CHECKLIST SUPERVISI MONITORING

PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK USIA SEKOLAH (BIAS)

Provinsi :

Kab/Kot :

Puskesmas :

Tanggal Kunjungan :

A. PERSIAPAN

No Pertanyaan Jawaban keterangan RTL

1 Apakah dilakukan pendataan

sasaran baik anak yang
bersekolah dan tidak
bersekolah (Lihat
microplanning dan dokumen
yang sesuai)
2 Apakah dilakukan sosialisasi
mengenai BIAS kepada
sekolah/guru atau orang
tua/wali murid (dibuktikan
dengan surat edaran
pemeberitahuan atau notulen
pertemuan)
3 Apakah dilakukan koordinasi
dengan TP UKS Kecamatan
dan Lintas Sektor lainnya
seperti Dinas Pendidikan,
Kanwil Kemenag, dsb?
 Bagaimana keterlibatan lintas
sektor tersebut
4 Apakah dilakukan perencanaan Jml vaksin
- DT
kebutuhan logistik untuk
- Td
pelaksanaan BIAS? (Lihat - MR
- HPV*)
microplanning)
Jml ADS:
Jml SB:
Jml VC”
5 Apakah dilakukan penjaringan
status imunisasi untuk siswa
baru di SD/MI/sederajat

6 Apakah dibuat jadwal

pelaksanaan BIAS baik
disekolah dan diluar sekolah
(posyandu/puskesmas)?
7 Apakah pembiayaan cukup?
Sebutkan sumbernya

B. PELAKSANAAN

No Pertanyaan Jawaban keterangan RTL

1 Apakah pelaksanaan BIAS telah

berjalan sesuai dengan
microplanning?
2 Apakah pelaksanaan BIAS juga
dilakukan kepada sasaran yang
tidak bersekolah?
3 Apakah vaksin disimpan dalam
suhu 2 sd 8℃ dan dibawa
dengan menggunakan vaccine
carrier?
4 Apakah sasaran diberikan
 penyuluhan mengenai imunisasi
yang diberikan, mangfaat,
dampak jika belum diimunisasi,
efek samping yang mungkin
timbul jadwal imunisasi
berikutnya?
5 Apakah petugas melakukan
skrining kesehatan anak
sebelum melakukan imunisasi?

6 Apakah petugas melakukan

penyuntikan yang aman?
7 Apakah format
pencatatan/pelaporan imunisasi
BIAS tersedia?
8 Apakah format pelaporan KIPI
tersedia?
9 Apakah anafilaktik kit tersedia?
10 Apakah kartu imunisasi
anak/buku Rapor Kesehatanku
tersedia dan digunakan untuk
mencatat status imunisasi anak?

C. TANTANGAN DAN KENDALA

1) Apakah ada sekolah yang menolak di wilayah kerja Puskesmas?
Jika Ya, strategi apa yang dilakukan untuk menjangkau sekolah tersebut?
2) Kendala dan tantangan apa yang dihadapi dalam pelaksanaan BIAS baik untuk
sasaran bersekolah dan tidak bersekolah?