Program Studi Ners STIKES Citra Delima Bangka Belitung

Diagnosa Medis: NO. RM :

LEMBAR IGD Nama : Tgl. Lahir :
STIKES Citra Delima Laki-laki
Bangka Belitung Alamat : Perempuan
Datang Ke IGD Transportasi Ke Rumah Sakit
Tanggal : Kendaraan Ambulance
Jam : Pribadi Lainnya
Rujukan : Tidak Keterangan
Ya RS Pusk dr Bidan Perawat Lain-lain
Alergi : Penanggung Askes Jamsostek Umum
Jawab biaya Maskin Asuransi Lain
Tanda Vital Nutrisi Fungsional
1. Tekanan darah: mmHg 1. Berat badan: g/kg 1. Alat bantu:
2. Frekuensi Nadi: x/menit 2. Tinggi badan: m/cm
o
3. Suhu: C 3. IMT (BB/TB)2: kg/M2
4. Frekuensi Nafas: xmenit 2. Prothesa:
5. Skor Nyeri: Khusus Pediatri 3. Cacat tubuh:
4. Lingkar kepala: cm
4. ADL: mandiri dibantu
5. Resiko jatuh:
Ringan Sedang Berat

Trauma Non Trauma

Kec. Lalu Lintas Kec. Rmh Tangga Gigitan KONDISI
Kec. Kerja Kekerasan Intoksikasi
Huru-hara Kec. Lainnya Bencana Alam Gawat Darurat Tidak Meninggal
Darurat Gawat/
Tidak
Darurat

PEMERIKSAAN AWAL: Pupil: Isokor/anisokor Reflek cahaya: ......../........

Airway & C-Spine Breathing Circulation
Bersih Normal Pallor
Slem Wheezing Motting
Sumbatan Partial Ronchi Cyanosis
Sumbatan Total Retraction Capiler Refill
Lain-lain Nasal Faring
Abnormal Position
Disability Exposure Prehospital
GCS: Perdarahan RJP
Eye movement Fraktur Intubasi
Reflek motorik Parase O2
Verbal Plegi E Collar
Paraperesis Balut / BI
Obat
ANAMNESIS Keluhan Utama (KU), Riwayat Penyakit Sekarang (RPS), Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)/ Riwayat Penyakit Keluarga

STATUS LOKALIS / PEMERIKSAAN FISIK

Tulislah lokalisasinya, jika pada gambar tidak jelas

Coners

(Tanda Tangan & Nama Lengkap)

 Program Studi Ners STIKES Citra Delima Bangka Belitung

NO. RM.
ASUHAN Nama : Tgl. Lahir :
KEPERAWATAN Alamat : Jenis Kelamin : L/P
GAWAT DARURAT
Tanggal : Jam : II. Rencana Tindakan
I. Diagnosis Manajemen Air Way
Bersihkan jalan nafas tidak afektif (00031) Air Way Suction
Pola nafas tidak efektif (00032) Manajemen asam-basa
Kerusakan pertukaran gas (00030) Promosi perfusi jaringan cerebral
Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral Manajemen nyeri
(00201) Manajemen shock
Nyeri akut (00132) Monitoring tanda vital kesadaran
Penurunan Kapasitas adaftif intrakranial (00049) Manajemen lingkungan
Penurunan curah jantung (00029) Pendidikan Kesehatan
P.K perdarahan ......................................................
...................................................... ......................................................
......................................................
III. Tindakan Keperawatan/Kolaborasi Cardiopulmonal
...................................................... Pulse oximetri (SpO2)
...................................................... Intubasi/Extubasi
...................................................... RJP
...................................................... Cardioversion/DC Shock
...................................................... Pacemaker Eksternal
...................................................... Pemasangan CVP
...................................................... Trauma/Bedah
...................................................... Cervical Coolar
...................................................... Immobilisasi tulang belakang
...................................................... Gips
Tindakan Penunjang Immobilisasi bahu
Cek lab ............................. Immobilisasi kaki
Rontgen ........................... Perawatan luka
CT Scan .......................... Balutan
Tindakan Lain Perawatan luka bakar
O2......L/m binasal/NRM/RM/CPAP Selang dada/WSD
Rekam EKG/Monitor EKG THT/Mata
Nebulizer Irigasi mata
Pasang infus Irigasi telinga
Injeksi/Syringe Ambil corpal di telinga
Tranfusi darah Ambil corpal di hidung
NGT:ukuran Tindakan Obsgyn
Bilas lambung:oral Membantu partus
Kondom/dower cateter Periksa Gyn
Dopler, CTG, USG
Restrain/Pengaman
Pasang tampon
IV. Evaluasi Keperawatan/tindak lanjut
Lain-lain................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................

TINDAKAN LANJUTAN Kondisi Keluar IGD

Tgl. Keluar UGD: Membaik
Jam: Tetap
Dipulangkan, kontrol poliklinik Memburuk
Pulang paksa/menolak tindakan Kritis
Pindah RS atas Permintaan Meninggal
Dirujuk Ke: Coners
Masuk RS, di:
Melarikan diri
Meninggal (......................................)
Tanda tangan & Nama lengkap