan X sama baiknya dengan protein C dan
protein S. Ini juga ditunjukkan sebagai konsentrasi komplek prothrombin/ prothrombin
complex concentrate (PCC).
Pembaharuan konsentrasi faktor IX adalah lebih dimurnikan dan mempunyai level
tanpa diperhatikan dari faktor lain. Seluruh hasil telah di inaktivkan dari virus untuk menekan
mengeliminasi resiko dari hepatitis dan HIV. Meskipun generasi awal dipertimbangkan
terjadi resiko thrombosis karena : adanya faktor aktivasi agen fibrinolitik termasuk E-
aminocaproic acid (EACA) dan asam tranexanic.
Agen ini membantu stabilitas pembekuan dan digunakan sebagai "adjuvant" pada
prosedur operasi gigi dan juga digunakan untuk menghambat sejumlah besar fibrinolisis
sistemik (Tabel 13-4).

INHIBITOR PADA HEMOFILI

Satu dari problem komplikasi yang berat dapat terjadi pada pasien hemofili dengan
pembentukan antibodi terhadap faktor defisiensi. Inhibitor terjadi pada pasien yang
mempunyai variasi paling besar dari hemofili (level faktor <1%) yaitu antibodi seringkali
pada kelas IgG.
Manajenen dari pasien dengan inhibitor adalah problem th/ replacement dalam jumlah
besar dari faktor konsentrasi yang dapat melengkapi sementara kontrol perdarahan tetapi juga
menstinulasi kenaikan titer antibodi. Pendekatan alternatif adalah infus dari agen tanpa

7
inhibitor, dimana agen ini termasuk activated prothrombin complex concentration (APCC)
yang berisi sebagian aktivasi vitamin K tergantung enzim dan kombinasi kembali faktor VIIa.
APPC diinfus dengan 75u/kb BB dan dapat diulang tiap 12-24 jam.
Kombinasi kembali faktor VIIa belum digunakan secara umum di USA, mereka
diindikasikan untuk kontrol perdarahan tapi tak disarankan sebagai agen profilaksis.
Agen lain termasuk : Porcine faktor VIII yang dapat kecukupan dari antigen tertentu
belum dihubungkan fungsinya untuk memperbolehkan hemostasis, walaupun terdapat
antibodi anti human faktor VII.

VON WILLEBRAND’S DISEASE (vWD)

vWD paling sering timbul pada "diathesis haemorrhagic heredieter". Insiden vWD 1-
2%. Pada penderita individu dengan perdarahan mukocutaneus menorrhagi, epistaxis,
perdarahan GI, peteki dan purpura.
Mayoritas dari individu mempunyai satu dari tipe-tipe dominan dari vWD (tipe I dan II)
tapi jarang individu dengan homozygous (tipe III).
Tipe dari vWD mencerminkan elektroforesis dari multimer komplek faktor protein Von
Willebrand. Molekul besar spesies berat mempunyai lebih besar kemanpuan menfasilitasi
adhesi platelet in vitro dan in vivo.
Pada tipe I vWD, seluruh multimer adalah penurunan simetris. Pada tipe II, multimer
besar tidak ada penurunan proporsional. Pada tipe III, seluruh multimer tidak ada.
Manifestasi klinik dan laborat dari vWD bervariasi. Bentuk abnormal laborat :
- pemanjangan BT
- peningkatan aPTT dan Ristocetin penyebab aglutinasi platelet
- penurunan level dari faktor vW (aktivitas kofaktor Ristocetin)
- penurunan aktivitas koagulasi faktor VIII
- penurunan antigen vWF (faktor VIII digabung antigen)
DDAVP dan th/ replacement merupakan model penatalaksaan primer. DDAVP
menyebabkan akselerasi pelepasan faktor VIII : komplek vWF terutama bentuk molekul
besar. Dosis VIII DDAVP adalah 0,2-0,4 ug/kg BB lv dalam 50cc saline diberikan antara 15-
30’ dan berakhir 6 jam atau lebih.
Respon terhadap DDAVP dihubungkan dengan subtipe dari vWD. Mayoritas dari
pasien tipe I dan beberapa dengan II vWD, faktor VIII : komplek level vWF akan meningkat
dan gambaran klinik akan muncul sementara dengan th/ DDAVP. Tipe III vWD tak dapat
diperbaiki dengan DDAVP. DDAVP di KI pada pasien dengan tipe IIB vWD.
Interaksi antara vWF dengan platelet dapat meyebabkan aktivasi platelet dan
thrombositopenia sebab variasi respon terhadap DDAVP yang direkomendasikan
memberikan "dosis test" dari DDAVP untuk menentukan potensi keberhasilan dalam Dx
kasus dari vWD.
Individu yang mempunyai riwayat dari tipe IIB atau tahu mengenai/mempunyai tipe
IIB, didasarkan pada agregasi dan penelitian multimer yang tidak diberikan percobaan
DDAVP.
Sebab terjadinya Takifilaksis adalah DDAVP sedikit bila diberikan dalam 24-48 jam
dari dosis lebih dahulu.
"Cryoprecipitate" derivat dari donor plasma N diperkaya untuk vWF dan telah
mempunyai cairan pengganti dari pilihan. Satu unit "Cryoprecipitate" diturunkan dari plasma
dari unit tunggal wholeblood. Dosisnya lebil sedikit daripada untuk hemofili, tetapi petunjuk
penggunaan untuk perdarahan atau hemostasis bedah adalah infus 1 unit "Cryoprecipitate"

8
per 10 kg/BB yang dapat diulang tiap 8-24 jam. Aturan dosis dan durasi tergantung dari
keadaan homostasis. Volume overload dapat membatasi dosis "cryoprecipitate".
Meskipun besar konsentrasi faktor VIII berisi antigen vWF, namun multimer-multimer
memberikan bentuk kecil dengan pembatasan aktivitas kofaktor platelet.
"Cryoprecipitate" tidak dianjurkan untuk pengelolaan th/ vWD. Konsentrat baru
Humate-P meapunyai komplemen kaya dari multimer yang besar dan sekarang digunakan
untuk th/ vWD, sebab Humate-P menawarkan keuntungan yang berbeda untuk pengelolaan
pasien vWD, dimana pasien dengan DDAVP, memberikan koreksi cukup .

DEFISIENSI FAKTOR XI

Defisiensi adalah kelainan faktor XI autosom yang jarang kecuali "Ash kenazi (Eastern
Europe) jew". Beberapa individu heterozigot dan paling banyak individu homozygot
menunjukkan tendensi perdarahan mengikuti trauma dan atau pembedahan. Ini hanya dibatasi
hubungan antara level aktivitas faktor XI dan tendensi perdarahan pada pasien.
aPTT diperpanjang oleh defisiensi faktor XI, dan defisiensi faktor XI dimasukkan ke
dalam DD dari individu dengan PTT diperpanjang dan PT N, jika terutama pasien adalah
"Ash kenazi jew".
Penatalaksanaan defisiensi faktor XI adalah infus FFP 6-8 jam dulu terhadap program
pembedahan. Dosis FFP 15-20 jam cc/kg BB adalah dosis muatan diikuti 3-6 cc/kg BB tiap
12-24 jam yang akan memberikan keadaan hemostasis.
Waktu yang dibutuhkan dari th/ adalah tergantung beratnya keadaan hemostatik seperti
pada hemifili A dab B yang merupakan inhibitor terhadap defisiensi faktor (faktor XI) dapat
timbul.

KELAINAN PERDARAHAN LAIN

Jenis dan jumlah kelainan perdarahan hereditas lain telah diidentifikasi, tetapi ini adalah
tidak biasa. Defisiensi hereditas dari faktor II (Prothrombin), V, VII, X telah masing - masing
dijelaskan dan dilubungkan dengan variasi dari tendensi perdarahan. Ini adalah Diathesis
Autosom.
Penatalaksanaan defisiensi ini dapat dilakukan infus FFP atau PCC untuk defisiensi
prothrombin, faktor VII atau faktor X. Defisiensi hereditas dari sistem kontak (faktor XII,
Prekallikrein, berat molekul tinggi kininogen) digabungkan dengan pemanjangan aPTT PT
dan BT N tetapi tanpa tendensi perdarahan.
Defisiensi faktor XII adalah paradokxus digabungkan dengan tendensi thrombosis. Jika
defisiensi faktor XII, prekallikreIn dan berat molekul tinggi kininogen telah diidentifikasi,
seperti hanya menyebabkan pemanjangan aPTT, pembedahan dapat dilakukan/diselesaikan
dengan hanya memakai pengukuran rutin.
Defisiensi faktor XIII jarang pada diathesis autosom resesif dan dikarakteristikkan oleh
penyembuhan luka yang menurun dan kadang-kadang terjadi perdarahan lambat pada tempat
operasi. Kadang-kadang riwayat perdarahan umbilicus pada neonatus telah ada. Ini adalah
penting untuk mencatat bahwa tes screening rutin termasuk : PT, aPTT dan BT adalah N dan
sejarah/riwayat akan memberikan peringatan dari adanya kelainan ini.
In vitro tes larutan pembekuan atau metode pemeriksaan spesifik dari faktor VIII akan
mengkonfirnasi diagnosa. Variasi dari kelainan fibrinogen hereditas termasuk : defisiensi
relatif dan absolut dari protein (hipofibrinogemia, afibrinogemia) atau struktur abnormal dari
protein (disfibrinogenemia).

9
 Hipofibrinogenia adalah cepat dapat sebagai resesif autosom/dominan. Biasanya
dihubungkan dengan tendensi perdarahan. Disfibrinogemia adalah autoson dominan dan
menyebabkan gambaran klinik yang lebih bervariasi.
Perbedaan mutasi dapat dihubungkan dengan sindrom klinik tendensi perdarahan,
tendensi trombosit, gambaran dapat campuran dari perdarahan dan thrombosis atau dapat
tanpa gejala.
Abnormalitas atau defisiensi fibrinogen dapat memperpanjang aPTT dan PT, tapi tes ini
relatif tidak sensitif terhadap abnormal ringan atau sedang dan derajat pemanjangan adalah
variasi.
Thrombin Time (TT) merupakan tes yang lebih sensitif untuk adequat fibrinogen dan
modifikasi TT adalah fungsi standar dari fungsi pengukuran untuk fibrinogen. Kehadiran dari
Heparin atau hasil degradasi fibrin akan memperpanjang TT dan dapat menghasikan
penurunan pengukuran fungsi fibrinogen. Hal ini harus dipertimbangkan dalan DD dari
laporan hasil laboratorium dari defisiensi fibrinogen. Jika disfibrinogen dicurigai maka
pengukuran imunologi dapat diindikasikan. Jika pasien mempunyai disfibrinogen atau
hipofibrinogemia maka th/ adalah dengan replacement dengan “cryoprecipitate".

ABNORMALITAS FUNGSI PLATELET HEREDITER

Kelainan hereditas dari fungsi platelet adalah jarang dan biasanya digabungkan dari
ringan sampai sedang dari perdarahan post trauma. BT diperpanjang dan terdapat korelasi
yang buruk antara derajat tendensi perdarahan dengan BT.
Bernard Soulier Syndrome (BSS) merupakan defisiensi autosom resesif dari reseptor
vWF dan dikarakteristikkan oleh defek pada Ristocetin penyebab aglutinasi dari platelet kaya
plasma. Level vWF dengan imunologi dan pengukuran fungsional adalah Normal.
Glanzmann's thrombasthenia adalah juga resesif autosom yang dikarateristikkan oleh
tidak adanya agregasi terhadap seluruh agen, kecuali Ristocetin karena defisiensi dari
komplek reseptor GP IIB/IIIA.
"Storage Pool Disease" (SPD) memberirikan defisiensi dari granula tebal atau padat (8-
SPD), alfa granula (a-SPD atau "Gray Platelet Syndrome") atau keduanya (ad-SPD ).
Penelitian agregasi dalam SPD menunjukkan kehilangan gelombang kedua (2) dari
agregasi pletelet karena defisiensi pelepasan dari isi granula.
BSS, "Glanzmann's Thrombasthenia“ dan SPD dikarakteristikkan oleh contoh
perdarahan mucocutaneus.
Pendekatan th/ untuk pasien dengan kelainan dari fungsi pletelet adalah support atau
bantuan yang besar. Ketika perlu untuk kontrol hemostatik, infus platelet dapat diberikan.
Bagaimanapun transfusi platelet pada pasien dengan BS atau GT sering menghasilkan
Alloimunisasi dengan perlawanan berikutnya terhadap transfusi platelet. Transfusi platelet
dapat dikerjakan hanya jika terjadi keadaan yang "perlu" atau "diharuskan".
Jumlah dari sindrom hereditas yang jarang dihubungkan dengan thrombositopeni
termasuk : Thrombositopenia Absent Radl1 (TAR) syndrome, Chediak Higashi Syndrome
(oculocutaneus Albinism dan Infark Recurrent dengan Thrombositopenia), Wiskott, Aldrich
Syndrome (a-linked sindrom eksim, infeksi recurrent dan kegagalan motivasi limpoid).

KELAINAN VASKULER DIHUBUNGKAN DENGAN TENDENSI PERDARAHAN

Jumlah dari sindrom kongenital digabungkan dengan abnormal penempatan tempat dari
vaskuler. Hemangioma Infant atau anak-anak memberikan malformasi tempat pada kapiler
dengan dapat digabungkan dengan tanda-tanda tendensi perdarahan.

10
 "Kassabach-Merrit Syndrome" dikarakteristikkan oleh penderita coagulopathy, dengan
anemia hemolitik, microangipathy, hasil dari Hemangioma Cavernosus raksasa (Giant
Cavernosus Hemangioma" ).
Teleangiectasi perdarahan herediter adalah diathesis autosom dominan dan juga
ditunjukkan terhadap Osler-Weber. Residu sindrom Teleangiectasi diobservasi pada oral
Nasal dan jarang pada permukaan kulit dan organ internal.
Pembuluh darah yang rapuh/fragile dari Teleangiectasi cenderung terjadi perdarahan
sobagai epistaxis dan perdarahan GI.
Tindakan lokal seperti Cauter dapat membantu hemostasis. Sindrom ini dapat
menyulitkan intubasi trakea, intubasi dapat menimbu1kan perdarahan.
Osteogenesis Imperfacta, Syndrome Marfan dan Syndrom Ehlers Donlos adalah
kelainan dari jaringan penghubung dan dapat dihubungkan dengan kemudahan pecah/rapuh
dari vaskuler dengan kenaikan resiko perdarahan.

11