PENDAFTARAN PASIEN

No. Kode : DT/C/VII/155/02/2016

Terbitan : 2 Februari 2016
No. Revisi : 00
Tgl. Mulai Berlaku :
DAFTAR Halaman : 1/3
TILIK

UPT
PUSKESMAS
TELUK LINGGA

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Apakah petugas pendaftaran melayani pasien
dengan ramah,senyum, sapa dan salam?
2. Apakah Apakah petugas pendaftaran mempersilakan
Pasien mengambil nomor urut antrian?
3. Apakah Apakah petugas pendaftaran memanggil pasien
sesuai nomor urut antrian?
4. Apakah Apakah petugas pendaftaran mencatat awal jam
pelayanan di lembar resep di pojok kanan atas?
5. Apakah Apakah petugas pendaftaran menanyakan keluhan
/kebutuhan pasien?
6. Apakah Apakah petugas pendaftaran menjelaskan kepada
pasien jika kebutuhan/keluhan pasien bisa di atasi
di puskesmas maka akan di atasi di puskesmas,jika
keluhan pasien tidak bisa di atasi di puskesmas
maka pasien akan di rujuk ke Rumah Sakit?
7. Apakah Apakah petugas pendaftaran menanyakan apakah
pasien sudah pernah datang berobat,jika pasien
belum pernah (pasien baru),petugas pendaftaran
bisa meminta oasien untuk menunjukkan KTP atau
kartu identitas lainnya,jika pasien sudah pernah
berobat(pasien lama) petugas pendaftaran meminta
kartu berobat milik pasien?
8. Apakah Apakah petugas pendaftaran menanyakan apakah
punya kartu Asuransi (JAMKESMAS, ASKES,BPJS,
JAMKESPROF,SKTM) dan KTP/ kartu identitas
lainnya. Apabila punya kartu asuransi, Petugas
pendaftaran meminta pasien untuk menunjukkan
kartu asuransi,(untuk peserta SKTM, JAMKESMAS
LAMA DAN JAMKESPROV harus menyerahkan

1/3
 foto copy)?
9. Apakah Apakah petugas pendaftaran memastikan nama
pasien apakah sesuai dg kartu identitas,kartu
berobat dan kartu jaminan kesehatan yang di
berikan kepada petugas pendaftaran?
10. Apakah Apakah untuk pelayanan pasien baru petugas
pendaftaran mencatat identitas pasien di lembar RM
sesuai identitas pasien yang tertera di kartu
asuransi/KTP,meliputi,nama,Alamat,umur,tanggal
lahir, jenis kelamin, nomor kartu jaminan,nama
kepala keluarga?
11. Apakah Apakah untuk pasien baru ,petugas
mempersilahkan untuk membaca hak dan
kewajiban pasien?
12. Apakah Petugas memastikan apakah pasien sudah
mengerti atau belum?
13 Apakah Jika pasien belum mengerti petugas harus
menjelaskan hal hal yang tidak di mengerti pasien?
14 Apakah Jika pasien sudah mengerti,petugas
mempersilahkan pasien untuk memilih emoticon
kepuasan pelanggan(untuk pasien peserta jaminan
kesehatan)?
15 Apakah Petugas mempersilahkan pasien menunggu di
tempat selanjutnya,(pasien umum menunggu di
kursi tunggu kasir,pasien peserta jaminan
kesehatan menunggu di kursi tunggu poli tujuan)?
16 Apakah Petugas pendaftaran menulis data pasien di Rekam
Medis,kemudian menempelkan resep dan kartu
berobat di Rekam Medis,jika pasien membutuhkan
dua jenis poli maka petugas pendaftaran harus
menempelkan dua lembar resep?
17 Apakah Petugas pendaftaran memberikan stempel poli
tujuan dan jenis jaminan berobat di resep dan di
Rekam Medis?
18 Apakah Untuk pelayanan pasien lama petugas pendaftaran
mengambilkan Rekam Medis sesuai nomor yang
tercantum di kartu berobat?
19 Apakah Petugas pendaftaran mengembalikan kartu berobat
kepada pasien?
20 Apakah Petugas me entry data pasien BPJS?
21 Apakah Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien (baru

2/3
 dan lama) yang mempunyai jaminan pengobatan
untuk tanda tangan di lembar yang telah di siapkan?
22 Apakah Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien
peserta jaminan kesehatan untuk menunggu di poli
tujuan?
23 Apakah Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien tanpa
jaminan kesehatan/ pasien umum untuk duduk
kembali dan menunggu panggilan nama nya dari
petugas pendaftaran kasir?
24 Apakah Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien di
buku register loket meliputi nama pasien, kunjungan
baru/ lama, dalam/ luar wilayah, alamat pasien,
kode wilayah,jenis kelamin,umur,nomor register
lama/baru,poli tujuan,jenis jaminan,membuat respon
time(indikator mutu)?
25 Apakah Petugas pendaftaran menyerahkan Rekam Medis
ke bagian kasir?
26 Apakah Petugas kasir memanggil nama pasien,untuk
menyelesaikan administrasi?
27 Apakah Petugas kasir mempersilahkan kasir untuk memilih
emoticon kepuasan pelanggan?
28 Apakah Petugas pendaftaran mengantar Rekam Medis ke
poli tujuan?
CR…………………………%.
Sangatta,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)

3/3