FORMULIR ICRA PEMBANGUNAN

RS ISLAM AR RASYID PALEMBANG

TANGGAL : 17 Januari 2020

NAMA PEMBANGUNAN : Pemasangan Exhaust Fan
LOKASI PEMBANGUNAN : Poli TB dots
RINCIAN PEMBANGUNAN : Pemasangan Exhaust fan baru

Langkah – langkah untuk ICRA Renovasi :

Langkah1 : Tentukan Tipe kontruksi
TIPE KRITERIA
A Pemeriksaan dan kegiatan non-invasive, seperti :
1. Pemindahan plafon langit-langit, tidak boleh lebih dari 1 plafon per 50 m2
2. Cat tembok tanpa melakukan plester/pengamplasan
3. Memasang wallpaper, saluran pipa, kabel listrik dan aktivitas dalam ruang
lingkup kecil yang tidak menghasilkan debu yang banyak, tidak memotong
tembok atau akses ke langit-langit selain untuk inspeksi visual

B Skala kecil, waktu yang dibutuhkan tidak lama dan menghasilkan debu yang
minimal seperti ;
1. Instalasi kabel telepon dan computer
 2. Membuat ruang antara
3. Pemotongan tembok atau langit-langit dimana debu dapat terkontrol
C Pekerjaan yang menghasilkan debu yang banyak seperti demolisi/pembongkaran,
renovasi atau pemindahan komponen bangunan yang tetap, seperti ;
1. Plester, pengacian, pengamplasan tembok untuk pengecatan
2. Bongkar ubin, bongkar plafon
3. Membuat dinding baru
4. Pemasangan instalasi listrik di atas plafon
5. Pemasangan kabel besar
6. Atau pekerjaan yang memerlukan rekanan atau tim yang besar

D Kontruksi dan demolisi besar seperti :

1. Bangunan baru
2. Pemindahan gedung atau ruangan yang besar dengan semua system kabelnya
3. Aktivitas yang memerlukan tenaga pekerja dengan shift yang berturut-turut

 Beritandapada kotak tipe konstruksi yang sesuai

1
 FORMULIR ICRA PEMBANGUNAN
RS ISLAM AR RASYID PALEMBANG

Langkah 2: Tentukan Grup Risiko Pasien

Risiko Risiko Sedang Risiko Tinggi Risiko Tertinggi
 Rendah

 Area kantor  Perawatan pasien dan  UGD  Unit Onkologi

 Tanpa tidak tercakup dalam  Radiology  Terapi Radiasi
pasien/ area Grup 3 atau 4  Recovery Rooms  Area klinis
resiko  Laundry  Ruang  Chemo Infusion
rendah yang  Cafeteria Maternitas /VK  Transplant
tidak  Dietary  High  Pharmacy
terdaftar  Manajemen Material Dependency Unit Admixture-Ruang
dimanapun  PT/OT/Speech  Kamar bayi bersih
 Penerimaan/Pemulangan  Pediatrik  Kamar Operasi
 MRI  Lab  Departemen Proses
 Obat-obatan nuklir Microbiologi Sterilisasi
 Echocardiography  Unit sub-akut  Kateterisasi Jantung
 Laboratorium tidak jangka panjang  Kamar prosedur
spesifik seperti Grup 3  Farmasi Dialisis invasif pasien rawat
 Koridor Umum (yang  Endoskopi jalan
dilewati pasien, suplai,  Area  Area Anastessi &
dan linen) Bronchoskopi pompa jantung
 Newborn Intensive
Care Unit (NICU)
 Semua Intensive
Care Unit
 Beri tandapada kotak Grup risiko yang sesuai

Langkah 3 :Cocokkan Grup Risiko Pasien dengan Tipe Konstruksi untuk menentukan
tindakan yang diperlukan untuk pencegahan infeksi.
IC Matrix - Kelas Kewaspadaan: Proyek Konstruksi Menurut Risiko Pasien

Grup Risiko Pasien Tipe Konstruksi

Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D

Grup Risiko Rendah I II II II III/IV

Grup Risiko Sedang I II II IV

Grup Risiko Tinggi I II III/IV IV

Grup Risiko II III/IV III/IV IV

Tertinggi
Note :Persetujuan Tim PPI diperlukan saat Tipe Konstruksi membutuhkan prosedur
pencegahan infeksi Level II
Langkah 4 :Lakukan tindakan yang diperlukan untuk pencegahan infeksi

2
 FORMULIR ICRA PEMBANGUNAN
RS ISLAM AR RASYID PALEMBANG

Lv. Selama Kontruksi Setelah Kontruksi

LEVEL II

1. Menyediakan Sarana aktif untuk mencegah 1. Bersihkan permukaan kerja dengan

penyebaran debu ke udara.
2. Memberikan kabut air pada permukaan kerja
untuk mengendalikan debu saat memotong.
3. Menyegel pintu yang tidak terpakai dengan
lakban.
4. Menutup ventilasi udara
5. Letakkan keset debu di pintu masuk dan
keluar kerja.
6. Menutup sistem Heating Ventilation Air
Conditioning (HVAC)
pembersih/Disinfektan.
2. Letakan limbah kontruksi dalam wadah yang
tertutup rapat sebelum dibuang. Lakukan
Pengepelan basah/atau vakum denga HEPA
Filter sebelum meninggalkan area kerja.
3. Setelah pekerjaan selesai, rapikan kembali
sistem HVAC.

Identifikasi area di sekitar area proyek, dan mengkaji pengaruh potensial terhadap lingkungan sekitar :
NO KATEGORI NAMA UNIT POTENSI RISIKO
UNIT INFEKSI
1 Unit Bawah Ruangan CS Bising
2 Unit Atas - -
3 Lateral Kanan Poli HIV/AIDS Bising
4 Lateral Kiri Jalan Umum Bising, Debu
5 Belakang - -
6 Depan Parkiran Staff Bising

Rekomendasi khusus :
- Setiap pekerja yang bertugas menggunakan APD
- Tutup dengan terpal area pembangunan
- Petugas kebersihan setiap 2 jam wajib mengontrol dan membersihkan agar debu tidak
menyebar ke area lain

Yang melakukan kajian risiko

(Heru Noviandy,Amd.Kep)