Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Anggreni Safitri
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Pinrang, 17 Februari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.215995
Nomor Rekomendasi OP : 63/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Anggreni Safitri

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Nurul ‘Arifah Hasman
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Pekkabata, 15 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.216304
Nomor Rekomendasi OP : 64/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Nurul ‘Arifah Hasman

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Nurfajrin Saputri
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Cempa Toa, 10 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.215852
Nomor Rekomendasi OP : 65/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Nurfajrin Saputri

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Rezky Feby Syardyana
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 25 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.216507
Nomor Rekomendasi OP : 67/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Rezky Feby Syardyana

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Abd. Malik Nas
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 7 Maret 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.1.1.100.1.19.216241
Nomor Rekomendasi OP : 67/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Abd. Malik Nas

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Sitti Magfirah Adnan
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Pangkajene, 18 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.216136
Nomor Rekomendasi OP : 68/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Sitti Magfirah Adnan

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Sitti Fatimah
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Pare-Pare, 18 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.216227
Nomor Rekomendasi OP : 69/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Sitti Fatimah

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Reinaldy Basra
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Parepare, 27 Maret 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.1.1.100.1.19.216093
Nomor Rekomendasi OP : 70/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang

2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Reinaldy Basra

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Ira Mukarramah
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Pangkajene, 12 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.216114
Nomor Rekomendasi OP : 71/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang

2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Ira Mukarramah

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Sari Rajwani Artika
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Pattiro Bajo, 29 November 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.216468
Nomor Rekomendasi OP : 72/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Sari Rajwani Artika

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Insani Nanda Wahyuni
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Ujungpandang, 02 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.216458
Nomor Rekomendasi OP : 743/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Insani Nanda Wahyuni

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Anugrah Wulan Fitri
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Parepare, 8 Februari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.216220
Nomor Rekomendasi OP : 74/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang

2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Anugrah Wulan Fitri

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Nurul Hikmawati
Alamat : Komplek rumah dinas RSUD Majene
Tempat Tanggal Lahir : Maros, 2 Desember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.216121
Nomor Rekomendasi OP : 75/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Nurul Hikmawati

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Titin Suhartina Rahman
Alamat : Komplek rumah dinas Puskesmas Lembang
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 17 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.216480
Nomor Rekomendasi OP : /IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Titin Suhartina Rahman

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Puji Hardiyanti Hastuti
Alamat : Komplek rumah dinas Puskesmas Lembang
Tempat Tanggal Lahir : Pangkajene, 27 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.217522
Nomor Rekomendasi OP : 77/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Puji Hardiyanti Hastuti

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Fitri Irmayanti
Alamat : Komplek rumah dinas Puskesmas Lembang
Tempat Tanggal Lahir : Sugihwaras, 2 Juni 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.216682
Nomor Rekomendasi OP : 78/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Fitri Irmayanti

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Mushlih Andri Khairyawan
Alamat : Komplek rumah dinas Puskesmas Lembang
Tempat Tanggal Lahir : Pangkajene, 21 Februari 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.1.1.100.1.19.216799
Nomor Rekomendasi OP : 79/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Mushlih Andri Khairyawan

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Nurul Ilmi Ariyanti Danu
Alamat : Komplek rumah dinas Puskesmas Lembang
Tempat Tanggal Lahir : Pinrang, 1 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.216052
Nomor Rekomendasi OP : 63/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Nurul Ilmi Ariyanti Danu

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Ariza Puspa Pertiwi
Alamat : Komplek rumah dinas Puskesmas Lembang
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 04 Januari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.215854
Nomor Rekomendasi OP : 80/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Ariza Puspa Pertiwi

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majene

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Rezki Tri Wahyuni S.
Alamat : Komplek rumah dinas Puskesmas Lembang
Tempat Tanggal Lahir : Ujungpandang, 15 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 73.2.1.100.1.19.215871
Nomor Rekomendasi OP : 82/IDI.CAB/MJN/XI/2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada :

1. Puskesmas Lembang
2. RSUD Majene

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
b. Foto copy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir pejabat
yang berwenang.
c. Surat Penyataan memiliki tempat praktek.
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
e. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Majene, 22 November 2019

Yang Memohon,

dr. Rezki Tri Wahyuni S.