Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170407010519P000292

FKTP : GAMBUT(17040701)
170407010519P000292
Kabupaten / Kota :
KAB. BANJAR(0283)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS BHAYANGKARA BANJARMASIN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MASRIFANNOR Umur : 58 Tahun : 02-Dec-1960

No. Kartu BPJS : 0001381441015 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Secondary hypertension (I15), Cerebral
infarction (I63)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 23 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 24-May-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 14:00 - 15:00, 14:00 - 17:00

dr. Sri Sugiantini,M.MKes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MASRIFANNOR

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)